1、危重病人的营养支持,浙一医院城站ICU张美,第一页，共七十页。,为什么要进行营养支持,严重创伤或感染等应激后，体内神经内分泌发生改变，肿瘤坏死因子、白细胞介素1、白细胞介素6等细胞因子大量释放，导致蛋白质分解增加，亦导致能量代谢增加，表现为CO2生成增多，氧耗增多。营养支持能供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能，调理代谢紊乱，增强危重症患者抗病能力。,第二页，共七十页。,为什么要进行营养支持,应该指出，营养支持并不能完全阻止和逆转危重病人严重应激的分解代谢状态和人体组成改变。病人对于补充的蛋白质的保存能力很差。但合理的营养支持，可减少净蛋白的分解及增加合成，纠正潜在和已发
2、生的营养不良及其并发症。,第三页，共七十页。,为什么要进行营养支持,肠黏膜具有屏障功能,能阻断肠腔内的细菌、内毒素进入到肠黏膜下的淋巴管、门静脉。当肠黏膜屏障因缺氧、缺血或其他原因发生障碍时,肠内细菌、内毒素等即进入至淋巴管、门静脉,甚至全身。这一现象称为肠道细菌易位(enteric bacterial translocat ion)。由此可继发全身炎症反响综合征(SIRS),以至脓毒症(sepsis)或多器官功能障碍综合征(MODS)。同时,肠道系统含有全身淋巴细胞的60%,是个重要的免疫器官。它直接参与了全身的炎性反响。肠是应激时的一个中心器官。胃肠道是MODS 的发动机,肠黏膜具有需直接
3、与食糜接触才能促进增殖、生长的生理特性。,第四页，共七十页。,营养支持的适应症,1高代谢的病人:严重创伤、严重烧伤、败血症。2 胃肠道不能进食超过5天以上的病人，急性胰腺炎，肠瘘病人。3 肺部疾病应用机械辅助呼吸的病人。4 胃肠道功能减退、食欲差、进食量缺乏超过1周。,第五页，共七十页。,危重病人营养支持时间,当病人的循环量和水、电解质与酸碱失衡得到初步纠正后，即应开始营养支持，一般在2448小时进行。,第六页，共七十页。,危重病人营养支持的原那么,1；给予的营养量应计算。2；肠内营养应是首选，在胃无张力或血容量不稳定、内脏血流量减少的病人，应限制肠内营养量以防止胃滞留或误吸。3；当胃肠道功能
4、紊乱或进食量缺乏，应及早应用肠外营养。,第七页，共七十页。,危重病人能量补充原那么,重症患者急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡原那么，20 25 kcal/kgday(84105 kJ/kgday)被认为是多数病人能够实现的能量供给目标。但低热量营养供给的时间稍长后,所产生的负平衡将增加并发症的发生率，所以在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加，至3035 kcal/kgday(125146 kJ/kgday)。,第八页，共七十页。,临床营养支持的金标准,应用全营养支持,首选肠内营养,必要时与肠外营养联合应用,第九页，共七十页。,营养支持的应用程序,需要营养支持 胃肠功能？无 有
5、 PN EN胃肠功能适宜？热量适宜有 无 可 否试EN 继续 PN补充耐受？可 否EN PN,第十页，共七十页。,营养支持的途径,肠外营养,肠内营养,第十一页，共七十页。,肠内营养,第十二页，共七十页。,营养支持途径,第十三页，共七十页。,第十四页，共七十页。,选择适宜的喂养途径,第十五页，共七十页。,第十六页，共七十页。,肠内营养制剂的种类,第十七页，共七十页。,匀浆制剂,特点：1正常人饮食牛奶、鱼、肉、水果、蔬菜等食品去刺和骨后，用高速捣碎机搅成糊状，所含营养素与正常饮食相似，但在体外粉碎，故易消化吸收；2口感良好，渗透压不高，对胃肠无刺激；3可防止长期以牛奶、鸡蛋、蔗糖等为主饮食中动物脂
6、肪和胆固醇偏高，牛奶和蔗糖过过所致的腹胀、腹泻等等反响；4含有较多粗纤维，可预防便秘；5在医院或家庭中均可长期使用，且无不良反响。,第十八页，共七十页。,大分子聚合物肠内营养配方,以全蛋白质、脂肪和糖等大分子为主要成分的营养制剂，含有多种维生素和矿物质，通常不含乳糖。有些还含有膳食纤维，可经口摄入或经喂养管注入，适合于有完整胃或胃肠功能根本正常者。,第十九页，共七十页。,大分子聚合物肠内营养配方,标准型：不含乳糖、等渗、残渣少、宜通过小孔径的肠内喂养管，含有完整的蛋白、多聚糖、长链和或中链脂肪酸，适用于多数病人。主要制剂：能全素Nutrison，纽迪希亚 安素Ensure，雅培 瑞素Fresu
7、bin，华瑞 立适康普通型LESCON，西安力邦,第二十页，共七十页。,大分子聚合物肠内营养配方,高能量、高氮型高能量配方以较少容量提供较高能量，能量密度为1.52kcal(6.278.36kJ)/ml，适用于需限制液体入量的病人。高氮配方中的热氮比约为313kJ1g，适用于需补充大量蛋白质的病人。主要制剂：瑞高Fresubin 750 MCT，华瑞倍力安力加Enercal Plus，惠氏,第二十一页，共七十页。,大分子聚合物肠内营养配方,含膳食纤维型特点：在标准型中参加从肉、水果、蔬菜和谷物中提取出来的纤维素，尤适用于腹泻或便秘患者。使用时应采用口径较大的输注管。主要制剂：能全力Nutris
8、on Multi Fibre，纽迪希亚 瑞先Fresubin Energy Fibre，华瑞,第二十二页，共七十页。,预消化肠内营养配方,含有1种或1种以上的局部消化的大分子营养素。其中氮以氨基酸和短肽型形式存在，糖类为局部水解的淀粉麦芽糖糊精和葡萄糖寡糖，脂肪常为植物来源的 MCT和LCT，少数制剂含有短链脂肪酸；不含乳糖和膳食纤维。这类配方亦含有足够的矿物质、微量元素和维生素。适用于胃肠道消化功能不全的病人，如吸收不良综合征、Crohn病、肠瘘、小肠切除术后、胰腺炎、肠粘膜萎缩等。,第二十三页，共七十页。,预消化肠内营养配方,1、以氨基酸为根底的配方特点:1蛋白质来源于结晶氨基酸；2糖来源
9、于多聚糖或双糖；3脂肪来源于植物油；4组成分子量最小，渗透压高。主要制剂：维沃Vivonex TEN，北京诺华 爱伦多Elental，日本味之素,第二十四页，共七十页。,预消化肠内营养配方,2、以肽类为根底的配方特点:1氮源为双肽或三肽；2脂肪主要来源于植物油；3糖主要来源于水解的谷物淀粉或葡萄糖低聚糖。主要制剂：百普素Pepti-2000，纽迪希亚 百普力Peptison，纽迪希亚 立适康短肽型LESCON，西安力邦,第二十五页，共七十页。,特殊肠内营养配方,为脏器功能不全或衰竭、代谢障碍、机体对某一营养素的需求增加或机体限制某一营养素的摄入，而设计的肠内营养配方称为疾病特殊肠内营养配方。,
10、第二十六页，共七十页。,特殊肠内营养配方,1、肝功能衰竭用肠内营养配方特点为支链氨基酸亮氨酸、异亮氨酸和缬氨酸的浓度较高，约占总氨基酸量的35%40%以上；而芳香氨基酸色氨酸、酪氨酸和苯丙氨酸的浓度较低。支链氨基酸可经肌肉代谢、增加其浓度但不增加肝脏负担，且可与芳香族氨基酸竞争性进入血脑屏障，有助于防治肝性脑病和提供营养支持。如Hepatic-Aid，Travasorb Hepatic等。,第二十七页，共七十页。,特殊肠内营养配方,2、肾功能衰竭用肠内营养配方该类配方含有足够的能量、必需氨基酸、组氨酸、少量脂肪和电解质，适用于肾衰竭病人。目的是通过提供适合肾衰竭代谢特点的营养物质，使体内氮质性
11、产物通过再利用，将受损肾脏处理代谢产物的负荷降至最低。如立适康肾脏疾病专用，Amin-Aid，Travasorb Renal等。,第二十八页，共七十页。,特殊肠内营养配方,3、糖尿病用肠内营养配方主要涉及碳水化合物来源和脂肪构成。较适宜的碳水化合物以低聚糖或多糖如淀粉为宜，再加上足够的膳食纤维，有利于减缓血糖的上升速度和幅度。此外，含相对高比例的单不饱和脂肪酸可延缓营养液在胃内的排空速度。如：瑞代Fresubin diabetes，华瑞 安素益力佳GLUCERNA，雅培 立适康纤维型LESCON，西安力邦,第二十九页，共七十页。,特殊肠内营养配方,4、肺疾患用肠内营养配方特点是脂肪含量较高，糖
12、类含量很低，蛋白质含量应足以维持瘦体组织lean body mass并满足合成代谢需要。如安素益菲佳PULMOCARE，雅培,NutriVent，Respalor等。5、高代谢肠内营养配方适用于大手术、烧伤、多发性创伤及脓毒病等高代谢的患者，以尽快维持正氮平衡。如TraumaCal，Traum-Aid，Stresstein等。6、癌症病人营养配方这种配方添加了-3多不饱和脂肪酸、RNA、锌和精氨酸，可增强患者免疫防御能力。如：瑞能Supportan，华瑞7、婴儿肠内营养配方仿造人乳设计，以确保婴儿正常的生长发育。如Nutramigen，Pregestimil等。,第三十页，共七十页。,单体肠内
13、营养配方,由单一营养素组成的肠内营养配方称为单体肠内营养配方。临床上，常用以增加某一营养素的含量或对肠内营养配方进行个体化设计。1、蛋白质配方氮源为氨基酸混合物、蛋白质水解物或整蛋白，适用于创烧伤、大手术等需要增加蛋白质的情况。亦可用于肾功能衰竭或肝性脑病需限制蛋白质病人。如立适康乳清蛋白粉，Casec，Pro-Mix RDP，Pro Mod，Gerval等。,第三十一页，共七十页。,单体肠内营养配方,2、脂肪配方原料包括长链甘油三酯LCT及中链甘油三酯MCT。LCT的热值为9kcal/g，且含较为丰富的必需脂肪酸，如 Microlipid，Lipomol 等。MCT的热值为8.4kcal/g
14、，且不含必需脂肪酸，主要用于脂肪吸收不良患者，不宜用于糖尿病酮症酸中毒病人。3、糖类配方原料可采用单糖、双糖、低聚糖或多糖。如Moducal麦芽糊精、Polycose葡萄糖多聚体、Nutrisouse CHO玉米糖浆固体、Sumacal麦芽糊精、Hycal葡萄糖等。4、维生素及矿物质配方如Ketovite维生素，Nutrisource维生素与矿物质等。,第三十二页，共七十页。,第三十三页，共七十页。,吃哪个呢？,百普力能全力瑞能瑞素瑞代瑞先,第三十四页，共七十页。,第三十五页，共七十页。,肠内营养的禁忌症,1短肠综合症：空肠20010增加腹部并发症风险,第三十六页，共七十页。,肠内营养的并发症
15、,1 管道堵塞 7急性鼻窦炎2 腹泻 8腹胀3 恶心呕吐 9 喂养管周围瘘或感染4 胃潴留 10 食物固化 PH5.05)代谢紊乱 11 肠梗阻6急性中耳炎 12 误吸或吸入性肺炎喂 养管粗细和放置位置 体位 量,第三十七页，共七十页。,腹泻腹胀肠蠕动亢进,1.纤维摄入缺乏2.快速灌注3.微生物污染4.高渗配方5.碳水化合物吸收不良6.不耐受乳糖7.脂肪吸收不良8.胃排空迅速9.冷的配方,与管饲喂养有关,应用含纤维配方灌注速度由低到高卫生标准的操作尽可能用等渗配方应用水解程度更高的配方应用不含乳糖的配方应用低脂配方延缓胃排空将配方稍加温,第三十八页，共七十页。,腹泻腹胀肠蠕动亢进,与管饲喂养无
16、关,1.同时进行的药物治疗,如抗菌素滥用引起的肠道菌群紊乱,假膜性肠炎等2.低蛋白血症(血浆清蛋白低于30g/L),引起肠粘膜萎缩。3.胃肠道功能障碍或其它疾病,如短肠综合征,胰腺炎等,停用可能会引起腹泻的药物应从小剂量及低浓度的肠内营养液开始实施，滴速由低到高。3.必要时补充胰酶。改用要素配方；加用肠外营养直至充分耐受肠内营养,第三十九页，共七十页。,恶心呕吐,1.胃滁留2.快速灌注高渗配方3.配方脂肪成分过高4.不耐受乳糖5.肠内配方的气味,灌注速度由低到高用低脂配方脂肪热量30-40%改用无乳糖配方尽可能用整蛋白配方,1.尽量使用等渗配方2.床头抬高3.灌注速度由低到高4.加用胃动力药5.改变喂养途径,第四十页，共七十页。,喂养管堵塞,1.冲洗不够2.喂养管口径过小，不适合该营养液浓度3.经常给予不适当的药物,每次输注后或每输注2-8h用20-50ml清水冲洗使用复尔凯喂养泵持续匀速输注尽可能应用液体药物，经管给药前后均要用30ml水冲洗以防堵管,给药时应暂停肠内营养。,第四十一页，共七十页。,吸入性肺炎,1.误置喂养管,或喂养管退入食道2.胃食道反流,常与 胃排空延缓同时发生；
