1、,案例学习case study,急腹症,第一组成员:孙星雨 陈鹭 史菲红 李洁 孙惠英 徐朱蓓,第一页,共二十二页。,急 诊,患者根本资料,身体评估,辅助检查结果,治疗方案,术前护理重点,术前准备,第二页,共二十二页。,Part One,患者根本资料,01,第三页,共二十二页。,患者根本资料,一般资料 1床,王芳,女,46岁,已婚,汉族。籍贯:江苏。文化程度:初中,职业:农民。急诊拟“急腹症收住入院。主诉 突发寒战、高热、右上腹剧烈疼痛伴恶心、呕吐、黄疸1天现病史 患者七年前突发右上腹绞痛,放射至右肩,伴恶心,无寒战,发热,无 巩膜黄染。B超示:“胆囊结石,胆囊炎,给予抗炎补液等治疗好转,之后
2、每遇油腻食物、受凉等反复发作,昨晚饱餐后突发右上腹阵发性绞痛,疼痛向右肩背部放射,伴恶心、呕吐,呕吐为胃内容物,现疼痛呈持续性并阵发性加剧,伴寒战、高热,T高达39,急诊拟“急腹症收住入院。,第四页,共二十二页。,患者根本资料,既往史 否认高血压、糖尿病、肝炎结核病史,否认手术外伤史,否认输血史个人史 否认药物、食物过敏史 家族史 家族中无传染病和遗传病病史心理社会状况 患者表情冷淡,痛苦面容,家属紧张,担忧治疗效果不好及无 力支付医疗费用。,第五页,共二十二页。,Part Two,身体评估,02,第六页,共二十二页。,身体评估一,T39.5,P120次/分,R26次/分,Bp82/60mmH
3、g;身高165cm,体重45kg急性痛苦面容,表情冷淡,面色潮红、四肢冰凉、平车推入病房。查体欠合作,蜷曲体位,皮肤巩膜黄染头颅外形正常,眼睑无浮肿,双侧瞳孔等大等圆,对光反射存在,鼻腔通畅,乳突无压痛,扁桃体无肿大双侧胸廓对称无畸形,胸式呼吸浅快,胸廓无挤压痛,双肺叩诊清音,未闻及明显干湿性啰音,无胸膜摩擦音,心率120次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音脊柱四肢关节无畸形,关节活动自如。神经系统检查一,第七页,共二十二页。,身体评估一,专科检查 腹部稍膨隆,腹式呼吸减弱;腹壁皮肤黄染、无出血点、无淤血斑,上腹有压痛、反跳痛及肌紧张,Murphy征阳性,肝脏肋下2cm,有叩击痛,脾肋下
4、未触,移动性浊音,肠鸣音3次/分,第八页,共二十二页。,Part Three,辅助检查结果,03,第九页,共二十二页。,辅助检查,血常规:Hb136g/L,WBC 26109/L,中性96,核左移。,你知道本病人还需要紧急完善哪些相关检查吗?意义何在?,第十页,共二十二页。,辅助检查,一、影像学检查1 B超 是最常应用的简便、快捷、无创伤性辅助诊断方法,可显示胆管扩大范围和程度以估计梗阻部位,可发现结石、蛔虫、大于lcm直径的肝脓肿、膈下脓肿等。,第十一页,共二十二页。,辅助检查,2胸、腹X线片 有助于诊断脓胸、肺炎、肺脓肿、心包积脓、膈下脓肿、胸膜炎等。胆肠吻合手术后反流性胆管炎的患者,腹部
5、X线片可见胆道积气。上消化道钡餐示肠胆反流。腹X线片还可同时提供鉴别诊断,如排除肠梗阻和消化道穿孔等,第十二页,共二十二页。,辅助检查,3 CT扫描 AFC的CT图像,不仅可以看到肝胆管扩张、结石、肿瘤、肝脏增大、萎缩等的征象,有时尚可发现肝脓肿。假设疑心急性重症胰腺炎,可作CT检查,第十三页,共二十二页。,辅助检查,4经内镜逆行胆管引流(ERBD)、经皮肝穿刺引流(PTCD)既可确定胆道阻塞的原因和部位,又可做应急的减压引流,但有加重胆道感染或使感染淤积的胆汁溢漏进腹腔的危险,第十四页,共二十二页。,5磁共振胆胰管成像(MRCP)可以详尽地显示肝内胆管树的全貌、阻塞部位和范围。图像不受梗阻部
6、位的限制,是一种无创伤性的胆道显像技术,已成为目前较理想的影像学检查手段。MRCT比PTC更清晰,它可通过三维胆道成像(3D MRC)进行多方位不同角度扫描观察,弥补平面图上由于组织影像重叠遮盖所造成的缺乏,对梗阻部位确实诊率达100%,对梗阻原因确诊率达95.8%。,2023/6/25,第十五页,共二十二页。,Part Four,治疗方案,04,第十六页,共二十二页。,目前主要治疗方案,完善相关检查,排除手术禁忌,急诊手术。患者相关检查结果:实验室检查血生化检查:总胆红素31 mol/L,直接胆红素25.1mol/L血淀粉酶:720u/L心电图示1窦性心率2正常心电图B超:胆囊多发性结石,胆
7、总管扩张12mm,胰腺水肿,第十七页,共二十二页。,目前主要治疗方案,患者出现了什么问题及依据有哪些?怎样解释本病的临床病症和检查所见?,第十八页,共二十二页。,问题及依据,问题:急性梗阻性化脓性胆管炎依据:1病史:a 患者七年前突发右上腹绞痛,放射至右肩,现主诉饱餐后突发右上腹剧烈疼 痛,疼痛向右肩背部放射,现疼痛呈持续性并阵发性加剧 b 胃肠道病症:恶心、呕吐 c 全身病症:寒战高热,腹壁皮肤黄染 d 神经系统病症:患者表情冷淡、痛苦面容 e 休克:P120次/分,R26次/分,Bp82/60mmHg 2体检:上腹有压痛、反跳痛及肌紧张,Murphy征阳性3辅助检查:a 实验室检查 WBC
8、 26109/L,中性96 均为升高 b B超 胆囊多发性结石,胆总管扩张12mm,第十九页,共二十二页。,怎样解释本病的临床病症和检查所见?,第一:该病人B超显示“胆囊结石。该病人属于结石型胆囊炎,可能疑心是胆囊管梗阻,结石阻塞或者嵌顿于胆囊管或胆囊颈,直接损伤粘膜,以至于胆汁排不出去,胆汁淤积,高浓度胆汁酸盐具有细胞毒性,引起细胞损害,加重粘膜炎症,水肿甚至坏死。但是后期病人的血常规显示:白细胞计数升高,其中中性粒细胞比重严重偏高,此为细菌感染的征象。故需要活检做细菌学检查,明确是否有细菌感染造成。,第二十页,共二十二页。,怎样解释本病的临床病症和检查所见?,第二:病人血常规结果显示,白细
9、胞计数超标,中性粒细胞比例严重升高,说明有细菌感染。血生化检查中总胆红素正常值:3.4-17.1,mol/L。患者总胆红素是31,属于隐性黄疸。患者因为胆管结石堵塞导致胆红素高于正常。B超显影:胆囊增大,胆囊壁增厚,探测胆囊内结石影血淀粉酶:720u/L,严重超过正常值BMD法:成人:25125U/L,而淀粉酶主要由胰腺分泌,如此之高,反响着该病人有胰腺疾病,需要进一步诊断。对于急性胆囊炎而言,腹痛是第一首发病症。患者往往多为右上腹阵发性绞痛,常在饱餐、进食油腻东西后发作,疼痛可放射至右肩、肩胛部、右背部。除此之外,患者疼痛并伴有消化道病症,恶心、呕吐、厌食、便秘。病人根据胆囊炎程度不同,可有轻度至中度发热该病人就出现了寒战高热,体温达39度,且右上腹有不同程度的压痛、反跳痛、肌紧张、Murphy征阳性。,第二十一页,共二十二页。,内容总结,案例学习case study。查体欠合作,蜷曲体位,皮肤巩膜黄染。MRCT比PTC更清晰,它可通过三维胆道成像(3D MRC)进行多方位不同角度扫描观察,弥补平面图上由于组织影像重叠遮盖所造成的缺乏,对梗阻部位确实诊率达100%,对梗阻原因确诊率达95.8%。2022/3/10。B超:胆囊多发性结石,胆总管扩张12mm,胰腺水肿。对于急性胆囊炎而言,腹痛是第一首发病症,第二十二页,共二十二页。,