1、类风湿性关节炎（RA）,概念以对称性周围关节损害为主的全身性多系统自身免疫性疾病特征：对称性、多关节慢性炎症临床表现：关节肿、痛、功能障碍、反复发作(fzu)主要病理改变：关节滑膜炎,第一页，共三十六页。,病因感染：链球菌、类白喉(bihu)杆菌、风疹病毒、EB病毒遗传流行病学调查：分子生物学检测：诱因：寒冷、潮湿、疲劳、创伤、精神剌激,第二页，共三十六页。,发病机理 自身免疫关节(gunji)内、外炎症一、细胞免疫机制二、体液免疫机制三、RA滑膜组织中的CD4+T细胞,第三页，共三十六页。,第四页，共三十六页。,病理一、关节病变：滑膜炎 充血、水肿、渗出（急性期）（3-6个月）滑膜绒毛（血管
2、(xugun)翳）（慢性期）关节软骨坏死 关节粘连、骨化、强直（畸型）,第五页，共三十六页。,二、血管炎：A（中、小）、V狭窄、堵塞、血栓形成三、类风湿结节：皮下、骨膜(gm)上、内脏,第六页，共三十六页。,临床表现35-50岁多发，女性多发起病缓慢(hunmn)、隐匿全身症状：低热、乏力、体重下降少数急剧起病,第七页，共三十六页。,一、关节表现：1晨僵：1小时2痛与压痛：（最早症状）四肢小关节多发（腕/踝关节以下-近端指趾间关节）、膝、肘、肩关节对称性，可单/多关节发病呈持续性痛，发作与缓解(hun ji)交替,第八页，共三十六页。,3肿胀：4畸形：近端指间关节梭状肿大 掌指关节半脱位、手指
3、尺侧偏斜(pin xi)、“天鹅颈”、肌肉萎缩,第九页，共三十六页。,5.特殊关节(gunji)受累表现颈椎：颈痛、活动受限、半脱位肩、髋关节：局部疼痛、活动受限颞颌关节：疼痛、张口受限6功能障碍：级：正常活动不受限级：能完成日常生活的大部分活动级：大部分日常生活/活动不能完成级：仅能卧床/利用轮椅活动,第十页，共三十六页。,二、关节(gunji)外表现1类风湿结节：关节隆突部和受压部（肘、腕、踝、枕部）直径数mm-数cm、质硬、对称性分布2类风湿血管炎：任何部位3肺：弥漫性肺间质纤维化 结节性肺病 胸膜炎,第十一页，共三十六页。,4心脏：心包炎传导障碍、瓣膜病变、心肌梗死(xn j n s)
4、5、胃肠道症状：与非甾体抗炎药的应用有关6、肾：与抗风湿药有关长期病变并发淀粉样变有关,第十二页，共三十六页。,7神经系统：脊髓受压：周围神经炎：腕管综合症、多发性单神经炎8血液(xuy)系统：小细胞低色素性贫血Felty综合症9干燥综合症,第十三页，共三十六页。,辅助检查一、血常规：贫血二、血沉：加快三、C反应蛋白：增高四、自身(zshn)抗体（一）类风湿因子（IgM型RF）+评价：70-80%RA可（+）滴度越高病情越重 其它风湿病人也可（+）5-10%正常人也可（+）,第十四页，共三十六页。,（二）、抗角蛋白抗体谱+早期诊断敏感性较低、特异性较高四、X线：（手、腕关节）表现：肿胀、关节畸
5、形 分期：不能早期发现五、影像学：有助于早期诊断六、类风湿结节(ji ji)活检,第十五页，共三十六页。,诊断(zhndun)与鉴别一、诊断:87年美国风湿学会订第日晨僵至少1h，6W3个以上关节肿，6W腕、掌指、近端指间关节肿，6W对称性关节肿，6W皮下结节RF（+）X改变具备4项可诊断，但应综合分析,第十六页，共三十六页。,二、鉴别1.强直性脊柱炎:青壮年男性多发下肢(xizh)非对称性大关节炎骶髂关节典型X线改变HLA-B27(+)、RF（-）2.银屑病关节炎：远端指关节明显（关节附着点与手指炎）骶髂关节炎、脊柱炎RF（-）,第十七页，共三十六页。,3骨关节炎：负重关节（膝、髋）为主，与
6、运动有关远端指关节增生和结节4系统性红斑狼疮：关节炎症(ynzhng)轻，多系统表现突出抗核抗体、抗双链DNA抗体（+）5.风湿性关节炎（风湿热所致）青少年、链球菌感染史四肢大关节游走性肿痛，不畸形心脏炎抗链球菌溶血素“O”（ASO）（+）、RF（-）,第十八页，共三十六页。,治疗目标：消除症状、维护(wih)关节功能、恢复关节功能一、一般治疗：急性期：制动 慢性期：功能锻炼、理疗,第十九页，共三十六页。,二、药物治疗(zhlio)：改善症状的抗风湿药控制疾病发展的抗风湿药（一）非甾体抗炎药（NSAID）第一线药作用：解热、镇痛、抗炎,第二十页，共三十六页。,作用(zuyng)机理：环氧化酶（
7、COX)花生四烯酸代谢 炎性介质:前列腺素（PG）前列环素 关节症状 血栓素,NSAID（抑制(yzh)）,第二十一页，共三十六页。,1传统NSAID（1）阿斯匹林：长期用溃疡发生率：15-30%（2）双氯酚酸25-50mg tid副作用：肝肾损害、胃肠剌激，溃疡禁抗炎作用强于阿斯匹林20-50倍（3）布洛芬0.2-0.4 tid副作用：偶有消化不良，对肝肾无损害 哮喘(xiochun)、孕妇慎用,第二十二页，共三十六页。,抗炎作用略强于阿斯匹林，副作用少，胃肠剌激少（4）萘普生50mg bid 溃疡禁 抗炎镇痛作用强于阿斯匹林150倍 解热作用强于100倍以上药选一种(y zhn)用，2W后
8、显效,第二十三页，共三十六页。,2特异性COX-2抑制剂（SCOX-2I）作用机理：COX-1：促进产生的PG参与正（要素酶）常生理功能和保护功能 如：维持胃肠粘膜完整性COX 调节(tioji)肾血流和血小板功能 COX-2：促进产生的PG参与炎症反应（诱导酶）,第二十四页，共三十六页。,传统(chuntng)NSAID 抑制COX-1，产生副作用 抑制COX-2，产生抗炎作用SCOX-2I 选择性抑制COX-2，只产生抗炎作用,第二十五页，共三十六页。,常用药昔布类：（1）塞来昔布（西乐葆）100-200mg bid副作用：头痛、腹泻(fxi)、呕吐 肝、肾损害轻，对轻、中度肝肾功能损害者
9、不用停药 溃疡复发率比传统NSAID小3-4倍,第二十六页，共三十六页。,（2）罗非昔布（万络）12.5-25mg 1/d,第二十七页，共三十六页。,昔康类(介于传统药与新药之间)选择性抑制COX-2,适度抑制COX-1美洛昔康（莫比可）15mg qd 起效后可降至7.5mg副作用：消化不良、短暂肝指标异常 皮疹 活动性溃疡、严重肝肾(n shn)损害者禁,第二十八页，共三十六页。,（二）改善病情抗风湿药（DMARDs）评价：该类药物较NSAIDs发挥作用慢，临床(ln chun)症状的明显改善大约需1-6个月，故称之有改善和延缓病情进展的作用,阻止关节破坏（控制病情药）目前尚不清楚类风湿关节
10、炎的治疗首选何种DMARDs,第二十九页，共三十六页。,从疗效和费用等考虑，一般首选甲氨蝶呤，并将它作为联合治疗的基本药物尽早与NSAID类药联用（三）糖皮质激素：评价：能迅速减轻关节疼痛、肿胀(zhngzhng)，在关节炎急性发作、或伴有心、肺、眼和神经系统等器官受累的重症患者，可给予短效激素（一般不用）,第三十页，共三十六页。,小剂量糖皮质激素（每日泼尼松10mg）可缓解多数患者的症状，并作为DMARDs起效前的“桥梁”作用，或NSAIDs疗效不满意(mny)时的短期措施必须纠正单用激素治疗类风湿关节炎的倾向，用激素时应同时服用DMARDs(三)实验性治疗:,第三十一页，共三十六页。,三、
11、外科治疗 类风湿关节炎患者经过内科积极正规或药物治疗，病情仍不能控制，为防止关节的破坏，纠正畸形，改善生活质量可考虑手术(shush)治疗。但手术并不能根治类风湿关节炎，故术后仍需内科药物治疗。常用的手术主要有滑膜切除术、关节形成术、软组织松解或修复手术、关节融合术。,第三十二页，共三十六页。,治疗策略早期积极、合理使用DMARDs治疗是减少致残的关键 NSAIDs和糖皮质激素可以减轻症状，但关节炎症和破坏仍可发生或进展现有的DMARDs有可能减轻或防止关节破坏的作用治疗类风湿关节炎的原则是迅速给予(jy)NSAIDs缓解疼痛和炎症，尽早使用DMARDs，以减少或延缓骨破坏,第三十三页，共三十
12、六页。,推荐首选常用的如甲氨蝶呤（MTX）、柳氮磺吡啶、羟氯喹视病情可单用也可采用两种或两种以上的DMARDs联合治疗联合用药时，可适当减少其中每种药物(yow)的剂量，如MTX可选用7.5mg25mg/周和柳氮磺吡啶1.03.0g/日,第三十四页，共三十六页。,目前常用(chn yn)的联合方案有：MTX+柳氮磺吡啶 MTX+羟氯喹（或氯喹）MTX+青霉胺 MTX+金诺芬 柳氮磺吡啶+羟氯喹国内还可采用MTX和植物药(如雷公藤、青藤碱和白芍总甙)联合治疗预后,第三十五页，共三十六页。,内容(nirng)总结,类风湿性关节炎（RA）。35-50岁多发，女性多发。3肺：弥漫性肺间质纤维化。敏感性较低、特异性较高。3个以上关节肿，6W。抗核抗体、抗双链DNA抗体（+）。有改善和延缓病情进展的作用,阻止关节破坏(phui)（控制病情药）。必须纠正单用激素治疗类风湿关节炎的倾向，用激素时应同时服用DMARDs。NSAIDs和糖皮质激素可以减轻症状，但关节炎症和破坏(phui)仍可发生或进展。MTX+羟氯喹（或氯喹）。预后,第三十六页，共三十六页。,
