1、机器人辅助妇科手术的临床进展Clinical Development about Roboticassisted Gynecologic Surgery,六安市立医院 章文,第一页，共二十一页。,摘要与关键词,【摘要】微创手术作为妇科手术的一个重要领域，从20世纪80年代开始应用于妇科肿瘤手术中。然而，缺乏触觉感官，视觉效果不佳，器械活动范围狭小使得传统腹腔镜手术不能完美适应各项手术操作及患者的各种需求。为了弥补传统腹腔镜手术的这些劣势，机器人辅助手术技术日益受到重视。凭借先进的操作系统和视觉效果，通过对手术操作者的训练以及对手术器械的适应，许多专业的妇科肿瘤学家和手术者正在逐渐熟悉这一新兴的
2、尖端技术。【关键词】机器人辅助妇科手术；传统腹腔镜妇科手术；全子宫切除术；子宫肌瘤剥出术；子宫内膜癌;输卵管吻合术；盆底重建术,第二页，共二十一页。,目 录,第三页，共二十一页。,一、前 言,20世纪90年代早期，腹腔镜微创手术的应用开创了一个外科新时代，外科医生无需直接用手触及患者的身体即可进行手术。但在妇科手术中，腹腔镜手术的学习过程时间长，手术操作难度大，是该技术被广泛接受和运用的一大障碍。传统腹腔镜手术是一个二围视觉平面，违反了操作者的触觉感官，还有手术器械活动能力有限，可操作难度大，随着操作者体力的下降还可能出现颤抖幅度的扩大等。手术操作者可能需要相当长期的锻炼以培养操作技巧和适应这
3、种非常不舒适的感觉。为弥补腹腔镜手术的这些劣势，机器人辅助手术开始受到重视。2000年，最新的第7代达芬奇机器人手术系统(davinci surgical system，dVSS)的出现，成为微创外科技术开展的新的里程碑。,第四页，共二十一页。,二、机器人辅助手术技术,daVinci手术系统是以麻省理工学院研发的机器人外科手术技术为根底。Intutive Surgical公司随后于IBA、麻省理工学院和Heartport公司联手对该系统进行了进一步开发。如今，daVinci手术系统是唯一被美国食品和药品监督局(FDA)认可的手术机器人系统。该系统由三局部组成：一个床旁机器人，一辆视频推车和一个
4、操作平台。,第五页，共二十一页。,手术者正在通过操作平台操作演练,手术者在远程操作平台上做手术，同时用手和脚控制床旁机器人和视频推车。一只踏脚板可控制镜头的位置，一只踏脚板用来控制焦距，一只踏脚板那么用来调整手的位置，协调手术器械的位置，最后一个踏脚板那么控制单极或双极电源。视频推车在患者的两腿之间运行，机器人手臂通过一个不锈钢的套管进入患者体内。机器人有三条手臂，手术者可以选择操作其中的任何两条手臂。操作者要学会使用操作系统完成抓握，撕扯，传递，摆放，切割，缝合等动作。操作平台提供给手术者的是一个三维的立体视频。,第六页，共二十一页。,第七页，共二十一页。,三、机器人辅助手术的优缺点,第八页
5、，共二十一页。,四、机器人辅助妇科手术的临床研究,良性病变全子宫切除术,子宫平滑肌瘤剥出术,输卵管吻合术,恶性妇科肿瘤手术,盆底重建术,第九页，共二十一页。,1、良性病变全子宫切除术,妇科的微创手术通过近二十年的开展，从经腹全子宫切除术到腹腔镜辅助的全子宫切除术，到如今完全在腹腔镜下切除全子宫，机器人辅助手术正是在这种大趋势下应运而生的。DiazArrastia等【6】于2002年最早报道了一项机器人辅助全子宫切除术的临床研究。16例参加了这项研究的患者年龄在2777岁之间。手术时间为270600 min，术中出血50l500mL，平均术中出血量约为300 mL。住院天数13 d，平均住院天数
6、为2 d。,第十页，共二十一页。,Kho等【4】报道了迄今为止病例最多的一项研究。共9l例患者接受了机器人辅助全子宫切除术，子宫平均重量约为1355 g，平均手术时间为1278 min。估计术中出血量约786 mL，平均住院天数为14 d。其中无中转行传统腹腔镜手术或剖腹手术病例，术中也无膀胱输尿管损伤病例。MagTina等【9】首次报道机器人辅助手术的比较性研究。评价了3种手术方式：剖腹手术，传统腹腔镜手术以机器人辅助手术。各手术组患者间的根本情况相似，剔出了年龄、体重指数(BMI)以及淋巴结数目的干扰因素。与剖腹手术及传统腹腔镜手术相比，机器人手术组的术中出血量以及住院天数明显减少，手术时
7、间也明显缩短。机器人手术组患者无中转至开腹及腹腔镜手术。,1、良性病变全子宫切除术,第十一页，共二十一页。,2、子宫平滑肌瘤剥出术,2007年，Advincula等【10】发表一项回忆性病例对照分析，比较机器人辅助腹腔镜肌瘤剥出术与经腹肌瘤剥出术。虽然，机器人组的手术耗时长且手术费用较高，然而，机器人组术中出血量明显减少，且无需输血。经腹手术组术后并发症率较高。机器人手术组住院时间明显减少(机器人手术组平均住院15 d，经腹手术组平均住院36 d。Nezhat等【11】比较15例机器人辅助腹腔镜下肌瘤剥出术患者和35例传统腹腔镜下肌瘤剥出术患者。发现机器人手术组平均手术时间明显较长，为234m
8、in，而传统腹腔镜手术组平均手术时间仅为203min。但术中出血量，住院时间，术后并发症在两组间无明显差异。,第十二页，共二十一页。,3、输卵管吻合术,2000年，Degueldre等【12】报道了8例曾行输卵管结扎术的患者，通过机器人辅助行输卵管吻合术的可行性研究。8例患者手术均成功，平均手术时间140分钟(包括机器人安装)，每侧输卵管吻合平均需要52分钟。术后行输卵管造影证实有5例患者至少有单侧输卵管通畅，术后4个月内有2例患者妊娠。虽然缺乏触觉反响是机器人手术的缺点，但是系统化的操作步骤使得机器人手术的手术时间并不比开腹微创手术长。Cadiere等【13】对28例患者行机器人输卵管吻合术
9、，也报道了相似的手术时间。虽然机器人手术组织创伤小、吻合效果好，但是术后妊娠率等远期疗效还有待大样本临床样本研究。,第十三页，共二十一页。,4、盆底重建术,经腹骶骨阴道固定术仍然是重度阴道穹隆脱垂的有效治疗方案，远期的成功率为93一99。Elliott等报道了使用机器人技术对30例子宫切除术后阴道穹隆脱垂患者行骶骨阴道固定术的结果，平均手术时间为3.2小时，大局部患者在术后第l天即可出院，平均随访2年发现仅有l例患者复发。Geller等回忆性比较178例行机器人辅助或开腹骶骨阴道固定术患者的近期预后，结果发现机器人手术时间更长，但是失血量更少，术后住院日缩短，术后6周盆腔脱垂POP-Q评分系统
10、有轻度改善。上述研究提示，机器人技术可能改善骶骨阴道固定术的治疗效果，但其短期和长期预后评估还有待于更多的临床研究证实。,第十四页，共二十一页。,5、恶性妇科肿瘤手术,机器人手术日益受到广阔妇科肿瘤学家的关注。DeNardis等【17】比较162例因子宫内膜癌而分别通过机器人辅助手术和经腹手术进行全子宫切除加盆腔淋巴结清扫术的患者。研究指出，机器人手术组的平均住院天数，平均术中出血量，围手术期及手术后并发症都明显少经腹手术对照组。,第十五页，共二十一页。,Ko等【18】对Brigham女子医院的48例因IA1期宫颈癌及宫颈原位癌需行全子宫切除术的患者进行回忆性对照研究。机器人手术16例，经腹手
11、术32例，机器人手术组平均术中出血量明显少于经腹手术对照组(819mI vs 6656mL，P0000 1)，前者的平均住院天数明显较短(17 d vs49d，P0000 1)。机器人手术组3例(188)发生术后并发症，包括阴道顶端血肿，输尿管阴道瘘和盆腔淋巴囊肿。而经腹手术组发生术后并发症7例(219)，其中3例切口感染，2例皮下气肿，1例小肠系膜脓肿，1例术后肠梗阻(降0999)。,5、恶性妇科肿瘤手术,第十六页，共二十一页。,五、总结与展望,第十七页，共二十一页。,参考文献,1Mettler L，Ibrahim M，Jonat WOne year of experience workin
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