1、2023/6/25,1,免疫调节剂在儿科应用及思考,温州医科大学附属二院、育英儿童医院 李孟荣,20220124杭州,第一页，共四十六页。,2023/6/25,2,免疫与反复感染,第二页，共四十六页。,2023/6/25,3,问题,儿科病人有免疫特点，社会文化背景？继发免疫缺陷与原发免疫缺陷因素?儿童反复呼吸道感染发生因素复杂？儿童反复呼吸道感染治疗是否存在偏离？免疫调节剂与儿童呼吸道感染治疗,第三页，共四十六页。,2023/6/25,4,“古人善为医者，上医医未病之病，中医医欲病之病，下医医已病之病，假设不加心用意，于事混淆，即病者难以救矣。,?千金要方?论诊候第四,第四页，共四十六页。,2
2、023/6/25,5,用药依据,适宜的用药对象谁用？什么时候用？选择适宜的药物-用对药？用对剂量？用对时间？药物作用机制-明确、不明确未发现、可能机制单一成分、混合成分药物循证依据：体内试验、体外试验；细胞动物人体群体根底临床药物平安性及费用效价比,第五页，共四十六页。,2023/6/25,6,植物及其衍生物中草药：黄芪、冬虫夏草等 细菌冻干提取物(泛福舒)细菌核糖体制剂(Ribomunyl)胸腺制剂(Tactivin,Timalin)人工合成肽(Timogen,pidotimod匹多莫得)化学物质(左旋咪唑)大环内酯类非抗菌作用,非特异性免疫调节剂,应用原理:反复呼吸道感染和免疫系统未成熟或
3、缺失密切相关,第六页，共四十六页。,2023/6/25,7,盐腌制的蘑菇滴上柠檬，能提高免疫，帮助排毒或抗感染甚至抗癌,Chanterelle may cure parasytosis,第七页，共四十六页。,2023/6/25,8,未被证实有效的免疫调节作用的物质,第八页，共四十六页。,2023/6/25,9,JAMA 2003;290(21):2824-2830,紫锥花.治疗2-11岁儿童URI病症无效，其使用增加了皮疹的风险,JAMA,2003.290(21):p.2824-2830,407名2-11岁儿童 发生707次 URIs，历时4个月:337 紫锥花，370-对照组剂,第九页，共四
4、十六页。,2023/6/25,10,紫锥花与抚慰剂相比，病程及严重性无显著差异.,Ann Intern Med 2022;153:769-777,第十页，共四十六页。,2023/6/25,11,儿科免疫特点,第十一页，共四十六页。,2023/6/25,12,免疫系统的三层防御,皮肤黏膜外表的物理屏障构成免疫系统的第一层防御,当病原体突破皮肤物理屏障，固有免疫应答启动,固有免疫应答启动适应性免疫应答，适应性免疫应答的细胞和产物增强固有免疫应答的效应,病原体,Roitts Essential Immunology 12th ed.,第十二页，共四十六页。,2023/6/25,13,免疫系统不完善：
5、导致儿童反复呼吸道感染,T细胞免疫功能紊乱：2 CD3+,CD4+,CD4+/CD8,固有免疫系统：肺泡巨噬细胞去除能力下降4 胶原凝集素L-ficolin减少5,呼吸道感染,免疫球蛋白缺乏：1 IgG,IgA缺乏,细胞因子生成改变：3 IL-4,IL-18 IFN-,IL-12,Bossuyt X,et al.Clin Chem.2007 Jan;53(1):124-30.朱晓萍,等.临床儿科杂志.2022;28(2):135-7Li Volti G,et al.Transplant Proc.2003 Dec;35(8):2911-5.,4.Pryjma J,et al.Pediatr P
6、ulmonol.1999 Mar;27(3):167-73.5.Atkinson AP,et al.Clin Exp Immunol.2004 Dec;138(3):517-20.,第十三页，共四十六页。,2023/6/25,14,免疫的本质,识别自身，排除异己,抗 感 染,去除衰老、死亡维持自身稳定,识别、去除突变细胞免疫监视功能,第十四页，共四十六页。,2023/6/25,15,免疫功能低下,反复感染,肿瘤 自身免疫性疾病,营养紊乱,继发性免疫缺陷因素,去除或防止,第十五页，共四十六页。,2023/6/25,16,儿童免疫球蛋白的发育,6月,出生,100%,儿童血中IgG水平,第十六页，共
7、四十六页。,2023/6/25,17,g/L,14 12 10 8 6 4 2,1.8-,0.6,4 8 12ms 2 4 8 10 12 yrs,IgG,IgM,IgA,免疫球蛋白的个体发育,母乳,第十七页，共四十六页。,2023/6/25,18,发病年龄！,出生,6个月龄,体液免疫,固有免疫细胞免疫,第十八页，共四十六页。,2023/6/25,19,儿童接触微生物,胚胎,足月,6月龄,入托幼机构,病原微生物,益生菌,第十九页，共四十六页。,2023/6/25,20,儿童感染增加的几个时期,早产,足月,6月龄,入托幼机构,第二十页，共四十六页。,2023/6/25,21,反复呼吸道感染的发生
8、,发病时间出生后6个月后入托后发病诱因预防接种后严重感染后其它,第二十一页，共四十六页。,2023/6/25,22,儿科反复呼吸道感染,第二十二页，共四十六页。,2023/6/25,23,儿童呼吸道特点,儿童呼吸道特点(疾病环境/疾病季节),易患呼吸道疾病,免疫特点细胞免疫/体液免疫功能差,第二十三页，共四十六页。,2023/6/25,24,反复呼吸道感染标准,诊断标准：对儿童RRTI的诊断标准参考我国88年制订的诊断标准,注：上呼吸道感染第2次距第1次至少要7天以上。假设上呼吸道感染次数不够，可加上下呼吸道感染次数，反之那么不可。,胡仪吉.中华儿科杂志，1988;26:41,第二十四页，共四
9、十六页。,2023/6/25,25,反复呼吸道感染的病因,健康儿童,RRTIs,原发免疫缺陷,HIV,过敏性疾病,病因不明,抗体水平淋巴细胞分群补体水平中性粒细胞功能家族史基因诊断,过敏表现过敏原检测家族史,抗体检测病原检测,根底疾病,先心肾脏食道反流免疫抑制剂,其它因素,环境污染饮食烟尘天气生活习惯疲劳抗生素,第二十五页，共四十六页。,2023/6/25,26,社会对医疗需求的改变,副作用的产生、耐药菌的出现,第二十六页，共四十六页。,2023/6/25,27,多重矛盾的产生与免疫调节剂的使用,医患矛盾、社会问题,防止反复与过度治疗的矛盾,循证医学与家长不容忍可能的合并症的矛盾,合理用药与家
10、长急于治疗的矛盾,第二十七页，共四十六页。,2023/6/25,28,儿童呼吸道免疫特点,反复呼吸道感染儿童免疫特征,免疫功能低下,反复呼吸道感染的过程,临床治疗的方向,免疫功能调节剂,提高反复呼吸道感染治疗的成功率,第二十八页，共四十六页。,2023/6/25,29,免疫调节剂与儿科反复感染,第二十九页，共四十六页。,2023/6/25,30,5岁以下儿童不同病原体相关急性呼吸道感染发病率高,1,2,3,4,Nair H,et al.Lancet 2022;375:1545-55.Nair H,et al.Lancet 2022;378:1917-30.OBrien KL,et al.Lan
11、cet 2022;374:893-902.Watt JP,et al.Lancet 2022;374:90311.,2005年,2022年,2000年,2022年,不同病原体引起的全球5岁以下儿童呼吸道感染性疾病年发病例数,第三十页，共四十六页。,2023/6/25,31,附加损害Collateral Damage=抗生素治疗对生态学产生的不良影响，包括筛选出耐药菌株，出现不期望的多重耐药菌株的定殖或感染,Paterson DL.Clin Infect Dis 2004;38(suppl4):S341S345.,抗生素治疗带来附加损害,“Collateral damage is a term
12、used to refer to ecological adverse effects of antibiotic therapy;namely,the selection of drug-resistant organisms and the unwanted development of colonization or infection with multidrug-resistant organisms.,Dr.David L.Paterson,第三十一页，共四十六页。,2023/6/25,32,免疫力全面应对呼吸道感染治疗的挑战,1.汪复，张婴元.?实用抗感染治疗学?人民卫生出版社，
13、2004年11月(第一版)。,2.翁心华等。现代感染病学。上海医科大学出版社，1998年第1版。,机体良好状态的保持是感染治愈的根本保证1,第三十二页，共四十六页。,2023/6/25,33,自体免疫修复功能-不能无视,治疗过度治疗缺乏,第三十三页，共四十六页。,2023/6/25,34,替代治疗,静脉注射丙种球蛋白(IVIG)：血浆:输注白细胞：细胞因子：胸腺素、转移因子、IFN-酶:单抗：,第三十四页，共四十六页。,2023/6/25,35,免疫重建 胎儿胸腺移植/胸腺上皮移植 骨髓移植 HLA-同型移植 HLA-半合子移植 无关配型移植 脐血干细胞移植 外周血干细胞移植 胎儿肝脏移植 基
14、因治疗(尚处于探索阶段),干细胞移植,第三十五页，共四十六页。,2023/6/25,36,免疫调节剂,临床需求是明确的机体状况是复杂的药物作用是模糊的？,第三十六页，共四十六页。,2023/6/25,37,药物作用是模糊的，我们的选择：,免疫调节剂 目标增强 主动免疫建立 被动免疫中药、生物制剂、化学制剂营养保健、锻炼身体,第三十七页，共四十六页。,2023/6/25,38,免疫调节剂的开展史,胸腺提取物,细菌溶解产物,全合成注射用免疫调节剂,全合成口服免疫调节剂,1970年,1974年,1985年,1993年,中草药,上百年的历史,第三十八页，共四十六页。,2023/6/25,39,免疫调节
15、剂治疗儿童呼吸道感染的再思考,儿童呼吸道感染与免疫功能密切相关1：儿童免疫系统处于不断发育和完善成熟的过程中，多种免疫细胞和免疫分子从无到有，从少到多，从幼稚到成熟；婴幼儿与病原微生物接触的时机较少，产生的特异性免疫能力缺乏，抗感染能力不强。免疫调节剂有助于调节呼吸道感染患儿免疫功能，缩短病程，缓解病症，减少抗生素使用2-5,1.杨卉艳，孙淑华.河北北方学院学报医学版,2022,26(1)66-68；2.Schaad U B.World J Pediatr,2022,6(1):5-12；3.Gutierrez-Tarango M D,Berber A.Chest,2001,119(6):174
16、2-1748；4.Zagar S,Lofler-Badzek D.Int J Pediatr Otorhinolaryngol,2022,77(5):670-6735.Bitar M A,Saade R.Int J Pediatr Otorhinolaryngol,2022,77(5):670-673,第三十九页，共四十六页。,2023/6/25,40,植物及其衍生物中草药：黄芪、冬虫夏草等 细菌冻干提取物(泛福舒)细菌核糖体制剂(Ribomunyl)胸腺制剂(Tactivin,Timalin)人工合成肽(Timogen,pidotimod匹多莫得)化学物质(左旋咪唑)大环内酯类非抗菌作用,非特异性免疫调节剂,应用原理:反复呼吸道感染和免疫系统未成熟或缺失密切相关,第四十页，共四十六页。,2023/6/25,41,免疫调节剂：儿童呼吸道感染治疗的新思维,赵晓东,等.中华儿科杂志.2006;44(6):401-2陈楠，赵晓东.中国实用儿科杂志.2022;28(3):168-72派罗欣说明书日达仙说明书丙种球蛋白说明书卡介苗说明书泛福舒2022版中国说明书匹多莫德说明书,常用免疫调节剂的分
