1、解读ATS和IDSA对HAP诊治指南的修订,3/10/2022,1,第一页，共六十页。,2005年2月美国胸科协会ATS和美国感染病协会IDSA共同公布了医院内获得性肺炎HAP的新指南，新指南是由ATS和IDSA联合委员会所制定，委员会成员是由呼吸内科、监护医学和感染病学专家所组成，更新了1996年ATS发表的HAP指南，新指南重点阐述了HAP的流行病学、发病机制、病原学、抗生素治疗及治疗后评价等，现介绍如下。,3/10/2022,2,第二页，共六十页。,一、医疗机构相关性肺炎HCAP的新概念,传统上，医学界将肺炎分为社区获得性肺炎CAP和HAP，但还有一些患者不能纳入其中任何一种。新指南提出
2、了HCAP的新概念，解决了这一问题。,3/10/2022,3,第三页，共六十页。,HCAP：,HCAP指的是具有以下特点的肺炎患者：本次感染前90天内因急性病住院治疗，且住院时间超过2天者；住在养老院和康复机构中者；本次感染前30天内接受过静脉抗生素治疗、化疗或伤口护理者；到医院或透析门诊定期接受血液透析者。,3/10/2022,4,第四页，共六十页。,HCAP的提出弥补了CAP与HAP间的空缺，使肺炎分类更完整与健全。从未插管的HAP患者获取细菌学资料既困难又不准确，因此现有资料大多来自对机械通气相关性肺炎VAP的研究，VAP 的诊断和治疗原那么同样适用于HAP和HCAP。,3/10/202
3、2,5,第五页，共六十页。,二、HAP的流行病学,HAP在美国医院内感染中占第2位，发生HAP后平均每位患者住院时间延长79d，医疗花费增加5万美元。HAP的发生率大约是每1000次住院发生510例，气管插管后的HAP的发病率可增加620倍。,3/10/2022,6,第六页，共六十页。,HAP占ICU内感染总数的25%，占ICU内抗生素使用量的50%。在ICU，近90%的HAP发生在机械通气过程中。住院的早期，发生VAP的危险性最高，据估计，在机械通气的前5d内，VAP的发生率是以每天增加3%的速度递增，510d VAP的发生率可降到每天2%，10d后危险性就减低到每天1%。说明气管插管本身就
4、增加了HAP感染的危险，随着无创机械通气应用的增多，HAP的发生也会减少。,3/10/2022,7,第七页，共六十页。,发生HAP的时间是一个重要的流行病学参数。早期的HAP是指住院4d内发生的肺炎，通常由敏感菌引起，预后好；晚期的HAP是指住院5d或5d以后发生的肺炎，致病菌常是多药耐药菌MDR，病死率高。,3/10/2022,8,第八页，共六十页。,粗略估计，HAP的病死率约为30%70%，但是大多数HAP患者死于根底病而不死于HAP本身。VAP的归因病死率大约33%50%，病死率升高与菌血症、耐药菌如铜绿假单胞菌、不动杆菌属感染、内科疾病而不是外科疾病、不恰当的抗生素治疗等因素相关。,3
5、/10/2022,9,第九页，共六十页。,三、HAP的病原学,非免疫缺陷者的HAP、VAP和HCAP通常由细菌感染引起，可能为多种细菌的混合感染，由真菌和病毒引起的感染少见。,3/10/2022,10,第十页，共六十页。,常见的致病菌有需氧革兰阴性杆菌，包括铜绿假单胞菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯菌、不动杆菌。金黄色葡萄球菌感染常在糖尿病、头部创伤和住ICU的患者发生。口咽部定植菌化脓链球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、奈瑟菌属、棒状杆菌属的过量生长，可造成免疫缺陷者和局部免疫正常者的HAP。,3/10/2022,11,第十一页，共六十页。,导致HAP的MDR的种类受多种因素影响，如住在哪家医院、根底病、是
6、否接受过抗生素治疗、外科患者还是内科患者，另外MDR还随住院时间的变化而改变。因此要了解MDR，当地实时的、动态的监测非常重要。没有行插管的住院患者因误吸可引起厌氧菌所致的HAP，但是VAP中厌氧菌所致的感染少见。,3/10/2022,12,第十二页，共六十页。,实际上，因为没有气管插管，HAP和HCAP的细菌病原学资料非常少，HAP的病原学资料主要来自VAP的研究。但是大多数作者认为，不行机械通气的患者与行机械通气的患者病原学差异不大。主要的MDR包括：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、铜绿假单胞菌、不动杆菌属和肺炎克雷伯菌。,3/10/2022,13,第十三页，共六十页。,但某些致病菌
7、，如MRSA和肺炎克雷伯菌更多见于HAP；而铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌、不动杆菌在VAP的患者中更多见。嗜肺军团菌在HAP患者中并不少见，特别是在免疫缺陷者，如器官移植受者、HIV感染者、糖尿病、肺病、终末期肺病等。如果医院供水系统中存在嗜肺军团菌，或该院正在进行根底设施建设，那么发生嗜肺军团菌致HAP的时机增加。,3/10/2022,14,第十四页，共六十页。,四、HAP的发病机制,HAP的发生必须是宿主与微生物间的平衡向有利于细菌定植和向下呼吸道侵袭的方向开展。HAP的感染途径包括医疗器械和周围环境水、空气、仪器，且病原微生物可在医护人员与患者之间传播。,3/10/2022,15,第十
8、五页，共六十页。,患者根底疾病的严重程度、是否手术、是否接受过抗生素和其他药物治疗、是否行气管插管等均与HAP或VAP的发病有关。,3/10/2022,16,第十六页，共六十页。,口咽部定植细菌的吸入及气管插管球囊上方积聚细菌的吸入是细菌进入下呼吸道的主要途径。胃肠道和鼻窦作为口咽及气管定植菌储藏库仍有争议。吸入被污染的气溶胶与直接接种并不是HAP感染的主要途径。血源性感染播散和胃肠道细菌移位在HAP发病中罕见。,3/10/2022,17,第十七页，共六十页。,五、HAP发生的危险因素及预防,气管插管与机械通气可以增加HAP的发病率621倍，如有可能应尽量防止使用。研究说明，尽量减少机械通气的
9、时间、减少镇静剂的使用、加快脱机能减少HAP的发生。使用经口的气管插管和经口的胃管可减少鼻窦炎的发生，进而可能减少HAP。,3/10/2022,18,第十八页，共六十页。,保持气管插管气囊压力在 20cmH2O1cmH2O=0.098kPa以上、对声门下方分泌物持续吸引、降低对咳嗽反射的抑制作用限制镇静剂和麻醉剂的使用也可降低VAP的发生。呼吸机管路内也有细菌定植，要警惕呼吸机管路内的冷凝水反流，但是频繁的更换管路并不能减少VAP的发生。,3/10/2022,19,第十九页，共六十页。,平卧位引起误吸的可能性大，半卧位45可减少误吸，进而减少HAP的发生。胃肠外营养可增加静脉导管相关感染的危险
10、、增加费用，还可使小肠纤毛丧失、肠道内细菌移位，因此很多专家推荐对于危重患者，使用肠内营养越早越好。,3/10/2022,20,第二十页，共六十页。,但肠内营养却是HAP的危险因素，早期肠内营养插管后1d比晚期插管后5d肠内营养发生VAP的危险高。荟萃分析发现，与胃内肠营养相比，幽门后肠营养可减少ICU相关HAP的发生。,3/10/2022,21,第二十一页，共六十页。,口咽部细菌定植是ICU内发生HAP的重要危险因素，因此口腔局部消毒洗必泰可降低某些患者HAP的发生。选择性胃肠道清洁SDD也可减少HAP的发生，但如果耐药菌的比例比较高，SDD的作用有限，在这种情况下，抗生素的选择压力增高，因
11、此不推荐常规预防使用抗生素。,3/10/2022,22,第二十二页，共六十页。,静脉抗生素的使用可增加耐药菌定植及感染的时机，但有研究发现，在紧急气管插管24h内头孢呋辛可减少早期的HAP的发生。因此，某些患者短期使用抗生素可能有利，但长期使用抗生素耐药菌感染的危险增加。,3/10/2022,23,第二十三页，共六十页。,为预防消化道出血，ICU的医生常使用H2受体拮抗剂或制酸剂，但二者均可增加HAP的发生。与H2受体拮抗剂相比，使用硫糖铝导致HAP的风险性小一些，但是致消化道出血的风险那么大一些。,3/10/2022,24,第二十四页，共六十页。,同种异体血的输注能降低患者的免疫功能，使感染
12、的危险增加，因此输血，特别是输全血的适应证要严格把握。如果去除白细胞，仅输红细胞那么发生感染的危险性下降。在ICU内血糖的控制非常重要，提倡积极使用胰岛素控制血糖在80110mg/dl水平，这样可减少菌血症的发生、缩短气管插管的时间及降低病死率。,3/10/2022,25,第二十五页，共六十页。,六、HAP的诊断,新指南认为：HAP的临床诊断应包括两层含义，一方面确定是否患有肺炎，另一方面确定肺炎的病原学。,3/10/2022,26,第二十六页，共六十页。,当患者有发热、白细胞增高、脓性痰以及痰或支气管分泌物培养阳性，但影像学没有新出现的浸润影，故只能诊断医院内获得性气管支气管炎，而不能诊断H
13、AP。气管支气管炎可以使患者在ICU的时间及行机械通气的时间延长，但病死率并不增加。,3/10/2022,27,第二十七页，共六十页。,与VAP相比，HAP的诊断更加困难，因为没有气管插管，很难获得病原学资料，且疑心HAP者较少行支气管镜检查。很多医生研究了临床标准对诊断HAP的准确性，影像学见肺部浸润影加一项临床表现发热、白细胞增高、脓性痰的敏感性高，但特异性低特别对于VAP。,3/10/2022,28,第二十八页，共六十页。,但一项结合病理学和病原学的尸解研究说明，肺部浸润影加两项临床表现，诊断HAP的敏感性达69%，特异性达75%；但如果所有临床表现均满足，敏感性会下降，可能会漏诊很多的
14、HAP。因此，影像学加两项临床表现是目前最准确的临床诊断标准。,3/10/2022,29,第二十九页，共六十页。,当上述临床表现一项都不存在时，发生HAP的可能性很小。但如果并发急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、出现了难以解释的血流动力学不稳定、在机械通气过程中动脉血氧分压的下降，要警惕发生HAP的可能。,3/10/2022,30,第三十页，共六十页。,行气管插管的患者往往能培养出多种致病菌，但如果对单纯的细菌定植就给予抗生素治疗是危险的。不推荐对无感染迹象者行常规气道分泌物的细菌培养，因其结果只能产生误导。,3/10/2022,31,第三十一页，共六十页。,HAP病原学的诊断往往需要获得下呼吸
15、道分泌物，从血培养或胸液培养中得到病原学资料的时机非常小。即使血培养阳性，致病菌也可来自肺外感染，而不是来自HAP。,3/10/2022,32,第三十二页，共六十页。,对于ICU患者出现发热，疑心有感染存在，但下呼吸道分泌物培养阴性近期未更换过抗生素，通常提示VAP不存在，故要寻找其他的感染来源。同样，VAP患者如果某种耐药菌培养阴性，往往说明该菌不是真的致病菌。,3/10/2022,33,第三十三页，共六十页。,很多实验室对于HAP的病原学诊断，是通过痰或气道分泌物的半定量培养获得。痰涂片革兰染色直接镜检，通过仔细检查多型核白细胞及细菌形态，并与细菌培养结果比较，可提高HAP诊断的准确性。,
16、3/10/2022,34,第三十四页，共六十页。,临床诊断的局限性可导致抗生素的过量使用，这与临床诊断敏感性过高有关。很多临床表现类似HAP的非感染性疾病，也可能接受抗生素治疗，如充血性心力衰竭CHF、肺不张、肺栓塞、药物性肺损害、肺出血或ARDS。,3/10/2022,35,第三十五页，共六十页。,为提高临床诊断的特异性，Pugin等提出临床肺炎评分CPIS，这是一种结合病症、影像学、生理学和细菌学的综合性评分系统，CPIS超过6分即诊断HAP。,3/10/2022,36,第三十六页，共六十页。,CPIS评分,注：FiO2：吸气氧浓度,3/10/2022,37,第三十七页，共六十页。,遗憾的是CPIS的敏感性77%和特异性42%并不令人满意。但CPIS可用在动态监测上，如果低度疑心VAP者，经抗生素治疗3天后CPIS仍很低，可以比较平安的停用抗生素。,3/10/2022,38,第三十八页，共六十页。,下呼吸道分泌物定量培养的目的是为了区别定植和感染，还可减少抗生素的过量使用，特别是那些低度疑心HAP者。,3/10/2022,39,第三十九页，共六十页。,支气管肺泡灌洗BAL的诊断阈值
