1、头颅 CT 七大陷阱 你可别中招,神经内科 王蔚,第一页，共三十页。,头颅平扫 CT,头颅平扫 CT 是急诊筛查各种神经系统疾病最常用的检查方法，大约 1/14 的急诊患者接受过头颅 CT 检查，然而急诊中容易无视和漏诊的头颅 CT 征象还有很多。近期发表于 The Journal of Emergency Medicine 的一篇综述总结了临床中急诊医师容易忽略的头颅 CT 征象，希望借此来帮助临床医生的诊疗。,第二页，共三十页。,大脑中动脉高密度征,1.大脑中动脉高密度征大脑中动脉高密度征HMCAS是提示大脑中动脉MCA血栓形成的高度特异性征象，其可见于 35%-50%确实诊 MCA 闭塞
2、患者中，该征象与早期出现脑实质低密度灶、出血转化及更大面积的梗死、预后不良均相关。其中可能漏诊的是远端 MCA 闭塞，因 M2 段可能仅出现轻微高密度影，并且隐藏在外侧裂脑池中。,第三页，共三十页。,图示,如图.平扫和增强 CT 显示远端 MCA 闭塞。A右侧 MCA-M2 段出现局灶性高密度影，并且隐藏在外侧裂脑池中；B右侧额下回出现低密度灶，表示近期梗死；CCT 增强血管造影显示右侧 M2 段充盈缺损，与 A、B 图中高密度和低密度影相对应。因此，在检测 HMCAS 时，需要观察整段 MCA，有时甚至需要进行薄层扫描。,第四页，共三十页。,脑实质异常,2.脑实质异常卒中发病 48 小时内首
3、次 CT 扫描发现的缺血灶体积大小与卒中后 1 周及 3 个月时神经功能障碍程度呈正相关，而超早期4 小时即出现 CT 阳性征象可能提示出血转化及脑损伤风险。患者存在陈旧梗死灶时可能发生误判，回忆既往 CT 检查结果对于判断新旧梗死灶至关重要。,第五页，共三十页。,案例1,71 岁男性患者，既往有过大脑前动脉和大脑中动脉内侧分水岭区梗死，新发左侧肢体无力。A既往 CT 显示右侧额叶局灶性低密度影；B此次就诊新的头颅 CT 显示更大范围的灰白质分界不清，疑似新发梗死；CDWI 证实了新发梗死。,第六页，共三十页。,案例2,将现有 CT 与既往 CT 进行比较，对于鉴别轻微密度减低是否为新发急性梗
4、死十分关键。63 岁男性患者，突发急性右侧肢体无力。A既往 CT 显示年龄相关性脑改变；B新的头颅 CT 显示左侧放射冠区不对称性密度减低；CDWI 证实左侧皮质脊髓束梗死。,第七页，共三十页。,案例3,84 岁患者因失语和右侧肢体无力就诊。A脑窗 CT 成像显示左侧颞上回后部的深部白质出现轻微低密度影，延伸至 Wernicke 区；B卒中窗 CT 提示明显低密度灶；CDWI 证实为急性梗死；D与既往 MRI 成像比较无异常信号CT 检查的窗宽太宽或太窄都会遗漏有诊断价值的信息。调整窗宽可提高对脑实质疾病的检出率,第八页，共三十页。,案例4,63 岁男性，因右侧肢体麻木就诊，既往有糖尿病和冠心
5、病病史。A脑窗 CT 显示左侧丘脑轻微低密度影；B卒中窗 CT 提示明显低密度影；CDWI 证实急性梗死。可增加急诊医师采用平扫 CT 检出急性缺血性卒中的比例,第九页，共三十页。,案例5,33 岁男性，突发左上肢无力。ACT 显示右侧大脑半球脑沟消失，尾状核头模糊，伴局部灰白质界限不清；B脑沟消失伴基底节模糊和灰白质界限不清；CCTA 显示右侧 MCA 充盈缺损，提示为血栓；DDWI 证实右侧 MCA 梗死。,第十页，共三十页。,案例6,41 岁女性，突发言语不清。ACT 平扫示左侧顶叶轻微灰白质边界不清；BCT 增强显示低密度梗死区伴血管增强。对于较年轻的患者，需要明确是否有灰白质界限不清
6、、灰质肿胀、脑沟变浅等征象,第十一页，共三十页。,外伤性脑出血,3.外伤性脑出血不同时期的硬膜下血肿其 CT 成像密度也有所不同，一般急性期过后密度会减低，可与邻近脑组织或颅骨密度类似而相混淆。因此，与卒中患者类似，调整窗宽对于不漏诊异常征象十分重要。49 岁男性，从自行车上摔下。ACT 平扫显示左侧软组织肿胀；B硬膜下窗 CT 示前颅窝和中颅窝血肿 A 图窗宽原因使得血肿与邻近颅骨密度相混淆 此外，也需对既往 CT 进行比较，进而明确是否为新发出血或鉴别急性、慢性或亚急性血肿。,第十二页，共三十页。,案例1,53 岁男性，既往有硬膜下血肿病史本次因急性摔倒就诊。A既往 CT 显示新月形低密度
7、病灶，可能由于慢性硬膜下血肿所致；B、C本次就诊新的头颅 CT 显示左侧硬膜下血肿处可见新的低密度灶，提示为慢性期血肿叠加急性血肿；D随访 CT 显示为高密度，证实为慢性期血肿叠加急性血肿。,第十三页，共三十页。,外伤性颅骨骨折,4.外伤性颅骨骨折眶底是一层很薄的组织，在标准的轴位成像时可能存在盲点，与扫描平面平行或略微倾斜的骨折很难发现，因此需要多平面成像以明确是否存在骨折。45 岁男性摔倒后就诊。A轴位 CT 像显示右侧眶底骨折B、C冠状位重建显示右侧眶底极小的粉碎性骨折。,第十四页，共三十页。,而更加容易发现的继发性征象可能有助于医生评估邻近组织，特别是在外伤时出现静脉窦/乳突出血或积液
8、。图示，轴位平扫 CT 示左侧乳突积液，提示左侧颞骨外侧骨折。,第十五页，共三十页。,额叶挫伤提示存在对冲伤，需检查对侧是否存在骨折。45 岁女性，跳舞时摔倒。A轴位平扫 CT 显示左侧额叶硬膜下血肿及蛛网膜下腔出血；B、C轴位 CT 显示右侧枕骨骨折。,第十六页，共三十页。,头颈部损伤,5.头颈部损伤头颈连接部损伤不是很常见，但具有重要的临床意义。在对高速车祸幸存者进行初次影像学检查时，可能遗漏颈部脊柱损伤，高达 1/3 的患者可能会出现后期神经系统病症。因此，对患者进行定位头颅 CT 检查十分重要，或能发现被遗漏的轻微征象。,第十七页，共三十页。,案例1,29 岁患者ACT 定位片显示由于
9、头颈脱臼导致枕骨-齿突间隙增宽；BCT 证实头颈部脱臼。,第十八页，共三十页。,头痛,6.头痛头痛是急诊患者最常见的病症之一，约 3.1%急诊患者因头痛就诊。头痛的病因多样，如患者出现快速进展的脑实质萎缩和脑白质改变，需要明确患者是否存在免疫功能低下，以便帮助诊断 HIV 相关脑炎。63 岁男性 HIV 患者，2 天前出现头部疼痛及进行性加重的谵妄。,第十九页，共三十页。,案例1,A2 年前 CT 成像示轻微的弥散性脑室扩张，脑实质和脑白质正常；B就诊时 CT 示弥散性脑沟和脑室增宽，快速的灰质体积减小，左侧脑室旁白质密度减低；C就诊后 3 天 MRI 证实脑深部白质广泛性改变，与 HIV 脑
10、炎表现一致；实验室检查示脑脊液病毒载量增加，CD4 细胞数为 34 个；D冠状位显示胼胝体受累。,第二十页，共三十页。,案例2,静脉窦血栓导致的头痛通常会被忽略，常规平扫 CT 很难发现。调整 CT 成像的窗宽有助于发现硬膜静脉窦损伤情况。51 岁男性，因严重头痛就诊。A、B平扫 CT 示硬膜静脉窦高密度影C、D采用硬膜下窗，可更好地观察到静脉窦血栓形成。EMRV 成像示右侧横窦血栓形成；F压脂像 MRI 成像显示对应的充盈缺损。,第二十一页，共三十页。,案例3,Labbe静脉血栓通常导致头痛和癫痫，需特别注意，因其可能与局灶性硬膜下血肿相混淆，正交重建成像有助于鉴别。44 岁男性，既往偏头痛
11、病史，因意识状态改变而就诊。A轴位平扫 CT 示横窦和乙状窦高密度影，与硬膜下血肿相类似；B矢状位平扫 CT 显示左侧 Labbe静脉高密度影；C轴位平扫 CT 示脑实质低密度，左侧颞叶肿胀；D冠状位 CT 成像显示 Labbe静脉血栓。,第二十二页，共三十页。,案例4,肿瘤也是头痛的病因之一。由于中线结构复杂，仔细查找中线有利于发现可能忽略的肿瘤病灶。胶样囊肿就是这样的一类肿瘤，其占原发性脑肿瘤的 1%，通常导致直立位严重头痛，平躺休息可缓解；CT 成像其密度一般略高于实质，但也可能为低密度或等密度病灶。45 岁男性，因头痛就诊。A显示中线位置圆形高密度病灶，侧脑室轻度扩张；B、CT2 和增
12、强 T1 像证实了非强化的胶样囊肿。,第二十三页，共三十页。,垂体卒中,垂体卒中是指脑垂体梗死或出血，通常发生在垂体腺瘤的情况下；因其进展迅速，可能导致昏迷或死亡，所以该类患者需及时诊断。CT 示垂体窝高密度影及密度不均等均提示垂体卒中可能。,第二十四页，共三十页。,案例1,30 岁女性，因头痛和视力模糊就诊。A、B轴位和矢状位平扫 CT 显示垂体增大，伴线性的高密度密度，提示出血或钙化；C、D轴位和矢状位 T1 像证实为垂体出血。,第二十五页，共三十页。,意识状态改变,7.意识状态改变导致意识状态改变的病因很多，需仔细回忆既往影像学资料和临床病史。评估既往影像尤其重要，特别是任何程度的交通性
13、脑积水伴弥漫性脑室扩张和脑沟消失的患者。在能看出有肿瘤病史的患者中，如果出现上述征象，可能提示癌性脑膜炎。,第二十六页，共三十页。,案例1,59 岁女性，既往转移性乳腺癌病史，因意识水平下降而就诊。A既往轴位 T2-Flair 像未见异常B入院平扫 CT 显示弥漫性脑室扩张、脑沟消失，疑心交通性脑积水；C、D增强 T1 像显示软脑膜强化、脑室扩张，提示为软脑膜癌转移，随后脑脊液检测证实了这一诊断。,第二十七页，共三十页。,案例2,中毒或代谢性疾病可能导致双侧或对称性病变，代谢性病因通常累及基底节。双侧苍白球异常的鉴别诊断包括缺血缺氧性脑病、一氧化碳中毒、药物滥用、肝衰竭后遗症及药物损伤等。在该
14、例患者中，苍白球病灶提示急性一氧化碳中毒可能，需要早期诊断及治疗。51 岁患者，既往药物滥用史。因急性意识状态改变而就诊。A既往平扫 CT 未见异常；B就诊时 CT 平扫示双侧苍白球低密度，提示坏死性改变；弥散性脑沟消失及脑室变窄提示轻度弥漫性脑水肿；CDWI 证实了苍白球的病灶，随后检查结果提示急性血氨水平增高。,第二十八页，共三十页。,谢谢,第二十九页，共三十页。,内容总结,头颅 CT 七大陷阱 你可别中招。大脑中动脉高密度征HMCAS是提示大脑中动脉MCA血栓形成的高度特异性征象，其可见于 35%-50%确实诊 MCA 闭塞患者中，该征象与早期出现脑实质低密度灶、出血转化及更大面积的梗死、预后不良均相关。63 岁男性，因右侧肢体麻木就诊，既往有糖尿病和冠心病病史。因此，与卒中患者类似，调整窗宽对于不漏诊异常征象十分重要。头痛和癫痫，需特别注意，,第三十页，共三十页。,
