1、多发伤诊治要点,2022.5.5,第一页，共四十五页。,多发性创伤,多发伤：一个致病因素导致两个或两个以上部位同时发生创伤头、胸、腹部，且至少一个部位可威胁生命、创伤严重程度评分ISS16为严重多发伤。复合伤：两个或两个以上原因引起的损伤，例如原子弹爆炸所致热烧伤、冲击伤、辐射伤。损害人类生命和健康的三大杀手心脑血管疾病、肿瘤、创伤,第二页，共四十五页。,流行病学特征,1.年龄：青壮年多见2.性别：男女3.时间：好发高温炎热季节、14点至20点4.致伤性质：交通事故66.5%，施工事故、高空坠落5.伤情特点：运动神经呼吸泌尿系统消化系统；撞击伤、挤压伤、坠落伤多见；6.治疗费用：平均住院时间长
2、，救治费用巨大，需要生命支持、连续监护、手术干预。,第三页，共四十五页。,多发伤诊治,原先模式：诊断 治疗 模式转变 抢救 诊断 治疗伤后60min，抢救“黄金时间，“黄金1小时死亡顶峰期：1.伤后数秒至数分钟立即死亡：颅脑、高位脊髓、心脏大血管损伤；2.数分钟至数小时早期死亡：窒息、呼吸循环衰竭、大出血3.伤后数天至数周晚期死亡：器官功能衰竭或感染,第四页，共四十五页。,多发伤诊治,多发伤现场抢救：发现危重患者，转移险恶环境，初步紧急处理，去除气道口咽部异物，加压包扎制止外出血，肢体骨折简单固定，建立静脉通道，10min内完成。,第五页，共四十五页。,损伤控制性外科,手术时机与方式选择：严重
3、多发伤，表现为“死亡三角,顽固性低体温35，代谢性酸中毒PH7.3，血乳酸5mmol/L，凝血功能障碍凝血酶原时间或局部凝血活酶超过正常的50%。无法耐受常规手术，采取损伤控制性外科：简单快捷方法止血填塞或缝合和控制污染源破裂肠管外置、缝合，不做吻合，迅速结束手术，病情稳定性确定性手术。,第六页，共四十五页。,失血性休克紧急处理及复苏,早期失血性休克处理原那么：早期救治ABCD阶段Aairway：保持呼吸道通畅Bbreath：充分氧供Ccirculation：保证脏器灌注Ddysfunction：防止多器官功能障碍伤后1h：“黄金1小时，迅速、准确、及时治疗；伤后头10min：“白金10分钟，
4、预防窒息及缺氧，控制出血防止心跳骤停,第七页，共四十五页。,限制性液体复苏及临床意义,出血未控制的失血性休克，早期大量液体复苏产生严重副作用。1.血液过度稀释引起稀释性凝血功能障碍，不宜形成凝血块；2.血液过度稀释血红蛋白浓度下降，氧的携带及运送下降，减少组织缺氧引起代谢性酸中毒；3.大量补液造成肺水肿，不利氧的弥散。,第八页，共四十五页。,限制性液体复苏,手术控制出血前，谨慎实施限制性液体复苏，防止血液过高、血液过度稀释以减少出血，即可恢复组织器官血液灌注，同时不扰乱内环境。无颅脑外伤多发伤，收缩压90mmhg；合并颅脑外伤，保证脑灌注压 收缩压100mmhg；,第九页，共四十五页。,多发伤
5、诊断标准,颅脑伤 颅内血肿、脑挫裂伤及颅底骨折面部伤 开放性骨折、伴大出血颈部伤 颈部损伤不管有无神经损伤胸部伤 血胸、气胸、气管和支气管破裂、连枷胸、横膈膜疝、心脏大血管伤和纵膈气肿不管有无肋骨骨折腹部伤 腹腔内脏器损伤骨盆伤 伴有后腹膜血肿而致休克上肢 肩胛骨或长骨骨折下肢 长骨骨折软组织伤 伴有广泛的挫伤、出血有2项或2项以上合并存在时，即为多发性创伤；仅有上肢和下肢骨折合并者，为多发性骨折，不诊断多发伤,第十页，共四十五页。,抢救检查要点,防止遗漏重要伤情，牢记“CRASH PLAN指导检查C=心脏cardiacR=呼吸respirationA=腹部abdomenS=脊柱脊髓spine
6、H=头颅headP=骨盆pelvisL=四肢limbA=动脉arteriesN=神经nerves实验室检查：血型及交叉配血、血气分析、HGB、肝、肾功能及Cr病情稳定：心电图、X线、B超、CT检查；病情不稳定：床边心电图、床边X线片、床边B超。,第十一页，共四十五页。,VIPC,严重多发伤抢救程序归纳为VIPCV=ventilation 保持呼吸道通畅充分通气供氧；颅脑外伤，及时去除口腔血块、呕吐物及分泌物，必要时气管内插管；颌面外伤、颈椎外伤、喉部外伤尽早行气管切开；I=infusion 输血、输液扩充血容量及细胞外液；,第十二页，共四十五页。,VIPC,P=pulsation 心功能监测。
7、合并胸部外伤多发伤可因心肌挫伤、心脏压塞、心肌梗死或冠状动脉气栓而致心功能衰竭；低血容量性休克及心源性休克同时存在，血流动力学中心静脉压、心输出量监测。C=control bleeding 紧急控制明显或隐蔽性出血。,第十三页，共四十五页。,颅脑外伤严重程度及分级标准,轻型单纯性脑震荡伴有或无颅骨骨折1.昏迷0至30min；2.轻度头昏、头痛等自觉病症；3.神经系统和脑积液检查无明显改变。中型轻度脑挫裂伤伴有或无颅骨骨折及蛛网膜下腔出血，无脑受压1.昏迷12小时以内；2.轻度神经系统阳性体征；3.T、P、R有轻度变化。重型广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤及脑干损伤或颅内出血1.深昏迷，12h以上，意
8、识障碍加重或出现再昏迷；2.明显神经系统阳性体征；3.T、P、R、BP有明显改变。特重型重型中更重者1.严重原发性脑损伤，伤后昏迷，去大脑强直或伴其他部位脏器伤、休克；2.晚期脑疝表现，双瞳孔散大，生命体征严重紊乱或呼吸停止。,第十四页，共四十五页。,格拉斯哥昏迷评分,轻型：13至15分，伤后昏迷30min内中型：9至12分，伤后昏迷30min至6h重型：3至8分，伤后昏迷6h以上，或在伤后24h内病情恶化再次昏迷6h以上特重型：3至5分,第十五页，共四十五页。,动态CT在颅脑外伤中的意义,伤后72h72.4%至93.1是迟发性外伤性脑内血肿形成顶峰，72h内严密观察神志、瞳孔、神经系统、生命
9、体征。复查CT指征：1.意识障碍无好转甚至逐渐加重；2.血肿去除后一度好转后又加重；3.颅内压监测持续增高；4.神经系统出现新的阳性体征，一侧瞳孔散大、甚至急性脑疝征象；5.对冲伤或减速伤，保守治疗无好转逐渐加重。,第十六页，共四十五页。,闭合性颅脑外伤手术治疗原那么,颅内血肿手术指征：1.意识障碍程度逐渐加深；2.颅内监测压力超过270mmH2O，并进行性升高；3.局灶性脑损害体征；4.CT检查：幕上40ml，幕下10ml，或中线结构移位1cm，脑室或脑池受压明显；5.非手术治疗过程中病情恶化；重度脑挫裂伤合并脑水肿手术指征：1.意识障碍进行性加重或有一侧瞳孔散大的脑疝表现；2.CT检查中线
10、结构明显移位、脑室或脑池受压明显；3.脱水、激素治疗过程中病情恶化。硬膜外血肿不易吸收、放宽手术指征,第十七页，共四十五页。,重度颅脑外伤综合治疗措施,1.改善脑血流、防止脑缺血、缺氧；脑灌注压及脑血流下降造成神经组织缺血性损伤，防止低血压及低氧发生，维持脑灌注压70mmhg。2.降低颅内压治疗：甘露醇间歇给药 0.25-1g/kg；甘露醇+速尿肾功能损害，甘油果糖，白蛋白+速尿,第十八页，共四十五页。,亚低温治疗,1.降低脑组织氧耗量，减少乳酸堆积；2.保护血脑屏障，减轻脑水肿；3.抑制兴奋性氨基酸、自由基及一氧化氮等有害物质释放，减少对脑组织损害；4.减少钙离子内流，阻断钙对神经元毒性作用
11、；5.较少脑细胞结构蛋白破坏，促进脑细胞结构及功能修复。,第十九页，共四十五页。,重度颅脑外伤综合治疗措施,激素治疗：糖皮质激素激素显著增加患者病死率，增加感染及消化道出血几率。颅内损伤患者不推荐常规使用大剂量糖皮质激素激素。钙离子拮抗剂：早期钙离子拮抗剂尼莫地平，解除脑血管痉挛，改善脑血流、减轻继发性损害。神经营养因子：大多数神经营养因子难以通过血脑屏障，临床效果不肯定。,第二十页，共四十五页。,综合治疗措施,营养支持：重型颅脑损伤，根底代谢率升高、能量消耗增加、蛋白质分解大于合成，负氮平衡，低蛋白血症和高糖血症。加重继发性脑损害，增加致残率和病死率。肠内及场外营养支持疗法。催醒治疗：1.高
12、压氧治疗；2.纳洛酮、精神兴奋剂及抗忧郁药物；3.交通性脑积水采用外科治疗；4.音乐疗法；并发症预防肺部感染、营养不良、高热癫痫，合理护理。,第二十一页，共四十五页。,脊髓损伤,病理改变类型：1.脊髓震荡：脊髓遭受强烈震荡后出现缓慢性瘫痪，表现为损伤平面以下感觉、运动及括约肌功能完全丧失，无明显病理变化，暂时功能抑制，数小时内可恢复；2.脊髓挫裂伤：轻度出血和水肿，或脊髓完全挫裂或断裂；3.马尾神经损伤：第二腰椎以下骨折可产生马尾神经损伤，受伤平面以下缓慢性瘫痪。4.脊髓休克：损伤平面以下立即出现缓慢性瘫痪，失去高级中枢控制的病理生理现象称为脊休克。2至4周，发生损伤平面以下不同程度的痉挛性瘫
13、痪。,第二十二页，共四十五页。,脊髓损伤临床特征,1.感觉障碍：损伤平面以下痛觉、温度觉、触觉及本体感觉减弱及消失；2.运动障碍：脊休克期，损伤平面以下缓慢性瘫痪、反射消失；休克期后出现金乱性瘫痪、肌张力升高、腱反射亢进，出现病理反射。3.括约肌功能障碍：脊休克期表现为尿潴留；4.消化系统：肠蠕动减慢、腹胀及便秘。,第二十三页，共四十五页。,脊髓损伤神经功能判断标准,脊髓损伤神经学分类标准：S4-5：肛门指检括约肌自主收缩，运动损伤为不全性A级：完全性损伤：S4-5节段无感觉及运动功能保存B级：不完全性损伤：神经平面以下包括S4-5节段保存感觉功能，但无运动功能；C级：不完全性损伤：神经平面以
14、下保存运动功能，至少一半关键肌力3级；D级：神经平面以下保存运动功能，至少一半关键肌力3级；E级：正常：感觉及运动功能正常。,第二十四页，共四十五页。,脊髓损伤激素冲击指征,甲基强的松龙：改善脊髓血流量、减少脂质过氧化、稳定细胞膜离子通道，提高神经元兴奋性和传导性。8h内，8h后并发症增加、不建议使用；冲击治疗：15至30mg/kg，15min静脉推注45min后5.4mg/kg持续静脉维持损伤3h内，维持治疗24h；损伤后3-8h，维持治疗48h；,第二十五页，共四十五页。,脊髓损伤治疗措施,外科手术治疗综合治疗：1.脱水疗法：甘露醇250ml，bid，减轻脊髓水肿2.自由基去除剂：3.促进
15、神经功能恢复药物：4.支持疗法5.早期康复锻炼,第二十六页，共四十五页。,脊髓损伤并发症,高位脊髓损伤并发症：1.呼吸衰竭及呼吸道感染；2.褥疮；3.泌尿系感染；4.自主神经系统功能紊乱、体温失调；5.便秘；,第二十七页，共四十五页。,脊髓损伤预后,1.颈1、2完全横断性损伤，呼吸衰竭立即死亡；2.颈3、4、5影响膈神经，早期呼吸衰竭死亡，如气管插管、机械通气可存活，肺部感染并发症多，预后不良；3.下颈髓损伤，病死率明显下降，功能恢复与损伤程度有关；4.胸腰段脊髓损伤，遗留感觉及运动功能障碍。,第二十八页，共四十五页。,腹腔间隔室综合征,4至6h内3次准确测量腹内压，最小值20mmhg和(或)
16、6h内两次测量腹腔灌注压50mmhg，或腹腔内出现新的脏器功能障碍；腹腔灌注压=平均动脉压-腹内压；腹内高压分为四级：I级 12-15mmhgII级 16-20mmhgIII级 21-25mmhgIV级 25mmhg,第二十九页，共四十五页。,腹腔间隔室综合征常见原因,原发性：腹盆腔损伤或手术，严重腹部创伤及手术，腹膜炎、重症胰腺炎、骨盆骨折、腹膜后血肿，肝移植术后；继发性：腹外因素致腹内压增高，严重感染、烧伤、毛细血管渗漏、大量液体复苏。,第三十页，共四十五页。,腹腔间隔室综合征治疗,非手术治疗：原发病治疗，镇静，半卧位，胃肠减压，速尿或速尿+白蛋白脱水，胃肠动力药物，保持肠道通畅，连续肾脏替代治疗。手术治疗：腹内压20mmhg，或出现明显病理生理改变手术减压。开腹手术，延迟闭合伤口或使用材料暂时关闭伤口，后期手术修复。,第三十一页，共四十五页。,骨筋膜室综合征诊断,四肢密闭骨筋膜室内压力升高，血流量大幅减少，组织坏死。早期：肿胀、疼痛、感觉异常晚期：“5P骨筋膜室压力：正常 0-15mmhg；疼痛及感觉异常 20-30mmhg 缺血性坏死 30-40mmhg,第三十二页，共四十五页
