1、1,非甾体类抗炎药相关性胃十二指肠损害的预防(yfng)与治疗,第一页，共五十四页。,2,中山一院消化科,NSAID在临床(ln chun)广泛应用,肌肉-骨骼疼痛风湿性疾病(jbng)感冒、头痛心、脑血管病（预防）大肠癌（预防）,第二页，共五十四页。,3,NSAIDs的临床(ln chun)应用,世界上最常用的药物17,000,000美国人(7%)每日使用(shyng)NSAID药物副反应占住院总数5%-7%,而NSAID占其中的30%,Pirmohamed M,et al.BMJ 2004;329:15-9Gabriel SE;et at.Ann Intern Med 1991;115:7
2、87-96,第三页，共五十四页。,4,NSAID的副反应,胃肠道粘膜(zhn m)肾脏心血管系统肝其他:过敏、肺,第四页，共五十四页。,5,NSAID可引起胃肠道黏膜(ninm)损害,上消化道小肠 大肠食管炎 溃疡 溃疡粘膜下出血点 狭窄 狭窄糜烂 隔膜(gm)憩室出血或穿孔溃疡(胃十二指肠)肠病 胶原性结肠炎?出血(胃十二指肠)IBD复发穿孔,第五页，共五十四页。,6,第六页，共五十四页。,7,死亡(swng)人数,Singh G and Ramey D.Jrheum,1998,25(suppl),8-16,美国NSAIDs相关胃肠黏膜损伤而死亡人数(rn sh)每年达16,500,子宫颈肿
3、瘤(zhngli),哮喘,恶 性黑素瘤,NSAIDs胃肠道损伤,白血病,糖尿病,AIDS,第七页，共五十四页。,8,中山一院消化科,COX2抑制剂的问世降低了NSAID相关性不良(bling)事件了吗?,相对胃肠道副反应减少,但绝对数却上升老年人NSAID的使用率由14%上升至19.8%NSAID引起(ynq)的出血住院率由15.4/万人上升至17/万人,Mamdani M,et al.BMJ 2004;328:1415-6,第八页，共五十四页。,中山一院消化科,9,中山一院NSAIDs使用者胃肠粘膜(zhn m)损伤发生率,118例内镜下粘膜正常62（53%）胃十二指肠(sh rzhchng
4、)损伤56（47%）溃疡16（14%）球部7胃6 复合3 糜烂40（33%）球部6胃30复合4,第九页，共五十四页。,中山一院消化科,10,症状例数黏膜损伤(snshng)（%）溃疡糜烂有症状6631（47）1120无症状 52 28（54）523总计 11856,自主(zzh)症状与内镜下粘膜损伤的关系,NSAID相关性胃肠黏膜损伤与症状(zhngzhung)不相关,第十页，共五十四页。,11,中山一院消化科,NSAID引起的胃十二指肠(sh rzhchng)损害,疾病相对(xingdu)危险度（OR）PU（GUDU）34出血3.09穿孔5.93死亡（并发症相关）7.62,Sung et a
5、l.J Gastroenterol Hepatol 2000;15:G58-68 Larkal et al.J Clin Gastroenterol 1989;11:158-62 Graham et al.Ann Intern Med 1993;119:257-62 Hawkey.Gastroenterol 2000;119:521-35,第十一页，共五十四页。,12,中山一院消化科,NSAID与溃疡(kuyng)出血,溃疡出血组 无并发症溃疡组*中山一院胃镜检查连续病例(bngl)溃疡出血患者与性别、年龄匹配的无并发症溃疡患者比较（p0.05）陈旻湖，等.新医学 1998,45%,15%,N
6、SAID,无,第十二页，共五十四页。,13,中山一院消化科,长期(chngq)服用NSAIDs病人胃、十二指肠损伤发生率,第十三页，共五十四页。,14,中山一院消化科,低剂量阿斯匹灵的安全性Serrano P,et al.Aliment Pharmacol Ther 2002;16:1945-53,903例心血管病服用(f yn)低剂量阿斯匹灵的连续病人(75325mg/d)平均随访45个月41例(4.5%)因UGI出血住院,1.2例次/100例/年,第十四页，共五十四页。,15,中山一院消化科,低剂量阿斯匹灵的安全性,研究阿斯匹灵10mg、81mg及325mg/d的安全性所有患者(hunzh
7、)胃黏膜PG水平比基线降低40%发现3例GU,其中1例为10mg组81mg及325mg组十二指肠黏膜PG也降低40%并可见黏膜损伤,Cryer B,et al.Gastroenterol 1999;117:17-25,超低剂量(jling)的阿斯匹灵也不安全,第十五页，共五十四页。,16,中山一院消化科,COX-2抑制剂,非选择性COX抑制剂 Aspirin及传统(chuntng)NSAID倾向性COX-2抑制剂 美洛昔康、尼美舒利、萘丁美酮特异性COX-2抑制剂 celecoxib、rofecoxib,第十六页，共五十四页。,中山一院消化科,17,第十七页，共五十四页。,18,中山一院消化科
8、,特异性COX-2抑制剂安全(nqun)吗?,287例PU出血(ch xi)病人,先治愈溃疡及根除HP,观察六个月,P0.05,Chan FK,et al N Engl J Med 2002;347:2104-10,第十八页，共五十四页。,19,中山一院消化科,特异性COX-2抑制剂安全(nqun)吗?,222例病人(bngrn)在观察期末行内镜检查,Chan FK,et al.Gastroenterology 2004;127:1038-43,第十九页，共五十四页。,20,中山一院消化科,塞来昔布：对老年人胃粘膜的影响(yngxing),研究对象及分组：年龄(ninlng)66岁加拿大老年人
9、，服用 非选择性NSAIDs：5,391例 双氯芬酸米索前列醇：5,087例 罗非昔布：14,583例 塞来昔布：18,908例 对照组:随机选择没有服用NSAIDs者100,000例,Mamdani M,et al.BMJ 2002;325:624-9,研究(ynji)二,第二十页，共五十四页。,21,中山一院消化科,塞来昔布：上消化道出血(ch xi)的危险性与对照组相似,时间(shjin)（天）,住院(zh yun)患者(%),0,0.05,0.10,0.15,0.20,0.25,0.30,0.35,0,60,120,180,240,295,比率（95%CI）,安慰剂组1.0,罗非昔布1
10、.9（）,西乐葆1.0（）,双氯芬酸+米索前列醇3.0（1.7-5.6）,传统NSAIDs4.0（）,在服用处方NSAIDs药物的老年人中，因上消化道出血入院的风险估计值（调整后）,Mamdani M,et al.BMJ 2002;325:624-9,研究二,天,第二十一页，共五十四页。,22,中山一院消化科,NSAID胃肠道黏膜损伤(snshng)的机制,直接作用胃内酸性环境,非离子化NSAID直接吸收至黏膜上皮细胞内(中性),离子化后导致损伤间接(jin ji)损伤抑制环氧合酶,导致前列腺素合成下降NO及TGF参与NSAID的黏膜损伤,第二十二页，共五十四页。,23,中山一院消化科,NSA
11、ID损害的局部(jb)作用,胃内pH2.5非离子化NSAID离子化NSAID 细胞能量代谢及离子(lz)转运抑制 细胞膜通透性 H+反弥散粘膜损害,第二十三页，共五十四页。,24,中山一院消化科,NSAID损害(snhi)的系统作用,NSAID微血管损害(snhi)ICAM-1 前列腺素合成中性粒细胞粘附 粘液、表面磷脂 上皮修复微血管缺血 HCO3-分泌 胃粘膜血流量自由基增加粘膜损害,NO,第二十四页，共五十四页。,25,中山一院消化科,NSAID溃疡(kuyng)的特点,GUDU 多发性 较大 无痛性不少患者以溃疡(kuyng)出血或穿孔为首发症状,第二十五页，共五十四页。,中山一院消化
12、科,26,女，63岁，骨性关节炎，服用麦洛昔康2周，无任何消化道不适。内镜下发现(fxin)胃多发性溃疡、球部溃疡,第二十六页，共五十四页。,中山一院消化科,27,男，61岁，痛风5年，一直服用布洛芬，其间2次出现黑便。内镜下发现(fxin)球部溃疡伴血管裸露，给予内镜下止血夹治疗,第二十七页，共五十四页。,中山一院消化科,28,男，25岁，强直性脊柱炎，服用麦洛昔康2月，无任何(rnh)消化道不适。内镜下发现DU,第二十八页，共五十四页。,29,中山一院消化科,NSAID相关(xinggun)性溃疡的治疗,第二十九页，共五十四页。,30,中山一院消化科,NSAID溃疡(kuyng)的治疗,如
13、可以停用NSAID H2RA、PPI常规治疗 如不能停用NSAID 首选PPI常量或倍量，疗程(liochng)4-8周 H2RA常量分2次服，疗程延长 检测Hp，阳性者应根除Hp 治愈后如不能停用NASID，常规抑酸剂维持 治疗,第三十页，共五十四页。,31,中山一院消化科,Treatment of NSAID-associated gastric ulcer:effect of stopping or continuing NSAID,All patients on ranitidine 150mg bid,Cumulative healing rate(%),71,95,100,54,*
14、63,79,NSAID stopped(n=47),NSAID continued(n=37),Weeks of treatment,*P=0.004*P=0.001,Lancaster Smith et al.1991;32:252,第三十一页，共五十四页。,32,中山一院消化科,PPI与H2RA对NSAID相关(xinggun)溃疡的疗效比较,第三十二页，共五十四页。,中山一院消化科,33,PPI与Misoprostol对NSAID相关溃疡(kuyng)的疗效比较,第三十三页，共五十四页。,34,中山一院消化科,NSAID溃疡(kuyng)的治疗PPI vs 硫糖铝,=98,Porro B
15、,et al.APT 1998;12:35,第三十四页，共五十四页。,35,中山一院消化科,NSAID相关溃疡(kuyng)的预防,第三十五页，共五十四页。,36,中山一院消化科,NSAID胃肠道损伤危险(wixin)因素(美国胃肠病学会共识意见),曾有胃肠道不良事件史(溃疡、出血)4-5倍年龄超过60岁5-6倍大剂量(jling)(超过常规剂量2倍)10倍同时使用糖皮质激素4-5倍同时使用抗凝剂10-15倍同时存在以上两种因素,GI毒性明显增加,Am J Gastroenterol 1998;93:2037-46,第三十六页，共五十四页。,37,中山一院消化科,什么情况需要(xyo)采取预防
16、措施?NSAID溃疡发生的高危因素,有消化性溃疡病史 高龄患者（60y）NSAID与阿斯匹林同用 NSAID与皮质类固醇或抗凝剂同用 有严重(ynzhng)伴随病,第三十七页，共五十四页。,38,中山一院消化科,NSAID溃疡(kuyng)的预防,对有高危因素患者必须(bx)采取预防措施 尽可能选择副反应少NSAID、有效最小剂量 PPI、H2RA、胃黏膜保护剂？有溃疡病史者常规根除Hp,Feldman M.Uptodate 2005,第三十八页，共五十四页。,39,中山一院消化科,H2RA预防(yfng)NSAID溃疡的RCT研究,285例长期NSAID使用者随机(su j)分为3组,24周后内镜检查,Jaha AS,et al.N Eng J Med 1994;30:1435-9,H2RA预防NSAID溃疡(kuyng)用药剂量比常规剂量大,溃疡发生率,第三十九页，共五十四页。,40,中山一院消化科,PPI预防阿斯匹灵引起(ynq)的溃疡并发症,123例溃疡病人先行HP根除疗法,然后给予阿斯匹灵100mg/d,随访(su fn)12个月,终点是出现溃疡并发症,Lai KC,et a
