1、腹泻病Diarrhea,授课对象：本科广西医科大学儿科学教研室主讲：单庆文,第一页，共九十三页。,本章教学目的要求、重点、难点,1.目的要求：熟悉小儿腹泻的病因、诊断及鉴别诊断；掌握小儿腹泻的发病机制与临床表现的关系、腹泻的治疗。2.重点：腹泻的发病机制、临床表现、诊断及治疗。3.难点：感染性腹泻的发病机制及不同程度、不同性质脱水的临床表现。,第二页，共九十三页。,由多因素、多病原引起的大便次数增多和大便性状改变为特点的消化道综合征,腹泻的定义,第三页，共九十三页。,婴幼儿腹泻易感因素,1、婴幼儿消化系统发育未成熟1胃酸和消化酶分泌少、酶活力偏低2水代谢旺盛3组织器官不成熟2、生长发育快，胃肠
2、道负担重,第四页，共九十三页。,3、机体防御功能较差(1)胃内酸度低、胃排空快(2)血清中免疫球蛋白和胃肠道SIgA含量少 4、肠道菌群失调1肠道正常菌群未建立或遭破坏2VitK合成5、人工喂养,第五页，共九十三页。,一、病因,Aetiology,第六页，共九十三页。,一感染性因素 1、肠道内感染 1病毒感染(寒冷季节80%)：轮状病毒(rotavirus)、星状病毒、诺沃克病毒、柯萨奇病毒、埃可病毒、腺病毒、环曲病毒 2细菌感染：大肠杆菌：致病性大肠杆菌、产毒性大肠杆菌、侵袭性大肠杆菌、出血性大肠杆菌、黏附-集聚性大肠杆菌,第七页，共九十三页。,其它：空肠弯曲菌、耶尔森菌、鼠伤寒 沙门氏菌、
3、变形杆菌、金葡菌、难辨梭状芽孢菌3真菌感染：白色念珠菌、曲菌、毛霉菌4寄生虫感染：蓝氏贾第鞭毛虫、阿米巴 原虫、隐孢子虫,第八页，共九十三页。,2、肠道外感染中耳炎、上感、肺炎、败血症、肾盂肾炎、其它感染性疾病,病症性腹泻：发热、毒素、抗生素治疗、直肠局部激惹消化功能紊乱 病原体主要是病毒同时感染肠道3、抗生素相关性腹泻(AAD),第九页，共九十三页。,二非感染因素,1、食饵性腹泻 2、过敏性腹泻 3、双糖酶(乳糖酶)缺乏或活性 4、气候因素,第十页，共九十三页。,二、发病机制,Pathogenesis类型：渗透性、分泌性、渗出性、肠道功能异常性,第十一页，共九十三页。,饮食不当,食物过量成分
4、不当,肠腔酸度 食物发酵腐败,肠腔内渗透压,肠蠕动,渗透性腹泻,一非感染性腹泻机制,第十二页，共九十三页。,第十三页，共九十三页。,腺苷酸环化酶,氯分泌,不耐热LT,CAMP,抑制水、钠氯吸收,耐热ST,鸟苷酸环化酶,GTP,CGMP,小肠液总量增加,腹泻,1.细菌毒素作用,二感染性腹泻机制,ATP,激活,激活,第十四页，共九十三页。,2.细菌直接侵袭作用 炎性变化明显：,直接侵袭,小肠结肠,肠壁,粘膜充血、水肿、渗出、溃疡、出血,第十五页，共九十三页。,3.病毒感染 粘膜受累，绒毛被破坏,糖脂肪吸收,双糖酶(乳糖酶),消化吸收面积减少,载体减少,糖类消化,渗透性腹泻,Na转运障碍,水、电解质
5、丧失,第十六页，共九十三页。,作用固有层细胞改变上皮细胞完整性形成或激活通道旁分泌效应直接作用ENS,轮状病毒NAP4多功能液体分泌诱导剂,第十七页，共九十三页。,三、临床表现,Clinical Manifestation,第十八页，共九十三页。,一急性腹泻病程2周 1、轻型腹泻(饮食因素、肠道外感染引起)胃肠道病症为主 大便次数10次/天，每次量不多 黄色或黄绿色稀水样便，带酸味 常见奶瓣、泡沫，可伴食欲、呕吐 无脱水及全身中毒病症,第十九页，共九十三页。,2、重型腹泻(1)(2)(3)(肠道内感染所致),1胃肠道病症 大便次数10次/天 稀水便、黏液便、脓血便 伴食欲、常呕吐2水、电解质及
6、酸碱平衡紊乱 脱水、代酸、低钾、低钙、低镁3全身中毒病症 发热、烦躁不安、精神萎靡，甚至昏迷、休克、惊厥,第二十页，共九十三页。,不同脱水程度临床表现,临床分度 精神状态 稍差或不安 萎靡或烦躁 昏睡、昏迷皮肤粘膜弹性 稍差、唇稍干 较差、唇干 最差，唇极干眼眶及前囟 稍凹陷 明显凹陷 深凹陷 哭有泪 哭泪少 哭无泪、眼闭不合尿量 略减少 明显减少 少尿或无尿周围循环衰竭 无 无或肢稍凉 休克、皮肤发花 四肢厥冷 酸中毒 无 轻中度 中重度丧失体重 5以下 510 10以上累积损失量 50ml/kg 50100ml/kg 100120ml/kg,第二十一页，共九十三页。,第二十二页，共九十三页
7、。,第二十三页，共九十三页。,第二十四页，共九十三页。,脱水性质,等渗性脱水：水与电解质等比例损失 血钠：130150mmol/L 主要是细胞外液丧失 此类型脱水临床最多见,第二十五页，共九十三页。,低渗性脱水,失钠失水血钠130mmol/L 细胞外 细胞内渗透压低 水脑细胞水肿 易休克，脑细胞水肿出现神经系统病症 多见于营养不良儿伴腹泻,第二十六页，共九十三页。,失水失钠血清钠150mmol/L 细胞外 细胞内 水 渗透压高 脑细胞脱水 口干、烦渴、激惹、出现神经系统病症,高渗性脱水,第二十七页，共九十三页。,不同性质脱水临床表现,性质 等渗 低渗 高渗病生 NaH2O Na+H2O H2O
8、Na+神志 嗜睡 嗜唾或昏迷 激惹、抽搐尿量 减少 减少 减少皮肤弹性稍差 极差 尚可血压 低 很低、易休克 正常或稍低血钠 130150 150,第二十八页，共九十三页。,代谢性酸中毒,原因 1、腹泻丧失大量碱性物质 2、进食少，脂肪氧化、酮体增多 3、血容量减少，血液浓缩、血流减慢，组织缺氧，乳酸堆积 4、肾血流量缺乏，尿量减少，排酸保碱功能低下,第二十九页，共九十三页。,临床表现,轻症：呼吸稍快重症：神萎、烦躁、昏迷、恶心呕吐、口唇 樱红、呼吸深快、呼出丙酮味化验：CO2CP PH 血气BE 负值 分度 HCO3-轻 13-18mmolL 中 9-13mmolL 重 9mmolL,第三十
9、页，共九十三页。,第三十一页，共九十三页。,低钾血症,原因：1、呕吐、腹泻丧失大量钾2、进食少，钾摄入缺乏3、肾脏在缺钾时仍排钾4、脱水酸中毒纠正后，钾向细胞内转移 血钾3.5mmol/L(正常3.5-5.5mmol/L),第三十二页，共九十三页。,临床表现,神经肌肉病症：兴奋性下降 肌无力(骨骼肌、平滑肌、心肌)腱反射、腹壁反射减弱或消失，鼓肠等心脏：心率失常、心肌收缩力下降，BP，心衰ECG：波低宽或倒置，段降低 P-R间期和Q-T间期延长，出现波 肾脏：尿浓缩功能减低，尿量增多,第三十三页，共九十三页。,低钙低镁血症,抽搐惊厥,第三十四页，共九十三页。,3、几种常见病原所致腹泻的特点,1
10、轮状病毒性肠炎秋季腹泻季节：秋冬年龄：624月起病急、发热、上感病症消化道病症：呕吐可先于腹泻，大便次数 10次/天，稀水样便或蛋把戏便合并症：脱水、酸中毒；多脏器侵犯(NS、心肌)病程：属自限性疾病1周左右,第三十五页，共九十三页。,第三十六页，共九十三页。,2大肠杆菌肠炎夏季多见,致病性大肠杆菌 大便次数10次/天，黄绿色水样便、稀糊样便 带粘液，可伴全身中毒病症、水电解质紊乱产毒性大肠杆菌侵袭性大肠杆菌与菌痢相似 起病急，腹泻频，粘液脓血便，恶心呕吐，腹 痛，全身中毒病症，休克出血性大肠杆菌 黄色水样便血水样便，特殊臭味，腹痛，可伴 发溶血尿毒综合征,第三十七页，共九十三页。,3鼠伤寒沙
11、门菌肠炎,季节：夏季多发年龄：多数2岁，尤新生儿消化道病症：黄绿色稀便、粘液便、果冻样便、脓血便，带腥臭味；恶心、呕吐、腹痛中毒病症：厌食、发热合并症：脱水，电解质紊乱，败血症，脑脊髓膜炎，休克，DIC大便镜检:RBC、WBC、脓C,第三十八页，共九十三页。,4抗生素诱发的肠炎,金黄色葡萄球菌肠炎多继发于长期使用广谱抗生素后消化道病症 黄绿色、暗绿色海水样便，腥臭味;恶心、呕吐、腹痛中毒病症：发热、乏力合并症：脱水、电解质紊乱、休克大便镜检：大量WBC和或脓C、成簇G+球菌确诊：大便培养，凝固酶,第三十九页，共九十三页。,第四十页，共九十三页。,真菌性肠炎,年龄2岁，多为白色念珠菌感染多发生在
12、体弱、长期用广谱抗生素、激素婴幼儿身体其它部位有真菌感染体征:如鹅口疮黄色稀便，泡沫多，豆腐渣细块 大便镜检：真菌孢子、菌丝，真菌培养,第四十一页，共九十三页。,第四十二页，共九十三页。,伪膜性小肠结肠炎,难辨梭状芽胞杆菌所致产生肠毒素和细胞毒素使用抗生素1周内或迟至停药46周发病黄绿色水样便或血便，可见伪膜可有脱水、电解质紊乱、酸中毒、腹痛、腹胀，全身中毒病症结肠镜、厌氧菌培养助诊,第四十三页，共九十三页。,二迁延性和慢性腹泻,迁延性腹泻 病程2周2月慢性腹泻 病程2月 病因复杂：感染、过敏、酶缺陷、免疫缺陷、药物因素、先天畸形 人工喂养、营养不良,第四十四页，共九十三页。,四 诊断,Dia
13、gnosis,第四十五页，共九十三页。,1.诊断依据发病季节、病史包括喂养史、流行病学大便性状改变大便次数脱水(程度与性质)、电解质紊乱、酸碱失 衡？2.病因学诊断 感染性腹泻 非感染性腹泻,第四十六页，共九十三页。,五 鉴别诊断,Differential Diagnosis,第四十七页，共九十三页。,生理性腹泻年龄6月，外观虚胖、湿疹大便次数食欲生长发育正常添加辅食后，大便转正常,导致小肠消化吸收功能障碍的各种疾病乳糖酶缺乏葡萄糖-半乳糖吸收不良 失氯性腹泻原发性胆酸吸收不良过敏性腹泻,大便无或偶见白细胞者,第四十八页，共九十三页。,第四十九页，共九十三页。,坏死性小肠结肠炎大便性状改变 暗
14、红色糊状便、赤豆 汤样便中毒病症重 腹胀、腹痛、呕吐、高热、休克X线表现 小肠局限性充气扩张 肠壁积气、肠间隔增宽,细菌性痢疾不洁饮食史或接触史里急后重、脓血便 镜检：脓C、WBC、吞噬C大便培养,大便有较多白细胞者,第五十页，共九十三页。,六 治疗,Therapy原那么：调整饮食，预防和纠正脱水合理用药，加强护理、预防并发症,第五十一页，共九十三页。,二加强护理(三液体疗法,一饮食疗法母乳喂养：减少哺乳次数、暂停辅食人工喂养：米汤、稀释乳或脱脂乳、其他代乳品、粥、面呕吐严重者：禁食46小时不禁水,好转后：由少到多，由稀到稠,第五十二页，共九十三页。,病原 食物吸收率(%)急性期 恢复期霍乱
15、81 91痢疾 67 83致泻性大肠杆菌 84 86轮状病毒 62 86,各类腹泻病食物吸收情况,第五十三页，共九十三页。,第五十四页，共九十三页。,四药物治疗,1、控制感染病毒性及非侵袭性70：水样泻 早期不用抗生素 液体疗法粘膜保护剂微生态疗法 但伴明显中毒病症不能用脱水解释者尤危重儿新生儿、小婴儿、免疫低下患儿：应选用抗生素,第五十五页，共九十三页。,庆大、卡那、氨苄、红、氯霉素、头孢、SMZCO等,大肠杆菌、空肠弯曲菌耶尔森氏菌、鼠伤寒沙门菌,侵袭性30：血便、里急后重、大便镜检WBC满视野、大便pH 7.0以上使用抗生素,金葡肠炎万古、新青霉菌制霉菌素、克霉唑寄生虫，梨形鞭毛虫，可用
16、灭滴灵,抗生素诱发的肠炎：停用原抗生素,第五十六页，共九十三页。,2、肠粘膜保护剂八面蒙脱石思密达3、微生态疗法4、防止用止泻剂5、补锌治疗元素锌 6M:20mg/d 6M:10mg/d 1014d,第五十七页，共九十三页。,补锌作用：缩短病程、减轻腹泻严重程度、预防腹泻再次发生,可能机制：1减少NO生成 2降低胃肠激素分泌及小肠上皮细胞 CGMP 浓度 3与肠渗透压、肠黏膜酶功能、肠道局 部免疫有关,第五十八页，共九十三页。,呕吐 冬眠灵、非那根、胃复安腹胀 肛管排气、酚妥拉明、新斯的明,(五对症治疗,第五十九页，共九十三页。,七 预防,Precaution1、合理喂养2、培养良好卫生习惯3、防止不恰当药物治疗4、加强护理,做好消毒隔离5、防止滥用广谱抗生素6、轮状病毒疫苗应用,第六十页，共九十三页。,小结,1、腹泻的病因分为感染性和非感染性，以感染性多见。2、按发病机制不同，可表现为分泌性腹泻、渗出性腹泻、渗透性腹泻、肠道功能异常四种类型，但常是多种机制共同起作用。3、脱水的临床表现依脱水的程度、性质不同而异。4、腹泻的治疗原那么是调整饮食，预防和纠正脱水，合理用药，加强护理，防止
