1、低血糖与糖尿病,浙江大学医学院附属邵逸夫医院 周嘉强,DCCT:低血糖发生率与HbA1c达标率及糖尿病并发症相关,HbA1c(%),5.5,6.0,6.5,7.0,7.5,8.0,8.5,9.0,9.5,10.0,糖尿病微血管并发症,低血糖,10.5,DCCT Research Group.N.Eng.J.Med.1993;329:977986.,ACCORD事后流行病学分析严重低血糖与糖尿病病程，年龄，BMI，血肌酐水平，神经病变相关,VADT低血糖是心血管事件的重要危险因素,对心血管有益,对心血管有害,EASD 2008,风险化,一次严重的医源性低血糖或由此诱发的心血管事件可能会抵消一生维
2、持血糖在正常范围所带来的益处,人体对低血糖与高血糖的容忍度不同,Metabolic Syndrome and Robustness Tradeoffs.Diabetes.2004 Dec;53 Suppl 3:S6-S15.,低血糖,高血糖,不同血糖水平的低血糖反应,低血糖的定义、诊断和分级,由多种原因引起的血糖浓度过低状态；血糖降低并出现相应的症状及体征时，称为低血糖症诊断标准：美国糖尿病学会、加拿大糖尿病学会、欧洲药品管理局的最新诊断标准血糖水平3.9mmol/L(70mg/dl)即可诊断为低血糖低血糖的临床分级,Diabet Med,2008,25:245-254;J Clin Endo
3、crinol Metab,2009,94:709-7,ADA和ENDO的糖尿病低血糖分类,严重低血糖症状性低血糖无症状低血糖可能的症状性低血糖假性低血糖,低血糖的危险因素,传统危险因素、对抗低血糖的防卫机制减弱的危险因素社会因素：医疗卫生体制不健全、城市与农村资源配置悬殊医保覆盖血糖仪和试纸、落后地区药品配给不足患者依从性差、缺乏自我管理能力,低血糖的发生率,1型糖尿病多不能避免，每周2次症状性低血糖，一生中可发作数千次3040%患者每年均发生严重低血糖（发生率11.7次患者/年），可伴癫痫或昏迷2型糖尿病发生率较T1DM低，病程早期不常见严重低血糖事件胰岛素治疗最初几年，低血糖风险相对较低，
4、病程后期风险增高，强化治疗低血糖发生率增加,Diabetologia,2007,50:1140-1147；N Engl J Med,1993,329:977-986.;Diabet Med,2006,23:750-756；Diabet Med,2005,22:749-755;Diabet Med,2003,20:1016-1021；Lancet,2009,373:1765-1772.,低血糖的危害,持续性严重低血糖会引起意识丧失，造成永久性神经损伤，甚至死亡；低血糖是2型糖尿病患者达到血糖控制的主要障碍，尤其是胰岛素治疗的患者；反复低血糖将导致高血糖状态而增加糖尿病并发症风险，降低患者生活治质
5、量、增加医疗花费。,低血糖的处理原则,降糖治疗者血糖骤降或3.9mmol/L时，采取措施、调整治疗方案；反复发生低血糖者，考虑各种引发低血糖的危险因素；发生无感知低血糖者，应放宽血糖控制目标，严格避免再次发生；低血糖的治疗方法：神智清醒可吞咽者，推荐进食碳水化合物，不能安全进食者则需胃肠道外给糖或药纠正低血糖,低血糖处理方法,大多数无症状性或轻、中度症状性低血糖可由患者自行治疗口服1520g葡萄糖，临床症状一般在1520min内缓解；胰岛素诱发者，口服葡萄糖后血糖升高的时间据胰岛素药效维持时间有所不同；在血糖水平升高后不久，如使用长效口服降糖药或中长效胰岛素者应多进食点心或进餐，并连续监测血糖
6、无法口服碳水化合物者，通过胃肠外途径进行治疗。标准治疗方法-静脉注射葡萄糖；标准初始计量-25g传统方法（50ml50%葡萄糖）葡萄糖浓度大，对组织毒性大；重要的是葡萄糖的总量，推100ml 25%，150250ml 10%的葡萄糖更安全尽早改为进食，监测血糖,低血糖处理流程,低血糖的预防HbA1控制目标个体化,安全前提下，尽可能降低HbA1c，通常定在7%以下；HbA1c很低者，应注意发生低血糖的可能；糖尿病病程15年、有无感知低血糖病史、严重伴发病或全天血糖波动较大并反复出现低血糖症状者，难以设定HbA1c靶目标。重在避免低血糖，HbA1c控制在7%9%。,中华内分泌代谢杂志，2011,2
7、7:371-374,血糖控制目标HbA1c 7.0%(平均血糖150-160 mg/dl 8.3-8.9 mmol/l)空腹血糖130 mg/dl(7.2 mmol/l)餐后血糖 180 mg/dl(10.0 mmol/l),Diabetes Care,Diabetologia.19 April 2012,血糖控制的目标,ADA-EASD Position Statement:Management of Hyperglycemia in T2DM,个体化治疗是关键年轻健康者应有严格的血糖控制（6.0-6.5%)长者、合并症患者、易患低血糖者(7.5-8.0%+)避免低血糖,低血糖的预防患者的管
8、理和教育,与患者保持随访和联系，跟踪和监测治疗情况；加强患者教育，帮助正确认识和识别低血糖，以预防发生；关注低血糖情况，尤其是使用胰岛素和胰岛素促泌剂的患者；与家属沟通发现低血糖线索,低血糖的预防自我血糖监测（SMBG）,建议所有糖尿病患者都进行SMBG，尤胰岛素治疗者；胰岛素治疗者每日至少3次SMBG，可根不同治疗制定个体化监测方案；有低血糖表现随时测血糖；出现不可解释的空腹高血糖或夜间低血糖，应监测夜间血糖；SBMG指导下仍无法解释的低血糖、T1DM患者、胰岛素强化治疗的T2DM，建议行动态血糖监测。,需监测血糖的时间点可酌情选择监测血糖的时间点,各种治疗方案的低血糖风险回顾和推荐,2型糖
9、尿病口服降糖药物治疗胰岛素治疗1型糖尿病胰岛素治疗,糖尿病治疗方案抗高血糖治疗二甲双胍噻唑烷二酮a-糖苷酶抑制剂降糖治疗磺脲类格列奈类胰岛素,2型糖尿病口服降糖药物治疗与低血糖,一些胰岛素促泌剂易导致低血糖风险升高不同促泌剂低血糖发生风险存在差异，传统磺脲类药物低血糖发生率相对较高对于低血糖高危人群，推荐使用低血糖风险较小的药物一些新的降糖药物如DPP-4抑制剂、GLP-1受体激动剂低血糖的发生风险有所降低,格列苯脲相对于其他促泌剂低血糖风险较高,入选1966-2005年间的平行随机对照研究，比较格列苯脲和其他促泌剂（磺脲类和格列奈类）单药治疗的低血糖发生风险和其他的促泌剂相比，格列苯脲治疗发
10、生至少一次低血糖的风险增加了52%,Diabetes Care 30:389394,2007,ADVANCE以格列齐特缓释片为基础的降糖治疗严重低血糖年发生率低于UKPDS采用格列本脲和氯磺丙脲为基础的降糖治疗（1b级,1b级）,严重低血糖事件发生率(每100患者/年),%,Lancet.1998;352:837-853N Engl J Med.2008;358:2560-2572.,4.6%,格列美脲较格列苯脲低血糖风险更小,随机双盲、平行对照、多中心的研究纳入577例既往接受磺脲或饮食治疗、但血糖控制不佳的T2DM随机接受格列美脲或格列苯脲治疗年结果显示，格列美脲与格列苯脲组的HbA1c分
11、别降低0.85%和0.83%,在德国进行的一项为期4年的前瞻性、人群研究血糖数据来自德国一所大型3级医院的30768例2型糖尿病患者严重低血糖：血糖2.8mmol/L，需要静脉注射葡萄糖或胰高血糖素,Horm Metab Res.1996;28(9):426-9,Diabetes Metab Res Rev.2001;17(6):467-73.,2012 ADA/EASD 共识,2型糖尿病胰岛素治疗与低血糖,可显著增加患者低血糖尤其是严重低血糖的发生风险。与人胰岛素相比，胰岛素类似物可降低2 型糖尿病患者低血糖风险长效胰岛素类似物的使用可降低2 型糖尿病患者所有低血糖事件速效胰岛素类似物可降低
12、2 型糖尿病患者夜间低血糖的发生与预混胰岛素相比基础-餐时的胰岛素强化治疗不增加低血糖风险,1型糖尿病胰岛素治疗与低血糖,对于包括儿童、成人及妊娠期妇女在内的1 型糖尿病患者,均推荐采用基础+餐时胰岛素治疗方案；以长效胰岛素类似物作为基础量,餐时推荐使用速效胰岛素类似物，尽可能减少低血糖事件的发生；每日多次胰岛素注射(MDIs)或持续胰岛素输注(CSII)的低血糖风险,目前尚不明确。近期Meta分析显示使用CSII 的患者轻度、夜间、严重低血糖,与使用MDI 患者相比,存在改善的趋势,但无统计学意义。与人胰岛素相比，胰岛素类似物显著降低低血糖风险与NPH相比，长效胰岛素类似物的使用可降低1 型
13、糖尿病患者所有低血糖事件与RHI相比，速效胰岛素类似物可降低1 型糖尿病患者所有低血糖和夜间低血糖的发生,与NPH相比，基础胰岛素低血糖风险显著降低,Modeled regression of hypoglycemia against hemoglobin A1c(HbA1c)from the insulin glargine and insulin detemir type 2 diabetes treat-to-target studies.,Diabetes Technol Ther.2011 Jun;13 Suppl 1:S53-64,处理问题型低血糖的推荐方案,问题性低血糖：包括无感
14、知性低血糖发作、需要他人救治的低血糖发作、患者失去自我控制的发作、患者失去知觉或、癫痫发作首先应尽量排除增加低血糖风险的合并症；灵活而恰当的胰岛素或胰岛素促分泌剂用药方案，力求从胰岛素生理分泌和调节的角度制定更加贴近生理的治疗方案并正确调整剂量；还应考虑各种已知低血糖危险因素，如进餐和加餐的时间和量，运动的安排及酒精的作用；调整糖尿病治疗方案使血糖不低于4 mmol/L,这样可以帮助无感知低血糖的患者恢复对低血糖警告症状的感知。,总结与展望,低血糖是糖尿病潜在的严重并发症，严重低血糖的负担巨大。某些降糖药物可能会增加低血糖风险,导致反复发作的躯体和心理疾病，并影响患者的血糖控制。低血糖还可能导致患者心血管死亡、心梗、心律不齐、自主神经功能异常等。患者对低血糖发作以及治疗相关风险的恐惧可导致停药，是达到血糖控制的重大障碍。预防低血糖需减少危险因素，及时调整治疗方案。教育糖尿病患者正确识别低血糖、加强自我血糖监测及理解保持血糖控制的重要性。个体化治疗是避免低血糖的关键，调整降糖药物剂量以确保疗效最大化；同时良好的监测以确保低血糖风险最小化，尤胰岛素治疗者。,谢 谢！,
