1、冠心病的辅助检查,第一页，共五十八页。,冠心病coronary atherosclerotic heart disease：,指冠状动脉粥样硬化病变使血管腔狭窄或阻塞，或和因冠状动脉功能性改变痉挛或心肌桥压迫，或是各种全身性因素引起心肌的氧供与需求失衡导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称为冠状动脉性心脏病coronary heart disease，CHD，简称冠心病。,第二页，共五十八页。,冠心病的临床分型,稳定型心绞痛Stable angina急性冠脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)特殊类型冠心病,第三页，共五十八页。,胸痛患者病史的采集,既往史 家族
2、史 危险因素,第四页，共五十八页。,稳定性心绞痛,即典型的劳力性心绞痛，冠状动脉病变为稳定的粥样硬化斑块，造成冠状动脉至少一支主要分支管腔50%以上的狭窄，在心肌负荷增加时，因心肌耗氧量增加，冠脉血流不能满足心肌代谢需要，导致心肌缺血而发生心绞痛。,第五页，共五十八页。,心绞痛的诱发因素及缓解方式,诱发因素用力情绪冲动寒冷饱餐,缓解方式休息舌下含服硝酸甘油,第六页，共五十八页。,心绞痛典型临床表现,疼痛部位：胸骨后或左胸 疼痛范围：手掌大小或拳头大小 疼痛性质：紧缩感、压榨感、压迫感、烧灼感、窒息感、沉重感，胸闷、气短 持续时间：阵发性发作，持续数分钟，一般不超过10-20分钟,第七页，共五十
3、八页。,劳力型心绞痛分级标准CCS,级：日常活动无发作，剧烈、速度快或长时间体力活动 或运动时发作级：日常活动轻度受限，心绞痛发作在快步、餐后、寒 冷中行走或情绪波动后级：日常活动明显受限，心绞痛发作在平路、常速行走 级：轻微活动即可诱发心绞痛，不能做任何体力活动，但休息时无发作,第八页，共五十八页。,急性冠脉综合征(acute coronary syndrome，ACS),因高危或者易损斑块破裂引起的一组心肌缺血的临床综合症,第九页，共五十八页。,急性冠脉综合征(acute coronary syndrome，ACS),第十页，共五十八页。,X综合征,有典型心绞痛病症，运动负荷试验有缺血性S
4、T段压低，冠脉造影正常而冠脉血流储藏降低的症候群。不包括心外膜冠状动脉痉挛、左室肥厚以及瓣膜性心脏病所致的病损,第十一页，共五十八页。,X综合征,1967年Likoff首先报道1973年Kemp将其称为X综合征1990年Cannon等建议将其称为微血管性心绞痛(CMSA),第十二页，共五十八页。,冠心病的辅助检查,实验室检查 血常规、空腹血糖、空腹血脂、生化等心电图12导联动态心电图心电图运动负荷实验超声心动图胸部X线核素心肌灌注显像冠状动脉多层CT冠状动脉造影,第十三页，共五十八页。,冠心病的辅助检查,心电图 典型急性心梗心电图诊断的三要素：1、病理性Q波坏死表现 1Q波增宽0.04S 2Q
5、波加深1/4 R Q波出现粗钝与切迹2、ST段弓背向上抬高损伤表现3、T波倒置缺血表现,第十四页，共五十八页。,冠心病的辅助检查,心电图的动态演变及分期,第十五页，共五十八页。,冠心病的辅助检查,心电图的动态演变及分期 1、超急性期：数分钟至数小时大多在3小时内,第十六页，共五十八页。,冠心病的辅助检查,心电图的动态演变及分期2、急性期：开始于数小时或数日，可持续数周,第十七页，共五十八页。,冠心病的辅助检查,心电图的动态演变及分期3、亚急性期：数周至数月，一般为6周至6个月。心电图：抬高的ST段根本恢复至等电线，T波由倒置较深逐渐变浅，病理性 Q波存在。临床意义：患者可逐渐开始体力活动。,第
6、十八页，共五十八页。,冠心病的辅助检查,心电图的动态演变及分期4、陈旧性期：46月以后。,第十九页，共五十八页。,冠心病的辅助检查,心电图的动态演变及分期近年来，对急性心肌梗死实施溶栓或介入性治疗后，可显著缩短整个病程，并可改变急性心肌梗死的心电图表现，可不再呈现上述典型的演变过程。,第二十页，共五十八页。,冠心病的辅助检查,动态心电图DCGDCG连续长时间(2448小时)记录患者在自然生活状态下的心电信号，是普通体表心电图的开展与延伸。,第二十一页，共五十八页。,冠心病的辅助检查,DCG与常规ECG比照的优势：长时间记录可获取大量心电信息记录病人自然生活状态下心电信息比较病症与心电活动的关系
7、,特别是短时间病症与心电活动的关系客观评价治疗措施的效果评价病人的预后,第二十二页，共五十八页。,冠心病的辅助检查,动态心电图的局限性由于动态心电图对心房P波的识别问题尚未解决，所以对于房早未下传、房室传导阻滞等心房相关的复杂心律失常诊断和统计尚有局限性。基线漂移、干扰过大时图像失真，对R波的识别及总心率的数量都有影响。,第二十三页，共五十八页。,冠心病的辅助检查,心电图运动负荷试验EST通过增加心肌耗氧量揭示冠状动脉的血运限制,第二十四页，共五十八页。,冠心病的辅助检查,心电图运动负荷试验适应症：疑心血管痉挛性心绞痛无病症性心肌缺血慢性稳定性心绞痛患者预测预后，评价治疗效果有心绞痛病症伴有年
8、龄、性别危险因素,第二十五页，共五十八页。,冠心病的辅助检查,心电图运动负荷试验禁忌症：完全性左束支传导阻滞心力衰竭不稳定性心绞痛静息心电图ST段下移1mm预激综合征室性起搏心律正在服用地高辛,第二十六页，共五十八页。,冠心病的辅助检查,核素心肌灌注显像药物负荷腺苷、潘生丁核素心肌灌注显像运动核素心肌灌注显像正电子发射计算机断层显像PET,第二十七页，共五十八页。,冠心病的辅助检查,第二十八页，共五十八页。,冠心病的辅助检查,第二十九页，共五十八页。,冠心病的辅助检查,冠状动脉多层CT螺旋CT 显示冠脉病变及形态的无创检查方法，是筛选和诊断冠心病的重要手段，有较高的阴性预测价值；,第三十页，共
9、五十八页。,冠心病的辅助检查,冠状动脉多层CT螺旋CT,第三十一页，共五十八页。,冠心病的辅助检查,心脏超声 无创 简便 相对廉价 评价心功能 评价心梗后并发症 术中监测,第三十二页，共五十八页。,冠心病的辅助检查,心脏超声 分类：经胸超声检查经食道超声检查三维、四维超声检查组织多普勒成像TDI超声负荷试验心肌声学造影彩色室壁运动显像技术CK血管内超声显像斑点追踪技术,第三十三页，共五十八页。,冠心病的辅助检查,第三十四页，共五十八页。,冠心病的辅助检查,胸部X线检查方法心脏的位置心脏的大小肺循环情况心脏内钙化胸主动脉异常,第三十五页，共五十八页。,冠心病的辅助检查,心脏三位相后前位左前斜位右
10、前斜位,第三十六页，共五十八页。,冠心病的辅助检查,远达片焦点至胶片距离为200cm的后前位片为心脏X线检查最根本的方法一般在吸气下屏气投照心脏阴影放大率不超过5%,第三十七页，共五十八页。,冠心病的辅助检查,左、右前斜位左前斜位：60度右前斜位：45度,第三十八页，共五十八页。,冠心病的辅助检查,冠状动脉造影 冠脉疾病诊断的金标准，对于无创检查难以确定的患者和高危的心绞痛患者，冠状动脉造影可明确冠脉的病变情况和明确诊断。目前已经位居全美手术量第一位，手术平均死亡率低于0.1%。,第三十九页，共五十八页。,冠心病的辅助检查,冠状动脉造影的开展历史：1929年，德国医生Wemer Forssma
11、nn在自己身上进行了人类首例心导管检查术。他将导管经左肘前静脉、锁骨下静脉、上腔静脉送入右心房，并拍了医学史上第一张右心导管胸片，从此揭开了介入心脏病学的序幕,第四十页，共五十八页。,冠心病的辅助检查,冠状动脉造影的开展阶段：第一阶段：非选择性冠状动脉造影术用猪尾导管采用主动脉根部造影，使左、右冠状动脉同时显影；目前在特殊情况下临床上仍然应用。,第四十一页，共五十八页。,冠心病的辅助检查,冠状动脉造影的开展阶段：第二阶段：半选择性冠状动脉造影术 改进为主动脉窦内造影,分别显示左、右冠状动脉；造影结果优于非选择性造影。,第四十二页，共五十八页。,冠心病的辅助检查,冠状动脉造影的开展阶段：第三阶段
12、：选择性冠状动脉造影术 1959年Sones利用特制的尖端呈弧形的造影导管，经肱动脉逆行送入主动脉根部进行主动脉造影，无意中将造影剂直接注入右冠状动脉内使其清晰显影；这一偶然事件开创了冠脉介入技术的新纪元,第四十三页，共五十八页。,冠心病的辅助检查,冠状动脉造影的开展阶段：1966年Amplatz、1967年Judkins进一步改进了导管顶端形状、弧度和导管插入技术，结合经皮股动脉穿刺技术Seldinger法，1953年，使选择性冠状动脉造影术得到广泛应用。,第四十四页，共五十八页。,冠心病的辅助检查,冠状动脉造影的开展阶段：Andreas Gruentzig 在Judkins的根底上于197
13、4年进行了世界上第一例外周血管成形术。,第四十五页，共五十八页。,冠心病的辅助检查,我国心脏造影的开展1951年开展右心导管检查黄宛、方圻和陈灏珠；1954年开展左心导管检查；1973年上海中山医院和北京阜外医院开展选择性冠脉造影检查；1989年北京安贞医院开展第一例PTCA；到2001年底全国112家医院开展介入治疗，完成PCI 1,6345例；2004年全国冠脉内介入治疗例数超过5万例。,第四十六页，共五十八页。,冠心病的辅助检查,冠脉造影常用入路：股动脉穿刺最常用；桡动脉穿刺逐渐增多；,第四十七页，共五十八页。,冠心病的辅助检查,冠状动脉造影通过导管打入造影剂可以清晰直观地反响冠脉情况,
14、第四十八页，共五十八页。,冠心病的辅助检查,冠状动脉造影的适应症1严重的稳定性心绞痛CCS3级或以上药物不能控制者2心电图示束支传导阻滞，T波低平、倒置或高耸，非特异性ST-T改变者3心脏停搏存活者4严重的室性心律失常5PCI或CABG术前方案的制定及术后再次发生中、重度心绞痛者7无创评价属中-高危的心绞痛患者需考虑大的非心脏手术时6无法解释的心力衰竭,第四十九页，共五十八页。,冠心病的辅助检查,冠状动脉造影的禁忌症碘过敏或造影剂过敏；有严重的心肺功能不全，不能耐受手术者；未控制的严重心律失常如室性心律失常、快速房颤及室上性心动过速等；未纠正的低钾血症、洋地黄中毒及电解质紊乱和酸碱平衡失调等；
15、严重的肝肾功能不全者；出血性疾病如出血和凝血功能障碍患者；病人身体状况不能接受和耐受该项检查者；发热及重度感染性疾病；其它原因,第五十页，共五十八页。,冠心病的辅助检查,冠状动脉造影术后常见并发症假性动脉瘤股动静脉瘘腹膜后出血前臂血肿和前臂骨筋膜室综合症颈部及纵隔血肿血管迷走反响冠状动脉穿孔和心包填塞重要脏器栓塞如脑栓塞、肺栓塞,第五十一页，共五十八页。,冠心病的辅助检查,冠状动脉造影术后本卷须知：1、术后予持续心电监护24-48小时，密切各项生命体征的变化。和其他各项生命体征的变化。1、行PCI术后予持续心电监护24-48小时，密切观察血压、心率、心律和其他各项生命体征的变化。,第五十二页，
16、共五十八页。,冠心病的辅助检查,冠状动脉造影术后本卷须知：2、病人需卧床休息。冠造术后卧床24小时，保存血管鞘612h，拔除鞘管后加压包扎24h，沙袋加压止血4h，穿刺侧肢体制动为防止血栓形成及脱落，应嘱病人穿刺侧肢体尽量避免过度弯曲。和其他各项生命体征的变化。1、行PCI术后予持续心电监护24-48小时，密切观察血压、心率、心律和其他各项生命体征的变化。,第五十三页，共五十八页。,冠心病的辅助检查,冠状动脉造影术后本卷须知：3、观察局部伤口有无渗血、红肿、疼痛等，注意鞘管周围有无渗血，假设渗血明显时，应拔出鞘管。4、术后继续抗凝治疗者，应注意观察伤口和皮肤黏膜有无出血倾向，并随时监测出凝血时间和凝血酶原时间。和其他各项生命体征的变化。1、行PCI术后予持续心电监护24-48小时，密切,第五十四页，共五十八页。,冠心病的辅助检查,冠状动脉造影术后本卷须知：3、观察局部伤口有无渗血、红肿、疼痛等，注意鞘管周围有无渗血，假设渗血明显时，应拔出鞘管。4、术后继续抗凝治疗者，应注意观察伤口和皮肤黏膜有无出血倾向，并随时监测出凝血时间和凝血酶原时间。和其他各项生命体征的变化。1、行PCI术后予持
