1、1,脓毒症与脓毒性休克的早期识别(shbi)与救治,株洲市中心医院感染(gnrn)内科龙云铸,1,第一页，共七十五页。,脓毒症(sepsis)是由感染引起的全身炎症反应综合征，可发展为严重脓毒症(severe sepsis)和脓毒性休克(septic shock)。随着人口的老龄化、肿瘤发病率上升及侵入性医疗手段的增加，脓毒症的发病率不断上升，每年全球新增数百万脓毒症患者，其中超过1/4患者死亡。严重脓毒症和脓毒性休克是重症医学面临的重要临床问题。脓毒症的治疗重在及时，如果能在休克1 h内得到正确的诊治(zhnzh)，患者的存活率将达到80%以上；而在休克6 h之后才被诊治(zhnzh)，患者
2、的生存率即会下降至30%。由于公众对脓毒症的认知程度较低，并非所有脓毒症患者均能接受正确的诊断与治疗，住院患者的病死率高达30%60%。,2,第二页，共七十五页。,脓毒症定义(dngy)的演变,1991年美国胸科医师协会和美国危重病医学会（ACCP/SCCM）召开联席会议，定义脓毒症为感染等引起的全身炎症反应（SIRS，Sepsis 1.0），并制定了SIRS的诊断标准。当脓毒症患者出现器官功能障碍时则定义为严重感染（Severe Sepsis）。而感染性休克则是Severe Sepsis的特殊类型，即严重感染导致的循环(xnhun)衰竭，表现为经充分液体复苏仍不能纠正的组织低灌注和低血压。,
3、3,第三页，共七十五页。,SIRS诊断(zhndun),体温38or36 心率90次/分 呼吸(hx)20次/分或PCO24.25Kpa 白细胞计数12109/L或者4109/L 或者不成熟的中性粒细胞数10%具有以上二项以上即可诊断为SIRS,第四页，共七十五页。,SIRS 临床发病(f bng)过程,局 部 促炎介质(jizh),促炎介质过度(gud)产生,原始病因感染因子非感染因子,局 部 抗炎介质,抗炎介质过度产生,全身反应全身炎症反应综合征（SIRS）代偿性炎症反应综合征（CARS）混合性抗炎反应综合征（MARS）,SIRS和CARS 稳态,SIRS占优细胞调亡,CARS占优免疫功能
4、障碍,SIRS占优 MODS,SIRS占优 休克,第五页，共七十五页。,随着对感染导致的生理和病理生理改变等研究和认识的深入，欧美联席会议制定的脓毒症定义及诊断标准(biozhn)的缺陷越来越明显。首先，SIRS作为脓毒症的重要诊断依据，却不只由感染引起，创伤、应激等因素也均可导致SIRS。其次，感染除导致炎症反应外，也可引起抗炎反应的增强。来自澳大利亚和新西兰的研究显示，感染伴发器官功能衰竭的患者中，1/8患者并不符合SIRS诊断标准。因此，基于SIRS的脓毒症诊断标准缺乏敏感性。,6,第六页，共七十五页。,再者，基于(jy)感染和SIRS的诊断标准不能客观反映感染导致器官功能损害及其严重程
5、度的病理生理特征。另外，感染除引起炎症和抗炎反应的改变外，还可导致内分泌、代谢和凝血等的异常。因此，基于SIRS的脓毒症诊断标准不能对脓毒症做出科学客观的诊断，脓毒症的诊断标准亟需修订和更新。,7,第七页，共七十五页。,2001版脓毒症标准(biozhn),2001年美国危重病医学会/欧洲危重病医学会/美国胸科医师协会/美国胸科学会/美国外科感染学会（SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS）联席会议对脓毒症的诊断标准进行修订。会议提出了包括20余条临床症状和体征评估指标构成的诊断标准，即Sepsis 2.0。然而该标准过于(guy)复杂，且缺乏充分的研究基础和科学研究证据支持，并未得到
6、临床认可和应用，应用广泛的仍是Sepsis 1.0标准。,8,第八页，共七十五页。,脓毒症第3版2016,2014年1月，ESICM和SCCM组织来自重症医学、感染性疾病、外科和呼吸系统疾病的19名专家，对脓毒症和感染性休克进行基于循证医学证据的探究和讨论，制定新的定义和诊断标准（Sepsis 3.0）。论文发表在2016年2月的美国医学会杂志(JAMA)新定义认为，脓毒症是宿主对感染的反应失调，产生危及生命的器官功能损害。该定义强调了感染导致(dozh)宿主产生内稳态失衡、存在潜在致命性风险、需要紧急识别和干预。,9,第九页，共七十五页。,专家组经过讨论，认为Sepsis应该指情况糟糕的感染
7、，这种感染情况可导致器官衰竭（OD），而OD是导致Sepsis患者预后较差的重要因素。因此，Sepsis 3.0是过去重症Sepsis的定义，即机体对于感染的失控反应所导致可以威胁生命的OD。由此可见，对于符合2条及以上SIRS标准但未出现OD的感染患者将不被诊断为Sepsis。专家组认为，相对治疗感染患者，治疗具有OD等死亡风险的感染患者才是重点。无论OD和感染孰先孰后，只要(zhyo)两者并存即可诊断为Sepsis。,10,第十页，共七十五页。,SOFA是定义OD更加准确(zhnqu)的标准,全身性感染相关器官功能衰竭评分（SOFA）专家组将Sepsis 2.0中的21条诊断指标进行(jn
8、xng)数据分析，从而筛选出预测Sepsis患者不良预后最有效的指标，结果有3个指标脱颖而出：呼吸频率（RR）、格拉斯哥昏迷评分（GCS）、收缩压（SBP）。这3个指标被专家组命名为Quick SOFAqSOFA，SOFA即序贯性器官功能衰竭评分（表），将qSOFA、SIRS、SOFA进行大数据分析，分析哪种指标能更精确地预测Sepsis患者预后，结果qSOFA优于其他两者，而且qSOFA是重症监护中非常容易获取的数据。,11,第十一页，共七十五页。,在定义OD时，专家组认为SOFA是现在普遍被大家接受，也是反映患者(hunzh)严重程度上相对精确的量表。专家组建议当SOFA评分2时，可以认为
9、患者出现OD，也就是说Sepsis 3.0=感染+SOFA2。,12,第十二页，共七十五页。,13,第十三页，共七十五页。,脓毒性休克定义(dngy)演变,既然Sepsis的定义出现了变更，那么对应的，Septic Shock的定义也要做出修改。脓毒性休克（感染性休克）虽定义为经充分液体复苏仍不能纠正的组织低灌注和低血压，但在临床实际中组织低灌注和低血压等评价指标均缺乏统一(tngy)的诊断操作标准。专家组认为Septic Shock不单单是循环衰竭，更是细胞分子水平上的损伤，这对生物学来说是重要的，但对临床工作的意义不大。,14,第十四页，共七十五页。,因此他们用得出qSOFA的方法来分析哪
10、些指标能够(nnggu)引起Septic Shock患者比Sepsis患者具有更高死亡风险。结果3个指标脱颖而出：血压、血乳酸水平和液体复苏量。但由于各地液体复苏量的标准不同，因而专家组无法确定多少补液量是足够的，所以重点强调另外2个指标。再次经过大数据分析后，结论是在低血压使用升压药但血乳酸水平正常时，其死亡率为30%左右，但在此基础上当血乳酸水平2 mmol/L时，其死亡率可达到42%，而只发生Sepsis的患者的死亡率仅8%12%。Septic Shock的最新定义就是在Sepsis的基础上出现补液无法纠正的低血压以及血乳酸水平2 mmol/L。,15,第十五页，共七十五页。,脓毒症定义
11、：机体对感染的异常反应引起的危及生命的器官功能障碍。器官功能障碍：序贯器官功能评分（SOFA）=2分。脓毒性休克：循环功能衰竭，经过充份的液体复苏后，需给予(jy)血管活性药才能维持平均动脉压（MAP）=65mmHg以及血乳酸（Lac）2mmol/L,16,第十六页，共七十五页。,对于ICU以外的地方，如院外，急诊科，普通病房，当出现可疑感染而且很可能出现预后不良时，可通过快速序贯器官功能评分(qSOFA)即可作出脓毒症的诊断；只要(zhyo)符合其中2个指标：（1）呼吸22 次/分，精神状态改变，收缩压（SBP）=100mmHg.,17,第十七页，共七十五页。,18,第十八页，共七十五页。,
12、2014年中国(zhn u)脓毒症指南定义,19,为更好地指导我国重症医学工作者对严重脓毒症/脓毒性休克的治疗(zhlio)，中华医学会重症医学分会组织专家应用循证医学的方法制定了中国严重脓毒症/脓毒性休克诊治指南(2014)，针对目前严重脓毒症/脓毒性休克治疗过程中存在的突出问题，从不同层面、多角度地对其治疗进行概括与规范，并依据循证医学的证据提出相应的推荐意见。,第十九页，共七十五页。,脓毒症（sepsis）：脓毒症是指明确或可疑的感染(gnrn)引起的SIRS。严重脓毒症：指脓毒症合并由脓毒症导致的器官功能障碍或组织低灌注,除外其他导致低血压的原因。脓毒性休克：指在充分液体复苏情况下仍持
13、续存在组织低灌注（由感染导致的低血压、乳酸增高或少尿）。,脓毒症（Sepsis）感染+全身炎症反应综合征 严重脓毒症(Severe Sepsis)脓毒症+急性器官功能不全或组织低灌注 脓毒性休克（Septic shock）脓毒症+液体复苏难以(nny)纠正的低血压,第二十页，共七十五页。,真菌(zhnjn),病毒(bngd),寄生虫,感染(gnrn),菌血症,脓毒症,其他,SIRS,其他,创伤,烧伤,胰腺炎,全身炎症反应综合征与感染、脓毒症的关系,第二十一页，共七十五页。,符合感染参数的2项以上(yshng)和炎症参数的1项以上指标即可诊断Sepsis（2001华盛顿）,第二十二页，共七十五页
14、。,严重(ynzhng)脓毒症和脓毒症休克诊断标准,严重(ynzhng)脓毒症：脓毒症引起的组织低灌注或器官功能障碍（以下任何一项均由感染引起的）：,脓毒症诱发组织低灌注的定义：感染(gnrn)引起低血压、乳酸盐升高或少尿。,第二十三页，共七十五页。,SSC：巴塞罗那(b si lu n)宣言,呼吁全球的医务人员、卫生机构和政府乃至(nizh)公众应高度认识和重视严重脓毒症和脓毒症休克,力争5 年内将全身性感染患者的病死率降低25%作为行动目标,制定严重脓毒症和脓毒症休克管理指南,旨在提高(t go)对严重感染的认识并努力改善预后,将致力于治疗指南的临床应用和疗效评估,以期最终降低严重脓毒症患
15、者的病死率。在评估指南中临床疗效的同时,将根据临床研究的进展和新的依据,每年对指南进行修订,2002年10月在西班牙巴塞罗那召开的欧洲危重病医学学术会议上,由欧洲危重病医学会(ESICM)、美国危重病医学会(SCCM)和国际感染论坛(ISF)共同签署了全球性拯救脓毒症运动倡议(Surviving Sepsis Campaign,SSC),同时发表了著名的巴塞罗那宣言，并计划在5年内将脓毒症患者的死亡率减少25%,第二十四页，共七十五页。,指南(zhnn)采用新GRADE分级系统,推荐等级1（强力推荐：做或不做）2（弱度推荐：可能做或可能不做）证据A（高质量随机对照研究（RCT）或荟萃分析研究）
16、B（中等质量RCT或高质量观察性及队列研究）C（完成良好、设对照的观察性及队列研究）D（病例总结或专家(zhunji)意见，低质量研究）。,第二十五页，共七十五页。,指南的主要(zhyo)特点,本指南(zhnn)形成推荐意见57条，与SSC 2012指南比，新增推荐意见10条；推荐等级升级3条，降级7条；新增中医药部分。,第二十六页，共七十五页。,内 容,早期复苏 诊断抗生素治疗感染源控制感染预防（SOD+SDD）液体(yt)疗法血管加压类药物正性肌力药物糖皮质激素,机械通气镇静、镇痛和肌松剂血制品的使用肾脏替代治疗血糖控制预防深静脉血栓形成(xngchng)预防应激性溃疡营养,第一部分 严重(ynzhng)脓毒症的治疗,第二部分 严重脓毒症支持治疗,第三部分 中医药治疗,第二十七页，共七十五页。,早期(zoq)复苏,推荐意见1：推荐对脓毒症导致组织低灌注（经过最初的液体冲击后持续低血压或血乳酸(r sun)4mmol/L）的患者采取早期目标导向的液体复苏（EGDT）。（等级：1C 1B）a）中心静脉压（CVP）812mmHg b）平均动脉压（MAP）65mmHg c）尿量0.5mLk
