1、综合(zngh)医院对抑郁症的处理,首都医科大学宣武医院心身疾病(xn shn j bn)会诊中心神经内科,姜凤英教授(jioshu),第一页，共一百零八页。,引言(ynyn),中华医学会05年4月公布:北京,上海,广州,成都4城市三级综合医院中2400名就诊者的访谈和分析抑郁焦虑症状普遍存在于神经内科,心血管科和消化内科病人中,发生率高达 25%经精神科医生测评后发现,其中39-73%患有抑郁症和焦虑症,尤其在帕金森病,中风,冠心病,功能性消化不良和产后,更年期综合症病人患有抑郁/焦虑的比例较其他病人更高,但未诊断率高于90%;仅有1/6病人的抑郁/焦虑患者得到相应(xingyng)治疗,第
2、二页，共一百零八页。,刚验收的北京市科技流调项目(xingm)(负责人:蔡卓基)北京地区抑郁障碍的现状和相关服务的现状,调查显示(xinsh):抑郁障碍的终生患病率:6.87%60岁:8.18%抑郁障碍的现患病率:3.31%年患病率:4.12%60岁:4.25%,第三页，共一百零八页。,专科医院:5.8%抑郁障碍的自我识别率:不清楚(qng chu)占:71.8%是思想问题占:10.3%知道患抑郁障碍占:9.4%抑郁障碍的治疗率:从未就医:62.9%综合医院就医:31.3%,第四页，共一百零八页。,伤残率:残疾者56.6%轻 75.3%中 15.6%重 9.1%疾病负担:北京市社区常住人口每年
3、因此损失的健康生命年(DALYs)总数(zngsh)为35551年 据WHO推测:到2020年,抑郁障碍的社会总负担将上升到第二位。,第五页，共一百零八页。,综合医院医师的新课题 大量的心身疾病(xn shn j bn)和神经症患者就诊于综合医院原因：神经症患者的发病率上升深层次原因：1.经济体制的改革，促进了经济的发展，也加剧了社会竞争和新的矛盾的产生；,第六页，共一百零八页。,2.社会学家认为：人均收入在10003000美元之 间，各类社会矛盾是很突出的，我国目前已进入这一期间；3.部分人群对其所处的激烈竞争状况不能适应，短期或长期的应激造成情感性障碍的躯体化；4.患者的就医(ji y)选
4、择：习惯性地首选综合医院，其中包括社会上存在对精神疾患的偏见影响了患者的就医(ji y)选择。以及病人自卑感。,第七页，共一百零八页。,5.人们常常把抑郁症看作是性格的弱点，意志薄弱的表现，或是过多地强调抑郁症是精神压力或精神刺激的结果。6.抑郁症常常合并身体上的不适感，被疑为得了各种躯体(qt)疾病，作了各种检查而发现不了什么异常，得不到适当治疗。7.躯体症状和焦虑是两种常常掩盖抑郁核心症状的症状群。抑郁症和焦虑症可能同时出现。,第八页，共一百零八页。,8.美国心理学家史培勒说：“抑郁症往往袭击那些最有抱负，最有创意，工作最认真的人。”许多人追求尽善尽美，有条有理。9.如果我们遇到困难，把原
5、因(yunyn)归结到自己头上，就会产生抑郁，而把产生困难的原因(yunyn)归结给别人，就会产生焦虑。,第九页，共一百零八页。,10.有个健康公式(gngsh):焦虑与否,与欲望 愿望 和追求成正比,与自信心成反比 欲望 愿望 追求 焦虑=-自信心 焦虑的基本心情是害怕,不安和紧张.,第十页，共一百零八页。,主要(zhyo)内容,一、抑郁障碍发病的生物学模式二、抑郁在综合医院的基本表现三、抗抑郁药作用机理模式四、抗抑郁药种类及选用(xunyng)五、抑郁障碍的全程治疗,第十一页，共一百零八页。,一、抑郁(yy)障碍发病的生物学模式,第十二页，共一百零八页。,第十三页，共一百零八页。,突触间隙
6、单胺类神经递质减少(jinsho)，引起抑郁,正常(zhngchng)神经生理,抑郁病理(bngl)生理(单胺类递质不足),单胺神经递质假说:,第十四页，共一百零八页。,5-HT功能不足(bz)的症状表现,抑郁情绪 焦虑 惊恐发作 恐怖症 强迫症 对食物(shw)的渴求或贪食症,SRI,第十五页，共一百零八页。,NE 功能(gngnng)不足的症状表现,难以将注意力集中在目标行为上 工作记忆障碍 信息加工过程缓慢 抑郁(yy)的情感 注意障碍 精神运动迟滞 疲乏,NRI,第十六页，共一百零八页。,运动迟滞 动机不足(bz)驱动力不足 情感低落 无愉快感 认知损害,DA功能不足(bz)的症状表现
7、,DRI,第十七页，共一百零八页。,抑郁的神经(shnjng)化学病变涉及NE,5-HT,DA三种单胺递质。抑郁发生时，每一种递质涉及的其他功能也可能出现紊乱。,焦虑(jiol)激惹,心境(xnjng)情感认知,食欲性欲攻击,动机,冲动,能量兴趣,驱动力,5-HT,NE,DA,多种生理功能紊乱,抑郁源于三种神经递质共同作用，导致多项生理功能紊乱,第十八页，共一百零八页。,抑郁心境 缺乏精力 迟滞 缺乏兴趣无乐趣 绝望(ju wng)无助 无价值 自罪感,激越焦虑紧张不安恐惧强迫责备(zbi)他人,疼痛(tngtng)厌食便秘恶心胸闷疲乏睡眠障碍,多项生理功能紊乱，表现为复杂多样的临床表现,第十
8、九页，共一百零八页。,2.神经递质受体假说(ji shu):,抗抑郁药最终都将引起(ynq)神经递质受体下调.,抑郁发生时,神经递质受体功能(gngnng)存在异常上调,第二十页，共一百零八页。,抑郁发生(fshng)时神经递质受体功能存在异常上调,第二十一页，共一百零八页。,抗抑郁药对后膜受体的下调(xi dio),“适应性”调节(tioji)！所以起效慢！,第二十二页，共一百零八页。,小结：抑郁(yy)发病机理的单胺递质及受体假说,1、抑郁状态下，单胺神经递质减少，并且后膜受体存在异常（上调）2、三种递质(NE,5-HT,DA)共同作用，导致临床表现的复杂(fz)多样3、抗抑郁药最终都将引
9、起神经递质受体适应性下调4、抗抑郁需要全面控制各种症状，快速见疗效。,第二十三页，共一百零八页。,二、抑郁在综合(zngh)医院的基本表现,第二十四页，共一百零八页。,抑郁(yy)的基本症状,“三低”：情绪低落，思维迟缓，意志减退“三无”：无用(w yn)，无助，无望“三自”：自责、自罪、自杀,第二十五页，共一百零八页。,伴发症状(zhngzhung),睡眠(shumin)障碍：入睡困难、早醒、多梦、嗜睡等食欲下降、体重减轻性欲下降焦虑：与现实不符的紧张、恐惧躯体不适感：可涉及各个脏器精神病性症状：罪恶妄想、被害妄想躯体症状重或焦虑症状重时可能掩盖抑郁症状,第二十六页，共一百零八页。,抑郁在综
10、合(zngh)医院的多种表现形式,神经衰弱(shnjngshuiru)躯体疾病伴发的抑郁精神分裂症后抑郁药源性抑郁心境恶劣(慢性疲劳综合症)隐匿性抑郁：反复多次内科检查、治疗无效者,第二十七页，共一百零八页。,综合(zngh)医院常见的躯体化症状,国内对首诊于综合医院的抑郁症患者的 调查发现，他们的躯体不适诉说(s shu)包括,张虹等.上海精神医学(yxu).1998.新2(2):80.季建林.中国医学论坛报。1997;24(41):14,各种疼痛 头昏 尿频 头痛 关节炎等,胸闷 心慌 消化系统症状 疲乏无力,第二十八页，共一百零八页。,神经内科常见(chn jin)抑郁,躯体疾病伴发抑郁
11、(yy)脑卒中神经系统器质性病变多发性硬化症脑变性疾病帕金森病阿尔茨海默病亨廷顿病等抑郁的躯体化症状,龚绍麟.抑郁症.2003：29.,第二十九页，共一百零八页。,消化(xiohu)内科常见的与精神心理因素相关的疾病,功能性消化不良（FD）消化性溃疡食道疾病食道球状物梗塞感（又称癔球症)食管蠕动障碍(zhng i)弥漫性食道痉挛返流性食道炎炎症性肠病溃疡性结肠炎Crohn病(又称局限性肠炎）肠易激综合征（IBS）等,袁勇贵.抑郁和焦虑障碍(zhng i)与躯体疾病.2003.15(3):186191.,第三十页，共一百零八页。,抑郁症的诊断(zhndun),CCMD-3规定(gudng)抑郁症
12、的诊断标准由三个部分组成，即症状标准，严重标准，病程标准和排除标准，其内容分述如下。1。症状标准以心境低落为主要特征且持续至少2周，此期间至少有下述症状中的四项。（1）丧失兴趣，无愉快感（2）精力减退或疲乏感,第三十一页，共一百零八页。,（3）精神运动性迟滞或激越（4）自我评价过低，或自责，或有内疚感（5）联想困难，或自觉思考能力下降（6）反复出现想死的念头，或有自杀，自伤行为(xngwi)（7）睡眠障碍如失眠，早醒或睡眠过多（8）食欲降低，或体重明显减轻（9）性欲减退,第三十二页，共一百零八页。,2。严重标准社会功能受损，或给本人造成痛苦或不良后果3。病程标准（1）符合(fh)症状标准和严重
13、标准，至少已持续2周（2）可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症的诊断。若同时符合分裂症的症状标准，在分裂症状缓解后，满足抑郁发作标准至少2周。4。排除标准排除器质性精神障碍或精神活性物质和非成瘾物质所致抑郁。,第三十三页，共一百零八页。,DSM-IV关于重型(zhngxng)抑郁综合征的要点,以下症状至少有5项，其中之一为情绪低落或兴趣下降(xijing)，持续两周。1。抑郁情绪在一天中大多数时间出现，几乎每天如此2。一天中大多数时间兴趣明显下降，或兴趣全部丧失，几乎每天如此3。非节食情况下体重明显的下降或增加（1月内体重变化超过5%），或几乎每天食欲下降或增加,第三十四页，共一百零八页。,4
14、.几乎每天失眠或睡眠增多5.（观察到的）几乎每天都有的精神运动性兴奋或迟滞6.几乎每天均感到疲乏或缺乏精力7.几乎每天均感到无价值，或不适当过分内疚8.几乎每天思考和注意力集中困难，作决定时犹豫不决9.反复想到死亡（并非怕死），反复出现自杀观念，自杀计划或自杀企图经授权引自 DSM-IV，1994，版权(bnqun)由美国精神病学协会所有。,第三十五页，共一百零八页。,三、抗抑郁药作用(zuyng)机理模式,第三十六页，共一百零八页。,阻断酶对递质的破坏阻断递质再摄取(shq)下调后膜受体,抗抑郁作用(zuyng)途径,第三十七页，共一百零八页。,增加突触间隙(jin x)神经递质的浓度使抑郁
15、症转归。MAOIs(单胺氧化酶抑制剂),1、阻断(z dun)酶对神经递质的破坏,第三十八页，共一百零八页。,2、阻断(z dun)递质再摄取,抗抑郁药：TCAs SSRIs SNRIs,第三十九页，共一百零八页。,3、MONOAMINE HYPOTHESIS,第四十页，共一百零八页。,Increase in neurotransmitters causes return to normal state,第四十一页，共一百零八页。,四、抗抑郁药种类(zhngli)及选用,第四十二页，共一百零八页。,1950s,1960s,1970s,1980s,1990s,Phenelzine（苯乙肼）Iso
16、carboxazid（异卡波肼）,丙米嗪 氯丙米嗪去甲(q ji)替林 阿米替林 地西帕明,氟西汀 舍曲林帕罗西汀氟伏沙明西酞普兰（SSRI）,文拉法辛,尼法唑酮米氮平,马普替林 Amoxapine（阿莫沙平）,常用(chn yn)抗抑郁药发展史,趋势：疗效(lioxio)更确切，副作用更少，安全性更高,第四十三页，共一百零八页。,常用(chn yn)抗抑郁药的种类,TCAsSSRIsSNRIs,NaSSAMAOIs纯植物(zhw)制剂,第四十四页，共一百零八页。,“TCAs”的优点(yudin)与不足,疗效肯定，对难治性抑郁有效(yuxio)。但副作用多而明显。,抑制(yzh)5-HT再摄取,抑制NE再摄取,第四十五页，共一百零八页。,第四十六页，共一百零八页。,相关递质带来疗效(lioxio)，无关递质引起副作用,相关递质：药物作用于该递质是针对发病机理 的，药效表现在能够(nnggu)缓解症状和体征,通常认为NE、5-HT、DA均为相关递质 无关递质：药物作用于该递质，其作用与发病机 理无关，药效表现为发生不良反应/副 作用，如H1、1、M1等,第四十七页，共一百零八页。,什么样
