1、医保住院病人费用计算方法,广东省中医院财务处,财务审计知识系列讲座之七,第一页，共四十九页。,目录,医保相关政策,具体操作流程,转科计算原理,小结,第二页，共四十九页。,一、医保相关政策名词解释,1.医保日期医保年度是指当年的7月1日至次年的6月30日。如2022社保年度为2022年7月1日至2022年6月30日。医保月度是指自然月。如医保的10月是指10月01日至10月31日。,返回目录,第三页，共四十九页。,一、医保相关政策名词解释,2.平均定额结算标准是定点医疗机构与市医保中心双方协商确定的，一个社保年度内所有住院医疗保险参保病人平均医疗费用结算限额值。它不是每个住院参保病人每次的医疗费
2、用定额，参保病人在住院诊治中，小病可能达不到平均定额结算标准，大病可能超过平均定额结算标准，定点医疗机构应根据参保人病情需要进行合理检查、合理治疗、合理用药。以下简称“定额,第四页，共四十九页。,一、医保相关政策名词解释,3.根本医疗费用根本医疗费用是指符合根本医疗保险用药范围、诊疗工程范围、医疗效劳设施范围和支付标准及根本医疗保险的其他规定的医疗费用。参保人总医疗费用=自费费用+乙类个人先自付费用+起付标准费用+共付段个人支付+统筹基金支付费用其中：起付标准费用+共付段个人支付+统筹基金支付费用=根本医疗费用通常在计算根本医疗费时，我们用：参保人总医疗费用 自费费用 乙类个人先自付费用 得到
3、 根本医疗费用以下简称“根本医疗费,第五页，共四十九页。,一、医保相关政策名词解释,下面以饼图来表示病人的住院总费用：,根本医疗费,第六页，共四十九页。,一、医保相关政策名词解释,注意：1.定额约束的是根本医疗费用，而不仅仅是统筹记账金额。2.根本医疗费包括了起付线和统筹自付金额。,第七页，共四十九页。,一、医保相关政策结算方式,医保住院病人结算方式：,第八页，共四十九页。,一、医保相关政策结算方式,1.按效劳工程结算的情况在转出入医院发生的实际根本医疗费用，超过该院住院平均费用定限额结算标准70%含70%的，按1个住院人次费用标准结算；低于70%的，按医疗效劳工程结算。按效劳工程结算：实报实
4、销。,第九页，共四十九页。,一、医保相关政策结算方式,2.单病种指定病种或治疗工程以下统称“单病种医疗费用按年度或周期人次平均费用限额方式结算。定点医疗机构申报结算的单病种医疗费用，按单病种平均费用限额标准支付相应的统筹费用。超限额局部统筹基金不予支付。我们医院现有单病种：恶性肿瘤限额结算工程、骨科特定手术、PCI手术、内镜手术四种。恶性肿瘤限额结算工程：以下简称“肿瘤，定额为：18000元。骨科特定手术：以下简称“骨科，定额为33000元。PCI手术：以下简称“PCI，平均支架定额为15000元。内镜手速：一下简称“内镜，定额为13000,第十页，共四十九页。,一、医保相关政策结算方式,3.
5、定额结算：,第十一页，共四十九页。,一、医保相关政策结算方式,3.1.不计定额的情况参保人员出院后15日内因同一疾病重复在同一定点医疗机构住院的，对定点医疗机构只按1个住院人次标准结算医疗费用。参保人只需支付1次起付标准。参保人员出院后15日内，因同一疾病复发需再次在同一定点医疗机构住院的，经同一定点医疗机构副主任医师以上的专家诊断，并报市医疗保险经办机构确认同意的，其医疗费用另按1个住院人次。参保人需再支付一次起付标准。,第十二页，共四十九页。,一、医保相关政策结算方式,3.2.大额参保人普通疾病住院或疗程每结算人次根本医疗费用超过定点医疗机构年度人次平均费用定额结算标准4倍以下简称“大额医
6、疗费用的，由市医疗保险经办机构组织医疗专家对其病例及医疗费用进行审核，符合医疗保险规定的根本医疗费用，超过平均费用定额结算标准4倍以上的局部，按医疗效劳工程方式结算并支付统筹费用；平均费用定额结算标准4倍以内的局部，纳入普通疾病平均费用定额结算标准费用范围结算并支付统筹费用。超过平均费用定额结算标准4倍以上的根本医疗费用不计入定点医疗机构的普通疾病定额结算标准费用范围。,第十三页，共四十九页。,一、医保相关政策结算方式,某大额病人根本医疗费示意图：一倍定额 四倍定额 超四倍定额 大额纳入根本医疗费 不计入根本医疗费 定额结算 按效劳工程结算,第十四页，共四十九页。,一、医保相关政策结算方式,综
7、合ICU试行时间：2022年9月1日至2022年6月30日结算范围：参保病人行机械通气呼吸机或连续肾替代治疗CRRT的，当次住院一个住院结算周期90日内，下同发生的根本医疗费用超过该试点的定点医疗机构普通住院年度人次平均费用定额以下简称“普通住院定额结算标准4倍以上的病例，所发生的住院根本医疗费用，纳入综合ICU单工程结算范围。结算方式：符合医疗保险规定的根本医疗费用，超过普通住院定额结算标准4倍以上的局部，按医疗效劳工程方式结算。普通住院定额结算标准4倍以内的局部，按3个普通住院定额结算人次，纳入普通住院定额结算标准费用范围结算并支付统筹费用，实行月度结算、年终清算。,第十五页，共四十九页。
8、,一、医保相关政策结算方式,3.3.普通定额定额中除大额和不计定额以外的，都统称为普通定额。,第十六页，共四十九页。,二、转科计算原理,1.关于人次转科病人的人次是以病人在不同的科室实际发生的根本医疗费的比例来分摊的。例：张三在A科室住院，然后转到B科室。费用如下：单位：元张三在住院的根本医疗费合计为：6000+4000=10000所以张三在A科室的人次=6000/10000=0.6 B科室的人次=4000/10000=0.4,第十七页，共四十九页。,二、转科计算原理,2.关于超4倍判断转科病人是否超4倍，不能只看病人在单个科室的根本医疗费，应该看病人在所有住过的科室的总的根本医疗费是否超过4
9、倍定额。例：李四在C科室住院，后转入D科室。费用如下：单位：元,第十八页，共四十九页。,二、转科计算原理,为方便计算，假设定额都以9000元计算。单从C科室来看，根本医疗费为8000元9000元，但是，李四总的根本医疗费=40000元9000元4=36000元，说明李四应归为大额计算，大额纳入根本医疗费直接计36000元。那么李四在C科室应计算大额纳入根本医疗费，为：36000元0.2人次=7200元同理，D科室的大额纳入根本医疗费为：36000元0.8人次=28800元。单位：元,第十九页，共四十九页。,二、转科计算原理,大额纳入根本医疗费,第二十页，共四十九页。,二、转科计算原理,3.关于
10、超四倍的判定对于人次为1的病人，科室可以直接用根本医疗费和4倍的定额相比较，大于四倍定额即作为大额计算，小于或等于四倍定额的，作普通定额计算。对于人次小于1的病人，即说明该病人曾经转过科。可以用该病人在本科室的根本医疗费该病人在本科室的人次，得出该病人的总的根本医疗费后，再判断。,第二十一页，共四十九页。,二、转科计算原理,还是以李四为例：单位：元C科室：8000元0.2人次40000元D科室：32000元0.8人次=40000元,第二十二页，共四十九页。,三、具体操作流程,导出数据,筛选数据,计算数据,第二十三页，共四十九页。,三、具体操作流程数据的导出,1，翻开“电子病历系统医生工作站2，
11、点“综合查询下面的“临床综合查询,第二十四页，共四十九页。,三、具体操作流程数据的导出,显示界面,Excel表,第二十五页，共四十九页。,显示界面本卷须知：,费用查询出院病人费用查询明细,第二十六页，共四十九页。,显示界面本卷须知：,科室自己的科室 分类广州医保,第二十七页，共四十九页。,显示界面本卷须知：,日期清帐日期非出院日期 从每个月的1号开始，截止到每个月的月底31号。,第二十八页，共四十九页。,三、具体操作流程数据的导出,3，点击“查询，等待数据显示完全。4，点击“导出，保存为EXCEL格式。,第二十九页，共四十九页。,三、具体操作流程数据的筛选,导出的Excel表：,第三十页，共四
12、十九页。,三、具体操作流程数据的筛选,筛选后数据格式：,第三十一页，共四十九页。,三、具体操作流程数据的计算例,1，定额计算现假设，我院平均定额结算标准为9000元。我院某科室的科室定额为17000元。该科室在10年10月份医保病人情况如下：,第三十二页，共四十九页。,三、具体操作流程数据的计算例,第三十三页，共四十九页。,三、具体操作流程数据的计算例,1.1.剔除单病种：可以根据“科室医保人均定额的值，来判断该病人是否属于单病种。“科室医保人均定额中，15000为PCI手术，18000为肿瘤，28000为骨科手术，13000为内镜手术。其他的是自己科室的院内定额。,第三十四页，共四十九页。,
13、三、具体操作流程数据的计算例,第三十五页，共四十九页。,三、具体操作流程数据的计算例,1.2.挑出大额：公式：住院总费用全自费乙类自付根本医疗费 根本医疗费/人次实际根本医疗费如果，实际根本医疗费定额4，那么该病人为大额病人。注意：公式中的定额为医院定额，不是科室定额。,第三十六页，共四十九页。,三、具体操作流程数据的计算例,第三十七页，共四十九页。,三、具体操作流程数据的计算例,1.3.剔除按效劳工程、挑出不计定额的病人。按效劳工程结算的病人不用计算。不计定额的病人，费用与定额病人一样计算，但是最后的人次改为0。,第三十八页，共四十九页。,三、具体操作流程数据的计算例,第三十九页，共四十九页
14、。,三、具体操作流程数据的计算例,第四十页，共四十九页。,三、具体操作流程数据的计算例,1.4.定额计算公式：(定额根本医疗费大额纳入根本医疗费)定额人次大额人次人均定额人均定额大于科室定额的即为超标。,第四十一页，共四十九页。,三、具体操作流程数据的计算例,第四十二页，共四十九页。,三、具体操作流程数据的计算例,根据上面的表格可以计算：人均定额(定额根本医疗费大额纳入根本医疗费)定额人次大额人次(86911.73 2.2890004)(7.55 2.28)17191.43该科室的定额为17000元。17191.43元17000元，所以该科室超标。,第四十三页，共四十九页。,三、具体操作流程数
15、据的计算例,2.1.挑出单病种,第四十四页，共四十九页。,三、具体操作流程数据的计算例,2.2.分别计算各类单病种的总人次和根本医疗费,第四十五页，共四十九页。,三、具体操作流程数据的计算例,2.3.单病种计算公式：根本医疗费人次人均定额肿瘤人均定额大于18000的即为超标。骨科人均定额大于28000的即为超标。肿瘤人均定额根本医疗费人次 57734.41 3.30 17495.28元18000元 未超标骨科人均定额 根本医疗费人次 59028.33 2 29541.17元28000元 超标,第四十六页，共四十九页。,四、小结,1.严格执行医保政策。根据参保人病情需要进行合理检查、合理治疗、合
16、理用药。2.单病种按规定上报。根据病人的实际情况上报单病种，不要出现漏报，误报。如果出现漏报，就是把本来应该属于单病种的病人，放在普通病人当中，医保局就只会按照普通的定额支付。如果出现误报，就是把不属于单病种的病人，放入单病种中，医保局会在当月扣除该病人的整比费用，等到年终清算再补。,第四十七页，共四十九页。,谢谢各位！,第四十八页，共四十九页。,内容总结,医保住院病人费用。1.定额约束的是根本医疗费用，而不仅仅是统筹记账金额。骨科特定手术：以下简称“骨科，定额为33000元。PCI手术：以下简称“PCI，平均支架定额为15000元。内镜手速：一下简称“内镜，定额为13000。所以张三在A科室的人次=6000/10000=0.6。大额纳入基本医疗费人次定额4。该科室在10年10月份医保病人情况如下：。公式：住院总费用全自费乙类自付根本医疗费,第四十九页，共四十九页。,
