1、低血容量休克复苏指南解读(中华医学会重症医学分会2007),编写工作小组按姓氏笔划：刘大为 严 静 邱海波 何振扬 赵 灵 黄青青 管向东,1,第一页，共五十九页。,“容量休克指南编写工作汇报2006.11.沈阳,常委会确定工作方案2007.2.工作小组确定编写方案2007.23.工作小组初稿Email审核2007.3.1112.第一次工作小组编审珠海会议2007.4.1920.第二次工作小组编审海口会议2007.4.5 常委会有关委员Email审核2007.5.19.常委会原那么通过推荐意见，表达内容需要进一步修改,2,第二页，共五十九页。,一.简 介,定义：有效循环血量减少、组织灌注缺乏、
2、细胞代谢紊乱和功能受损的病理生理过程 损害：组织低灌注，无氧代谢增加、乳酸性酸中毒，再灌注损伤，以及内毒素移位,细胞损伤，最终导致MODS 主要死因：MODS流行病学：？,3,第三页，共五十九页。,一.简 介,指南推荐方法：推荐级别依据Delphi分级法推荐级别A 至少有2项级研究结果支持B 仅有1项级研究结果支持C 仅有级研究结果支持D 至少有1项III级研究结果支持E 仅有级或级研究结果支持研究文献的分级 大样本、随机研究、结论确定，假阳性或假阴性错误的风险较低 小样本、随机研究、结论不确定，假阳性和/或假阴性错误风险较低III 非随机，同期对照研究 非随机，历史对照研究和专家意见 系列病
3、例报道，非对照研究和专家意见,4,第四页，共五十九页。,一.简 介,推荐意见1应该熟悉与重视低血容量休克以及由此产生的组织低灌注引起的系列不良后果。(级)。,5,第五页，共五十九页。,二.病因与早期诊断,病因显性容量丧失：循环容量丧失至体外，失血是典型的外源性丧失。如创伤、外科大手术的失血、消化道溃疡、食道静脉曲张破裂、动脉瘤、宫外孕及产后大出血等疾病引起的急性大失血等。外源性丧失也可以由呕吐、腹泻、脱水、利尿等原因所致。非显性容量丧失：非显性容量丧失是指循环容量丧失到循环系统之外，主要为血管通透性增高，循环容量的血管外渗出或循环容量进入体腔内以及其它方式的不显性体外丧失。,6,第六页，共五十
4、九页。,二.病因与早期诊断,早期诊断 传统诊断：主要依据病史、病症、体征精神状态改变，皮肤湿冷收缩压下降90mmHg或较根底血压下降40mmHg脉压差减少20mmHg尿量0.5ml/hrkg心率100次/分中心静脉压CVP5mmHg或肺动脉楔压PAWP8mmHg,7,第七页，共五十九页。,二.病因与早期诊断,氧代谢与组织灌注指标确认有价值：血乳酸和碱缺失 有一定临床意义，尚需进一步循证医学证据支持：每搏量SV心排量CO氧输送DO2氧消耗VO2胃粘膜CO2张力(gCO2)混合静脉血氧分压SVO2,8,第八页，共五十九页。,二.病因与早期诊断,推荐意见：传统的诊断指标对低血容量休克的早期诊断有一定
5、的局限性。推荐意见：低血容量休克的早期诊断，应该重视血乳酸与碱缺失检测E级。,9,第九页，共五十九页。,三.病理生理,推荐意见：应当警惕重视低血容量休克病程中生命体征正常状态下的组织细胞缺氧。E级。,10,第十页，共五十九页。,四.组织氧输送与氧消耗,有效循环血容量下降，导致心输出量下降，DO2降低DO2下降程度不仅取决于心输出量，同时受血红蛋白下降程度影响DO2下降到一定阈值时，即使氧摄取明显增加，也不能满足组织氧耗出现器官功能损害前，尽早复苏可以减低死亡率，对病情更为严重的患者可能更有效,11,第十一页，共五十九页。,四.组织氧输送与氧消耗,推荐意见：低血容量休克早期复苏过程中，要在MOD
6、S发生之前尽早改善氧输送。C级。,12,第十二页，共五十九页。,五.监测,1.一般临床监测 皮温与色泽心率血压尿量精神状态然而，这些指标在休克早期阶段往往难以准确反响休克低灌注状态,13,第十三页，共五十九页。,2.有创血流动力学监测,低血容量休克时，NIBP测压难以准确反映实际大动脉压力，而IBP测压较为可靠，IBP还可提供动脉采血通道 CVP和PAWP监测：监测容量状态和指导补液；并有助于能看出或疑心存在心力衰竭的休克患者的液体治疗,14,第十四页，共五十九页。,推荐意见6：低血容量休克的病人需要严密的血流动力学监测并动态观察其变化E级。推荐意见7：对于持续低血压病人，应采用有创动脉血压监
7、测级,15,第十五页，共五十九页。,3.氧代谢监测 氧代谢障碍概念是对休克认识的重大进展氧代谢的监测开展改变了休克的评估方式传统临床监测指标往往不能对组织氧合的改变具有敏感的反响经过治疗干预后的心率、血压等临床指标的变化也可在组织灌注与氧合未改善前趋于稳定,16,第十六页，共五十九页。,动脉血气分析：BE与血乳酸结合判断休克组织灌注 动脉血乳酸监测：有重要意义 pHi和PgCO2的监测：有一定的价值 DO2、SVO2的监测:缺少有力的循证医学证据,17,第十七页，共五十九页。,推荐意见：对低血容量休克病人，应监测血乳酸以及碱缺失水平与持续时间C级。,18,第十八页，共五十九页。,六.治疗,19
8、,第十九页，共五十九页。,6.1.病因治疗,推荐意见：积极纠正低血容量休克的病因是治疗的根本措施。推荐级别：D级。推荐意见10：对于出血部位明确、存在活动性失血的休克病人，应尽快进行手术或介入止血推荐级别：D级。推荐意见11：应迅速利用包括超声和手段在内的各种必要方法，检查与评估出血部位不明确、存在活动性失血的休克病人，推荐级别：D级。,20,第二十页，共五十九页。,6.2.液体复苏,晶体溶液胶体溶液,21,第二十一页，共五十九页。,1.晶体液,液体复苏治疗常用的晶体液为0.9%生理盐水和乳酸林格氏液 理想情况下,输注晶体液后会进行血管内外再分布，约有25%存留在血管内,而其余75%那么分布于
9、血管外间隙 0.9%生理盐水优点是等渗，含氯高，大量输注可引起高氯性代谢性酸中毒乳酸林格氏液优点在于电解质组成接近生理，为轻度低渗，同时含有少量的乳酸,22,第二十二页，共五十九页。,高张盐溶液复苏,HSD 7.5%NaCl/6%dextran 70高渗盐注射液HS7.5%、5%或3.5氯化鈉11.2乳酸钠,23,第二十三页，共五十九页。,高张盐溶液复苏,荟萃分析说明休克复苏时HSD扩容效率优于HS和生理盐水，对死亡率没有影响一般认为，高张盐溶液通过使细胞内水进入循环而扩充容量 对颅脑损伤的患者，有多项研究说明：由于可以很快升高平均动脉压而不加剧脑水肿，因此高张盐溶液可能有很好的前景。但是，目
10、前尚缺乏大规模的循证医学证据高张盐溶液主要的危险在于医源性高渗状态及高钠血症，甚至因此而引起的脱髓鞘病变，但多项研究这样的并发症发生率很低,24,第二十四页，共五十九页。,2.胶体液,血浆白蛋白明胶右旋糖苷羟乙基淀粉,25,第二十五页，共五十九页。,羟乙基淀粉,羟乙基淀粉是人工合成的胶体溶液主要由支链淀粉组成，最常用为6%的生理盐水溶液,其渗透压约为300mOsm/L输注1L羟乙基淀粉能够使循环容量增加7001000ml天然支链淀粉会被内源性的淀粉酶快速水解,而羟乙基化可以减缓这一过程，延长其在血管内的停留时间,使其扩容效应能维持48羟乙基淀粉在体内主要经肾去除，分子质量越小，取代级越低,其肾
11、去除越快,26,第二十六页，共五十九页。,羟乙基淀粉,研究说明，HES平均分子质量越大,取代程度越高,在血管内的停留时间越长扩容强度越高，但是其对肾功能及凝血系统的影响也就越大在使用平安性方面，包括对肾功能的影响、对凝血的影响以及可能的过敏反响并且具有一定的剂量相关性目前应用羟乙基淀粉对凝血的影响缺乏大规模的随机的研究，多项小规模研究说明：那些分子量小和取代级稍小，但C2/C6比率高的羟乙基淀粉可能对凝血影响小,27,第二十七页，共五十九页。,推荐意见12应用人工胶体进行复苏时,应注意不同人工胶体的平安性问题。C级,28,第二十八页，共五十九页。,白蛋白,白蛋白是一种天然的血浆蛋白质,在正常人
12、构成了血浆胶体渗透压的75%80%作为最常用的天然胶体，来源于人血，因此，应用时具有一些潜在的不利之处，包括价格昂贵和理论上传播血源性疾病的风险目前，有关白蛋白的研究常见为等渗的白蛋白,29,第二十九页，共五十九页。,争论,上个世纪末，一些研究认为应用白蛋白增加死亡率这之后的两项荟萃分析认为：应用白蛋白对于低白蛋白血症的患者有益，可以减少死亡率SAFEstudy说明：白蛋白容量复苏是平安的，复苏效果并不明显优于生理盐水研究也显示对于合并颅脑创伤的患者,白蛋白组的病死率明显高于生理盐水组与白蛋白相比，分子质量大的人工胶体溶液在血管内的停留时间长，扩容效应可能优于白蛋白,30,第三十页，共五十九页
13、。,胶体溶液和晶体溶液的主要区别,胶体溶液具有一定的胶体渗透压COP而两者分布容积明显不同研究说明：应用不同晶体和胶体滴定复苏到达同样水平的充盈压时，它们恢复了同等程度的组织灌注多个荟萃分析说明，对于创伤、烧伤和手术后的患者，各种胶体溶液和晶体溶液复苏治疗并未显示对患者病死率的不同影响临床荟萃分析显示,尽管晶体液复苏所需的容量明显高于胶体液,两者对肺水肿发生率、住院时间和28d病死率均无显著差异现有的几种胶体溶液在物理化学性质、血浆半衰期等方面均有所不同截止到目前，对于低血容量休克液体复苏时不同人工胶体溶液的选择尚缺乏大规模的相关临床研究。,31,第三十一页，共五十九页。,推荐意见13：目前，
14、尚无足够的证据说明晶体液与胶体液用于低血容量休克液体复苏的疗效与平安性方面有明显差异。C级,32,第三十二页，共五十九页。,4.液体复苏的速度,静脉通路的重要性低血容量休克时进行液体复苏刻不容缓，输液的速度应快到足以迅速补充丧失液体，以维持组织灌注因此，必须迅速建立至少两条大内径的快速外周静脉通路在紧急容量复苏时中心静脉导管，以及肺动脉导管的放置和使用应在不影响容量复苏的前提下进行,33,第三十三页，共五十九页。,推荐意见14：为保证低血容量休克液体复苏速度，必须尽快建立有效静脉通路。E级。,34,第三十四页，共五十九页。,6.3.输血治疗,推荐意见15失血性休克患者血红蛋白低于70g/L，应
15、进行输血治疗。C级推荐意见16大量失血时应注意凝血因子的补充C级。,35,第三十五页，共五十九页。,6.4.血管活性药与正性肌力药,低血容量休克的患者，一般不常规使用用血管活性药研究证实这些药物有进一步加重器官灌注缺乏和缺氧的风险临床通常仅在足够的液体复苏后仍存在低血压，或者输液还未开始的严重低血压患者，才考虑血管活性药与正性肌力药,36,第三十六页，共五十九页。,多巴胺,是一种中枢和外周神经递质，去甲肾上腺素的生物前体它作用于三种受体：血管多巴胺受体、心脏1受体和血管受体1-3g/kg/min主要作用于脑、肾、和肠系膜血管，使血管扩张，增加尿量2-10g/kg/min时主要作用于受体，通过增
16、强心肌收缩能力而增加心输出量，同时也增加心肌氧耗大于10g/kg/min时以血管受体兴奋为主，收缩血管,37,第三十七页，共五十九页。,多巴酚丁胺,多巴酚丁胺作为1，2-受体冲动剂，可使心肌收缩力增强，同时产生血管扩张和减少后负荷有临床研究显示，尽管血压、心率和尿量正常，仍然有80-85%的患者存在组织低灌注，主要表现在乳酸增高和混合静脉血氧饱和度降低,38,第三十八页，共五十九页。,多巴酚丁胺,近期研究显示，在外科大手术后实施早期使用多巴酚丁胺后，降低术后并发症和缩短住院日低血容量休克充分液体复苏后仍然存在低心排，应使用多巴酚丁胺增加心排血量同时存在低血压可以考虑联合使用血管活性药,39,第三十九页，共五十九页。,推荐意见17：在积极进行容量复苏状况下，对于存在持续性低血压的低血容量休克病人，可选择使用血管活性药物。推荐级别：E级。,40,第四十页，共五十九页。,6.5.酸中毒,低血容量休克时组织灌注缺乏，产生乳酸代谢性酸中毒早期持续高乳酸与创伤后发生MODS明显相关快速发生的代谢性酸中毒可能引起严重的低血压、儿茶酚胺药物反响迟钝、心律失常和死亡临床上不主张常规使用碳酸氢钠。研究说明
