1、ICU病人的镇痛(zhn tn)镇静,第一页，共五十七页。,主要(zhyo)内容,一、镇痛(zhn tn)和镇静的必要性二、基本概念和指南三、疼痛的评估、镇痛实施四、镇静程度的评估、镇静实施和效果评价五、谵妄的诊断、治疗和预防,第二页，共五十七页。,沟通(gutng)不良，信息缺失,一、镇痛(zhn tn)和镇静的必要性,第三页，共五十七页。,ICU患者心理、生理(shngl)不良经历,中国危重病急救(jji)医学，2008,20(9):553-7.,第四页，共五十七页。,ICU不良经历(jngl)的后果：引发高度应激,血压(xuy)升高、心肌缺血,心律失常(xn l sh chn),焦虑和躁
2、动可引发意外拔管,神经内分泌紊乱,氧供氧耗增加,伤口裂开,第五页，共五十七页。,二、基本概念,疼痛：因损伤(snshng)或炎症刺激，或因情感痛苦而产生的一些不适的感觉。焦虑：一种强烈的忧虑、不确定或恐惧状态，其特征包括躯体症状（如心慌、出汗）和紧张感。躁动：一种伴有不停动作的易激惹状态，或者说是一种伴随挣扎动作的极度焦虑状态。谵妄：因焦虑、麻醉、代谢异常、缺氧、循环不稳定或神经系统病变等多种原因引起的一过性的意识混乱状态。,第六页，共五十七页。,镇痛和镇静是ICU治疗(zhlio)的基础,先 镇痛(zhn tn)后 镇静,镇痛和镇静治疗应作为(zuwi)ICU治疗的重要组成部分(B级)-20
3、06中华医学会重症医学分会指导意见,第七页，共五十七页。,镇痛和镇静(zhnjng)的指南,2002年ICU病人镇痛镇静治疗指南（临床实践指南:危重病成人镇静药和镇痛药的持续使用(shyng)）2006年中华医学会重症医学分会中国重症加强治疗病房患者镇痛和镇静治疗指导意见2012年美国危重病医学会镇静、镇痛和谵妄治疗指南【临床实践指南：ICU中成人病人疼痛、躁动和谵妄的处理（2012）】，简称PAD(Pain,Agitation,and Delirium),第八页，共五十七页。,三.疼痛的评估(pn)、镇痛实施,第九页，共五十七页。,镇痛(zhn tn)现状,疼痛仍是ICU病人最常见不良主诉，
4、并成为ICU患者的主要应激因素对疼痛控制(kngzh)重视不足，ICU普遍存在；经历中到重度疼痛患者比例超过50%，即使再认知能力减弱的情况下，患者仍感受到疼痛法国一项针对机械通气患者的大规模研究显示：接受恰当镇痛比例低于25%,第十页，共五十七页。,评估（监测）:常规！有规律重复(chngf)进行 1.病人主诉 2.评分系统,第十一页，共五十七页。,疼痛(tngtng)评估,疼痛的相关行为（运动、面部表情和姿势）与生理指标（心率、血压和呼吸频率）变化也可反映(fnyng)疼痛的程度,第十二页，共五十七页。,无论在休息抑或接受常规治疗期间，内科ICU、外科ICU和创伤ICU的成年患者通常都经历
5、疼痛(B)。心脏外科患者中疼痛非常普遍，且很少得到治疗；心脏外科术后，女性患者较男性(nnxng)患者经历更多疼痛(B)。操作相关的疼痛也很普遍(B)。,不再推荐(tujin)采用NRS评估,不再根据(gnj)生理指标评估疼痛,2012美国IPAD指南,第十三页，共五十七页。,2012美国(mi u)IPAD指南,不再推荐采用(ciyng)NRS评估,不再根据生理(shngl)指标评估疼痛,第十四页，共五十七页。,疼痛(tngtng)行为列表（Behavioral Pain Scale,BPS）,15,第十五页，共五十七页。,16,第十六页，共五十七页。,17,第十七页，共五十七页。,1.阿片
6、类 持续输注为佳!（非神经病性疼痛(tngtng)的一线药物(+1C)2.非阿片类中枢性镇痛药：曲马多50100mg iv/im3.NSAIDs：氟比洛芬酯 50mg iv 大于1min 对乙酰氨基酚 小于4g/天；有饮酒史或营养不良：小于2g/天4.局麻药物：主要是硬膜外镇痛，如布比卡因、罗哌卡因,镇痛(zhn tn)（Analgesia）,一，非药物(yow),心理治疗,物理治疗,诱因去除,二，药物,预镇痛,（音乐疗法、放松）,第十八页，共五十七页。,镇痛(zhn tn)（Analgesia）,吗啡 25mg iv,510mg im芬太尼 25100g，iv/im 或持续输注：0.10.4
7、g/(kgh)哌替啶（度冷丁）50mg iv/im，06年指南(zhnn)：不推荐重复使用 推荐使用芬太尼治疗急性疼痛，因为它起效快（C）（不再优先推荐芬太尼，认为所有阿片类药物疗效相似）血流动力学不稳定或肾功能不全的病人，用芬太尼或盐酸氢吗啡酮更合适（C）。因为持续时间较长，吗啡和盐酸氢吗啡酮间断使用更合适。（C）（删除某些镇痛药物的特殊适应症）,Crit Care Med.2002 Jan;30(1):119-41.,第十九页，共五十七页。,镇痛(zhn tn)（Analgesia）,舒芬太尼：镇痛(zhn tn)效果是芬太尼的510倍，持续时间为芬太尼的2倍；时相半衰期比芬太尼短7倍，蓄
8、积危险性减少 机械通气时：0.75 1g/kg/h 脱 机：0.25 0.35g/kg/h 气 管 插管：单次0.15g/kg（90%有效）,第二十页，共五十七页。,镇痛(zhn tn)（Analgesia）,瑞芬太尼：长时间给药或反复注射用药其代谢速度无变化，体内无蓄积(xj)；1分钟可达有效浓度，作用持续时间仅5 10分钟；代谢不依赖肝肾功能 有研究报道：采用瑞芬太尼镇痛的患者有78%可以配合神经系统检查 初始剂量：0.1 0.15g/kg/min，据情况以0.025 g/kg/min的速度进行调节，每两次调节之间至少间隔5分钟 拔胸引管：0.5g/kg 重症医学2013,第二十一页，共五
9、十七页。,药物(yow)副作用,阿片类：1.呼吸抑制、血压下降、成瘾 2.胃肠蠕动(rdng)减弱致便秘，并引起恶心、呕吐、肠绞痛及奥狄括约肌痉挛 3.致组胺释放可能使敏感患者发生支气管痉挛,第二十二页，共五十七页。,2012美国(mi u)IPAD指南,提倡考虑应用(yngyng)非阿片类药物（如NSAIDs、氯胺酮），以减少或不用阿片类药物（+2C）,第二十三页，共五十七页。,镇痛(zhn tn)（Analgesia）,NSAIDs：通过非选择性竞争性抑制环氧化酶作用，减少前列腺素合成而镇痛，适用：轻中度急慢性疼痛 Marret E等对23个大规模随机对照研究结果（2307例患者）行荟萃分
10、析(fnx)发现：NSAIDs联合阿片类可提高镇静效果29%，吗啡用量减少30%50%，且恶心及呕吐等副作用减少约30%重症医学2013,第二十四页，共五十七页。,药物(yow)副作用,NSAIDs:1.胃肠黏膜损伤最常见，可表现为腹胀、消化不良、恶心(xn)、呕吐、腹泻和消化道溃疡，严重者可致穿孔或出血2.可逆性肝损害3.与直肠术后吻合口瘘存在密切关系（Nandakumar G,et al.Anastomoses of the lower gastrointestinal tract.Nat Rev Gastroenterol Hepatol,2009,6:709-716.),第二十五页，共
11、五十七页。,镇痛(zhn tn)（Analgesia）,曲马多：镇痛机制抑制(yzh)神经元去甲肾上腺素的再摄取和增强5-羟色胺的释放 副作用：1.诱导抽搐2.增强选择性5-羟色胺再摄取抑制剂、去甲肾上腺素再摄取抑制剂、三环类抗抑郁药、抗精神病药和其它降低癫痫发作阈值药物（如米氮平）诱导抽搐的能力3.和5-羟色胺能药物同时使用，可导致5-羟色胺毒性而发生5-羟色胺综合征,第二十六页，共五十七页。,Agitation,评估镇静(zhnjng)实施效果评价,第二十七页，共五十七页。,镇静程度(chngd)评估,主观评价(pngji)镇静评价量表,镇静-躁动评分(png fn)(Sedation-A
12、gitation Scale，SAS)Richmond躁动-镇静评分（RASS）Vancouver相互作用和镇静评分(Vancouver Interaction and Calmness Scale，VICS）肌肉运动评估评分(Motor Activity Assessment Scale，MAAS)Ramsay评分,评估ICU成人患者镇静质量和深度的最有效、最可靠的是RASS和SAS（B，2012IPAD指南）,第二十八页，共五十七页。,RASS镇静(zhnjng)程度评估表(Richmond Agitation-Sedation Scale),第二十九页，共五十七页。,Riker镇静、躁动
13、(zodng)评分(Sedation-Agitation Scale,SAS,第三十页，共五十七页。,Ramsay评分(png fn),1级 清醒：患者焦虑、不安或烦躁2级 清醒：患者合作、定向力良好或安静3级 清醒：患者仅对命令有反应4级 睡眠：患者对轻叩眉间或强声刺激反应敏捷(mnji)5级 睡眠：患者对轻叩眉间或者强声刺激反应迟钝6级 睡眠：患者对轻叩眉间或者强声刺激无任何反应 评分的主要局限：各个级别之间并不相互排斥,第三十一页，共五十七页。,客观(kgun)评价,脑电双频指数(BIS)心率(xn l)变异性食道下段收缩性,镇静程度(chngd)评估,不推荐非昏迷和非瘫痪的重症成人患者
14、，以包括BIS和听觉诱发电位等在内的脑功能客观监测作为主要方法监测镇静深度，因这些手段不足以替代主观性镇静评分系统（-1B，IPAD指南）,第三十二页，共五十七页。,镇静(zhnjng)实施,目标 计划 充分镇静：Ramsay评分2、3级 SAS评分3-4分 诊断和治疗性操作(cozu)：Ramsay评分5、6级 注意镇痛！,第三十三页，共五十七页。,过度镇静昏迷呼吸抑制麻痹性肠梗阻低血压心动过缓免疫抑制肾功能不全深静脉血栓形成,镇静不足疼痛 忧虑与呼吸机同步失败高血压心动过速低氧血症高碳酸血症,镇静(zhnjng)的风险,第三十四页，共五十七页。,2012美国(mi u)IPAD指南,仅在必
15、要时才给予镇静处理，并以浅的靶水平为镇静目标（即保持患者应答反应和清醒）成人ICU在维持浅水平镇静与临床结局(jij)改善相关（如缩短机械通气时间和住ICU时间）（B）维持浅水平镇静增加生理应激反应，但与心肌缺血发生率增加并不相关（B）滴定式治疗，监测，再评估 使用咪达唑仑36h评估一次，丙泊酚0.53h评估一次,第三十五页，共五十七页。,2012美国(mi u)IPAD指南,第三十六页，共五十七页。,常见镇静、镇痛(zhn tn)药物比较,第三十七页，共五十七页。,常见镇静、镇痛(zhn tn)药物比较,第三十八页，共五十七页。,2012美国(mi u)IPAD指南,对于接受(jishu)机
16、械通气的成年ICU患者，建议采用非苯二氮卓类(镇静药物（异丙酚或右美托咪定）的镇静策略，其对临床预后的改善可能优于苯二氮卓类药物（咪达唑仑或劳拉西泮），以改善临床预后(+2B)对于接受机械通气的成年ICU患者，建议镇静治疗前优先进行镇痛(+2B)。,第三十九页，共五十七页。,每日唤醒（一般每日7：007：30停药）记录开始清醒时间评估后以原剂量半量泵入，逐渐调整剂量至满意(mny)镇静状态躁动或不配合，静注35mg咪达唑仑,以下情形避免行每日唤醒 1.因活动性癫痫或酒精撤除接受镇静输注 2.正在因焦虑而增加镇静剂量时 3.接受神经肌肉阻滞剂的患者 4.过去(guq)24小时发生心肌缺血 5.颅高压患者,第四十页，共五十七页。,疼痛、躁动(zodng)的治疗原则,重视患者的舒适和安全，预防为主（环境，信息交流，心理）规律性准确(zhnqu)评估疼痛、躁动的状况，首先寻找并去除可能的诱因非药物治疗优先并全程实施有目标有计划的实施镇痛镇静规律性监测目标实现情况，评价镇痛镇静效果，按目标调整药物用量经验总结，数据积累,第四十一页，共五十七页。,5、谵妄(zhnwng)Delirium,重视谵妄
