1、ICU血流动力学监测,第一页，共九十七页。,监护病房医生的有力武器,镇静镇痛机械通气血流动力学监测与液体复苏营养支持CRRT抗生素抗凝与凝血功能监测,第二页，共九十七页。,什么样的病人需要监测？,麻醉中围手术期老年患者失血创伤烧伤感染根底疾病、心脏功能,第三页，共九十七页。,为什么需要监测？,第四页，共九十七页。,为什么需要监测？,第五页，共九十七页。,第六页，共九十七页。,需要监测什么？,神志心理镇静代谢营养血糖、乳酸呼吸氧合RR、血气肾脏尿量尿量、尿比重凝血及微循环皮肤、穿刺肝脏肠道皮肤、消化、腹围感染免疫体温、皮肤,第七页，共九十七页。,监测的目的,血流动力学临床可见氧合、氧供、氧摄取、
2、氧代谢器官灌注与代谢器官功能临床可见,第八页，共九十七页。,监测的关键,氧代谢微循环功能大循环,血流动力学监测,第九页，共九十七页。,监测的意义,随时提供准确性连续性治疗中的连续评估,第十页，共九十七页。,怎样去监测,目标决定大循环、代谢、微循环途径动脉、静脉方法有创、无创解读疾病变迁、叠加替换PiCCOPCWP,第十一页，共九十七页。,这就是休克问题很严重！,第十二页，共九十七页。,病 例,患者宋某，男，64岁主诉：腹泻，便秘相交替半年。入院诊断：结肠癌2006年12月4日行局部降结肠，乙状结 肠切除，直肠闭锁，降结肠造瘘术术后第二天：HR 130次/分；BP 150/90mmHg RR 2
3、8次/分；SpO2 91%FiO2 40%)T 39oC；Glu 15 mmol/L,第十三页，共九十七页。,请相关科室会诊,循环科：患者既往无心脏病史，心电图提示为窦速，无ST-T改变，考虑为多方面因素所 致，可应用降心率药，复查超声，胸片呼吸科：患者发热，双肺少许湿啰音，不除外肺炎，完善胸片、血气检查，加强抗感染,第十四页，共九十七页。,请相关科室会诊,内分泌科：患者既往无糖尿病史，入院空腹血糖 正常，考虑为应激性高血糖，可监测 血糖，应用胰岛素将血糖控制在 10-15mmol/L 感染科：考虑存在腹腔感染，加强抗感染,第十五页，共九十七页。,12小时后,神志恍惚，血压80/40mmHg，
4、收入ICU病房WBC 2.2109/L,s/st 92%，Hb165g/L ALB18g/L TBil 62.2mol/lLPLT 51109/L Cr 251umol/l氧合指数130mmHg Lac 5.8 BE-11.1 Svo230%CVP3cmH20 APACHE-评分 24分 诊断：结肠癌术后 感染性休克 MODS,第十六页，共九十七页。,处理中各种监测及支持,面 条 综 合 征,第十七页，共九十七页。,ICU常用的血流动力学监测,第十八页，共九十七页。,血流动力学监测,血液动力学监测是获得体循环和肺循环的各种压力、流量参数。这些数据可以用来诊断和治疗。无创伤性:血压(NIBP)监
5、测、心脏超声心动图检查、心电图(ECG)、心电监护创伤性:有创动脉血压监测、中心静脉压监测、动脉压监测、肺动脉压监测、肺毛细血管楔压监测、心排血量监测、血管阻力监测等。,第十九页，共九十七页。,三个要素,血管张力心脏功能血管内容量,不停流动的泵循环系统,第二十页，共九十七页。,动脉压力监测,第二十一页，共九十七页。,动脉压监测,体循环动脉压是最常测定的血液动力学参数。动脉压可以通过动脉置管有创监测，也可以通过传统的袖带来无创监测。有创的最精确。另外，有创监测可以在床边与ECG同步显示动脉压曲线。两者联合起来可以提供心脏的电活动和机械功能状况以及外周循环状态。,第二十二页，共九十七页。,无创动脉
6、压力,第二十三页，共九十七页。,有创动脉压力,有创动脉血压：大多限用于监测血压不稳定的低血压或休克病人。最常选用的动脉为左侧桡动脉，也可用肱动脉或腋动脉、股动脉。和动脉穿刺一样，因为桡动脉处有尺动脉与之形成动脉环故是首选。通过穿刺或外科切开置管。动脉置管除了能监测血液动力学外，还能抽动脉血标本，不需穿刺抽取。,第二十四页，共九十七页。,有创动脉血压监测的方法,穿刺测压系统的准备 压力传感器的连接 测压系统的通畅及冲洗 调零 测压,第二十五页，共九十七页。,正常动脉压波形,第二十六页，共九十七页。,波形分析,和心动周期一样，动脉波也分成两个时期：收缩期和舒张期。从压力上讲，收缩期开始主动脉瓣开放
7、，那时动脉压到达其收缩峰压，随后随着血液被射入主动脉，其波形慢慢降低。一旦心室内压力低于主动脉内压力，心室收缩期结束，主动脉瓣关闭，就是波形上的重波切迹。然后动脉压力逐渐下降直到下一次收缩期开始。主动脉和大动脉的弹性张力所具备的潜在能力使得舒张期的血管仍有持续的血液流动。,第二十七页，共九十七页。,正常的动脉压波形包括以下压力：收缩压、舒张压，脉压差、平均压。收缩压是动脉压的峰值舒张压是动脉波形的最低点脉压差是收缩压和舒张压之间的差平均压是整个心动周期的平均压力平均压也可以通过以下公式计算MAP=SP+DP*2)/3,第二十八页，共九十七页。,异常动脉压波形,第二十九页，共九十七页。,中心静脉
8、压力监测,第三十页，共九十七页。,中心静脉压CVP的测定,中心静脉压central venous pressure，CVP是指血液流经右心房及上、下腔静脉胸腔段压力 正常值为6cmH2O12cmH2O。,第三十一页，共九十七页。,第三十二页，共九十七页。,临床意义,测定中心静脉压对了解血容量，心功能、心包填塞有着重大意义。可了解原因不明的急性循环衰竭是低血容量性的还是心源性的；少尿或无尿的原因是血容量缺乏还是肾功能衰竭。,第三十三页，共九十七页。,CVP的提示意义,第三十四页，共九十七页。,第三十五页，共九十七页。,补液试验,取等渗盐水250ml于510分钟内给予静脉注入。假设血压升高而中心静
9、脉压不变，提示血容量缺乏假设血压不变而中心静脉压升高35cmH2O，提示心功能不全,第三十六页，共九十七页。,适应症,危重病人手术，既可快速输液、输血，又能协助了解是低血容量休克，还是心功能不全。抢救休克时，确定输血、输液量是否适当，防止循环超负荷的危险。当病人血压正常而伴有少尿或无尿时，帮助区别是血容量缺乏，还是肾功能衰竭，以防止输血、补液的盲目性。,第三十七页，共九十七页。,PLR：被动抬腿试验,双腿45度抬高300ml血液自体回输CVP2mmHgCO试验期间不要对患者进行操作,第三十八页，共九十七页。,CVP的测定装置,第三十九页，共九十七页。,第四十页，共九十七页。,影响中心静脉压的因
10、素,病理因素张力性气胸、心包填塞、右心及双心衰、房颤、支气管痉挛、缺氧性肺血管收缩、输血输液过量、肺堵塞、纵隔压迫、缩窄性心包炎、腹内高压等能使中心静脉压偏高。低血容量、脱水、周围血管张力下降等能使中心静脉压偏低。神经体液因素交感神经兴奋，儿茶酚胺、抗利尿激素、肾素、醛固酮分泌增多可使中心静脉压偏高。,第四十一页，共九十七页。,影响中心静脉压的因素,药物因素测压时或测压前应用血管收缩药可使中心静脉压升高。应用血管扩张药或强心药可使中心静脉压下降。输入50%的糖水或脂肪乳剂后测压可使中心静脉压下降，故一般用等渗液测压。其他因素零点位置不正确高那么中心静脉压偏低，低那么中心静脉压偏高；体位改变；床
11、头抬高或下降。插管过深至右心室那么中心静脉压偏低，过浅那么中心静脉压偏高。IPPV间歇正压通气和PEEP呼气末正压通气可使中心静脉压升高25cmH2O,第四十二页，共九十七页。,Case Presentation,17岁男患，既往健康主诉：刀刺伤后1天，肝破裂修补术后8小时术式：开腹探查，肝破裂修、十二指肠破裂 修补术术中输注血制品约8000毫升，因肝门部出血 无法止血，腹腔内留置约20块纱布压迫，转入我院。术后诊断：肝破裂，十二指肠破裂，失血性休克,第四十三页，共九十七页。,入院情况,呼之不应体温：38C，呼吸：26次/分，心率：110次/分，血氧饱和度：100%，血压:100/70mmHg
12、多巴胺及持续输血 输液维持灌注压,第四十四页，共九十七页。,二次手术,术前休克肝脏缺血，花斑，行全肝血流阻断，切除肝VI段，见肝右后下静脉及门静脉右后支断裂，予以缝合止血右肾上腺断裂，右肾上腺静脉断裂，行缝合修补术术后休克，活动性出血，腹压高，勉强关腹,第四十五页，共九十七页。,术后诊断,腹部刀刺伤肝破裂十二指肠破裂右肾上腺破裂失血性休克凝血功能障碍急性肾损伤多器官功能障碍综合征,第四十六页，共九十七页。,临床出血倾向,第四十七页，共九十七页。,输液加温及等比例输注血制品,第四十八页，共九十七页。,凝血功能,第四十九页，共九十七页。,心功能监测,第五十页，共九十七页。,BP,CO,SVR,SV
13、,HR,-preload-afterload-contractility,CO=SV(stroke volume)*HR(heart rate),第五十一页，共九十七页。,End-diastolic volume(EDV)120 mLEnd-systolic volume(ESV)50 mLStroke volume(SV)=EDV ESV Ejection fraction(EF)=SV/EDVEDV=120 mL,ESV=50 mL,then EF=120-50/120=0.58,Cardiac volumes,The amount of blood ejectedfrom the hea
14、rt per min.(L/min)=SV HRCardiac index(CI)(L/min/m2)=CO/m2 of BSA(normal CI:2.5 to 4.0 L/min/m2)Factors affecting COPreload(ventricular filling)Afterload(vascular resistance)ContractilityHeart rate,Cardiac output(CO),第五十二页，共九十七页。,心功能的测量、计算和意义,第五十三页，共九十七页。,心功能的测量、计算和意义,第五十四页，共九十七页。,心功能的测量、计算和意义,第五十五页，
15、共九十七页。,心输出量的测量心输出量是心脏每分钟射出的血量。心输出量是衡量心功能的重要指标。测量的方法有：1、指示剂稀释法：它的测定是通过某一方式将一定量的指示剂注射到血液中，经过在血液中的扩散，测定指示剂的变化来计算心输出量的。Fick法 染料稀释法 热稀释法2、阻抗法3、成像法：超声、磁共振,第五十六页，共九十七页。,Pulmonary Artery Catheter(PAC),1970,Jeremy Swan&William Ganz,第五十七页，共九十七页。,第五十八页，共九十七页。,肺动脉压、肺毛细血管楔压、心排血量,肺动脉压、肺楔嵌压与心排血指数监测前负荷反映心功能左心室舒张终末压
16、力与左心房压力相等，根本上也与肺静脉压力相近，当将带有气囊导管送入肺动脉分支并将气囊充气使肺小动脉暂时嵌闭，这时导管顶管所受压力也根本上接近肺静脉和平均左心房压力,第五十九页，共九十七页。,肺动脉压,波形：PAP波形形状与体循环动脉波形相似，但波形出现稍早，波幅较小。数值：PAP正常值：收缩压为1525mmHg(200一333kPa)，舒张压为512mmHg(0667-160kPa)。,第六十页，共九十七页。,肺毛细血管楔压,正常值为512mmHg(0667160kPa)PAWP15mmHg提示容量过多或伴左心功能不全，有发生肺水肿的危险性。通过容量负荷试验，观察PAWP的改变，能更准确的判断患者容量状态,第六十一页，共九十七页。,心输出量(cardiac output,CO),第六十二页，共九十七页。,血流动力学分型,第六十三页，共九十七页。,漂浮导管的进展,连续测定CO：美国Baxter公司生产的VigilanceVGS1型连续心排血量监测仪，连接其专用的美国Baxter公司生产的744H型六腔Swan-Ganz CCO/SvO2导管。其原理是从导管热电阻丝向心腔内脉冲式释放一能看
