1、病例讨论,患者王XX，女，67岁，主因“阵发胸痛15年，加重1月经门诊以“冠心病收入院。,第一页，共三十页。,现病史,患者于15年前于做家务时出现胸部闷痛，位于胸骨中段后，约手掌范围大小，无放射，不伴憋气、大汗，持续约30分钟可缓解。反复发作，约3-5天发作一次，多于活动中出现，均于含服“硝酸甘油或“速效救心丸后约30分钟可缓解。近1月胸痛发作频繁，轻微活动如擦地、做家务时出现胸痛，病症同前，持续约30分钟可缓解。每天发作1-2次。,第二页，共三十页。,既往史,有“高血压病史20余年，血压最高达250/?mmHg。有“高脂血症史1年。有“2型糖尿病史2-3年。吸烟史5年，约2-3支/天，未戒烟
2、。,第三页，共三十页。,入院查体,体温36.5摄氏度，脉搏69次/分，呼吸18次/分,血压210/105 mmHg，神志清楚，精神尚可，步入病房，平卧位。双侧颈静脉无充盈，甲状腺未扪及肿大。双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，心界左大，心率69次/分，律齐，各瓣膜听诊区未及杂音。腹平坦，全腹无压痛、反跳痛，肝、脾未触及，双下肢无水肿。,第四页，共三十页。,辅助检查,心电图：窦性心律，心室率69次/分，V3-V6导联ST段水平压低约0.05-0.15mv。cTNI示0.30ng/ml。BNP 28ng/l。生化全项：GLU 6.03mmol/l,TG 1.68 mmol/l,CHO 4.30mm
3、ol/l,HDL-C 1.09 mmol/l,LDL-C 2.68mmol/l。血常规、肿瘤三项、心肌酶、凝血系列未见异常。,第五页，共三十页。,辅助检查,心脏彩超：左室增大，LVd 55.7mm，升主动脉增宽，主动脉瓣反流少量，EF 58.5%。,第六页，共三十页。,辅助检查,冠状动脉造影：冠状动脉分布呈右优势型，LAD近中段弥漫性病变，最重处70%狭窄，中段可见瘤样扩张，远端70%局限狭窄，LCX开口70%狭窄，近段70%局限狭窄，主OM近段40%狭窄，RAD中段节段性病变，最重处80%狭窄，远段70%狭窄。,第七页，共三十页。,讨论目的,进一步治疗方案选择。,第八页，共三十页。,冠心病危
4、险评分与决策,drug,PCI,CABG,第九页，共三十页。,2022年中国经皮冠状动脉介入治疗指南,第十页，共三十页。,危险评分和风险分层,欧洲心脏危险评估系统(EuroSCORE)：用于预测外科手术死亡率。主要应用于血运重建的风险评估及策略选择。SYNTAX评分系统：是PCI人群术后MACE的独立预测因素，但不适用于CABG术后MACE的预测。可通过确定PCI术后高风险人群从而有助于选择最佳答案治疗策略。,第十一页，共三十页。,危险评分和风险分层,美国国家心血管注册数据库风险评分体系(NCDRCathPCI)：已得到了接受PCI患者的验证，仅用于PCI患者的风险评价。美国外科医师协会评分(
5、STS)及年龄一肌酐一射血分数(ACEF)评分：已经过外科手术患者验证，仅用于外科手术风险的评价。,第十二页，共三十页。,危险评分和风险分层,对NSTE-ACS推荐采用全球急性冠状动脉事件注册(GRACE)危险评分作为危险分层的首选评分方法。建议根据GRACE评分是否140及高危因素的多少，作为选择紧急(2 h)、早期(24 h)以及延迟72 h内有创治疗策略的依据。,第十三页，共三十页。,SYNTAX评分系统,多支病变采用何种血运重建方法一直是争论的焦点。对于病变既适于PCI又适于CABG且预期外科手术死亡率低的患者，可以采用SYNTAX积分帮助制定治疗决策。,第十四页，共三十页。,SYNT
6、AX评分系统,2022年3月5日，SYNTAX心脏外科与介入治疗狭窄冠脉研究结果在?新英格兰医学杂志?N Engl J Med 2022，360:961正式发表。该研究是第一个比较DES和CABG治疗左主干病变和3支血管病变的临床随机试验，该研究引入了SYNTAX评分系统，整体评估冠状动脉病变的复杂程度。,第十五页，共三十页。,SYNTAX评分系统,SYNTAX研究主要入选了来自欧洲和美国的共3075例左主干和或三支病变患者，其中1800例患者经心脏外科及心脏内科介入医师评估接受PCI或CABG均可后，后随机分为PCI组903例使用TAXUS支架，CABG组897例。其研究终点为主要不良心脑血
7、管事件MACCE，包括全因死亡、脑卒中、心肌梗死以及再次血运重建术。,第十六页，共三十页。,SYNTAX试验1年研究结果,在低分区(022分)，PCI与CABG的效果相当。在中分区(2332分)，对于单纯左主干病变患者，CABG与PCI效果仍然相当，但在3支病变人群中，CABG优于PCI。在高分区(33分)，CABG的主要不良心脑血管事件(MACCE)发生率明显低于PCI。,第十七页，共三十页。,SYNTAX评分系统,SYNTAX评分系统主要根据冠状造影结果，采用冠脉树16段法，结合冠状动脉分布优势类型、病变部位、狭窄程度、病变数目及病变的具体特征对直径1.5mm，狭窄程度50%的病变进行综合
8、分析而最终得到的一个评分。,第十八页，共三十页。,SYNTAX评分系统,该评分系统包括12个问题，包括优势类型、病变数目、累及节段和病变特征完全闭塞病变、三分叉、分叉病变、开口病变、严重迂曲病变、病变长度20mm、严重钙化病变、血栓病变、弥散/小血管病变。,第十九页，共三十页。,SYNTAX评分系统,SYNTAX评分过程中，每个病变应该独立进行评分，最终所有病变评分的相加的总和定义为该患者冠脉病变复杂程度的积分。,第二十页，共三十页。,SYNTAX评分系统,冠状动脉参照改进的AHA标准分为16个节段，不同节段的评分标准那么根据其供血范围进行，主要以后降支由何侧支血管提供为基准，将每一局部的血管
9、给予其对应的权值，权值越大，其供血范围越大。,第二十一页，共三十页。,第二十二页，共三十页。,第二十三页，共三十页。,第二十四页，共三十页。,病变分类分值 狭窄程度完全闭塞 5明显狭窄50%99%2完全闭塞 病程3个月或时间不明+1钝性残端+1桥状侧支+1闭塞远段显影程度+1/未显影病变节段边支：存在，1.5mm+1 多个边支1.5mm或1.5mm+1三分叉病变 1个病变节段+3 2个病变节段+4 3个病变节段+5 4个病变节段+6 分叉病变Type A,B,C+1Type D,E,F,G+2 成角70度+1 开口狭窄+1 严重扭曲+2 病变长度20mm+1 严重钙化+2 血栓性病变+1 弥漫
10、性/小血管病变+1/每个病变节段,第二十五页，共三十页。,本例患者SYNTAX评分,LAD 近段3.52=7 严重钙化 2 中段2.52=5 病变迂曲 2 长度20mm 1,共计17分LCX 近段0.522=2，OM 12=2，严重钙化 2,开口病变 1，共计7分RCA 近段12=2，严重钙化 2 中段12=2，左室后支12=2，共计8分 总分=17+7+8=32分,第二十六页，共三十页。,SYNTAX评分系统,在低分区(022分)，PCI与CABG的效果相当。可根据患者个体特征、患者和医生意向选择PCI或CABG。在中分区(2332分)，对于单纯左主干病变患者，CABG与PCI效果仍然相当，
11、但在3支病变人群中，CABG优于PCI。3支病变的患者应选择CABG，左主干病变患者可根据意向选择PCI或CABG。在高分区(33分)，CABG的主要不良心脑血管事件(MACCE)发生率明显低于PCI。应选择CABG，预后较PCI为佳。,第二十七页，共三十页。,SYNTAX评分系统的缺乏,SYNTAX评分是一种建立在冠状动脉解剖根底上的危险分层工具，只包括了冠状动脉解剖特点，未包含临床特点。SYNTAX研究目前仅随访了2年，还需长期随访来确定远期疗效及价值。积分的计算方法较为复杂，临床上可操作性不佳，尤其对于急诊病人不能适用，需要进一步的改进和完善。没有将术者的经验、技术纳入考量当中，而术者的经验、完成手术例数、技术的熟练程度显然对无论哪一种血管成形术后的终点都是存在显著影响的。,第二十八页，共三十页。,Thank you！,第二十九页，共三十页。,内容总结,病例讨论。近1月胸痛发作频繁，轻微活动如擦地、做家务时出现胸痛，病症同前，持续约30分钟可缓解。吸烟史5年，约2-3支/天，未戒烟。总分=17+7+8=32分。Thank you,第三十页，共三十页。,
