1、甲状腺功能(gngnng)亢进症,第一页，共八十页。,定 义,简称甲亢，是由多种病因导致甲状腺激素合成、分泌过多，引起以神经、循环(xnhun)、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一种临床综合征。典型表现为甲状腺激素分泌过多症候群、弥漫性甲状腺肿大和眼征。,第二页，共八十页。,甲亢的病因(bngyn)分类,六大类甲状腺性甲亢垂体性甲亢伴瘤综合征和/或HCG相关(xinggun)性甲亢卵巢甲状腺肿伴甲亢医源性甲亢暂时性甲亢：亚急性甲状腺炎 慢性淋巴细胞性甲状腺炎,第三页，共八十页。,病因和发病(f bng)机制,病因复杂，最常见的是Graves病（弥漫性毒性甲状腺肿）发病(f bng)机
2、制：自身免疫性疾病。遗传易感 感 染 诱发免疫功能紊乱 产生自身抗体精神创伤 促甲状腺激素受体抗体（TRAb）TRAb与TSH受体结合 T3、T4合成、分泌增加 导致Graves病（甲状腺素分泌过多的高代谢症候群、甲状腺肿大）,第四页，共八十页。,甲状腺性甲亢,自身(zshn)免疫病,Graves病,高代谢(dixi)征候群,甲状腺肿大,胫前粘液(zhn y)性水肿,浸润性突眼,其它自身免疫病,第五页，共八十页。,临床表现,甲状腺激素(j s)分泌过多症候群甲状腺肿大眼征,第六页，共八十页。,TH分泌(fnm)过多征候群,高代谢(dixi)征候群,全身各系统(xtng)症状,第七页，共八十页。
3、,甲状腺激素分泌(fnm)过多症候群,高代谢症候群：（1）产热增加，散热增多：怕热、多汗、皮肤暖湿、低热（2）糖的吸收、利用和糖原分解加速：糖耐量减低、血糖升高(shn o)（3）脂肪、胆固醇代谢加快：血胆固醇降低（4）蛋白质分解增强：体重下降精神、神经系统：兴奋、急躁易怒、注意力不集中、失眠、焦虑或烦躁、有时 出现幻觉、多言好动、手震颤、腱反射亢进,第八页，共八十页。,甲状腺激素(j s)分泌过多症候群,心血管系统：甲亢性心脏病 症状：心慌、胸闷、气短，活动后加重。体征：心动过速：100120次/分，休息和睡眠时仍快；心律失常：房早、房颤常见；心尖区S1亢进，闻及12级收缩期杂音；收缩压升高
4、、舒张压降低、脉压差增大(zn d)；心脏扩大、心力衰竭。,第九页，共八十页。,甲状腺激素(j s)分泌过多症候群,消化系统：食欲亢进、多食易饥、大便次数增多、消瘦肌肉骨骼系统：甲亢性肌病 肌无力、肌肉萎缩、消瘦、周期性瘫痪其他：月经减少、闭经，阳痿(yngwi)，粘液性水肿，白细胞总数偏低、紫癜,第十页，共八十页。,高代谢征候群,怕热、多汗、乏力(f l)皮肤温暖潮湿,糖耐量减低(jind)糖尿病加重,血总胆固醇,负氮平衡(pnghng)体重减轻,蛋白分解,脂肪分解合成,糖吸收利用糖原分解,产热散热,第十一页，共八十页。,精神(jngshn)、神经,消化系统(xiohu xtng),运动(y
5、ndng)系统,生殖系统,造血系统,心血管系统,神经过敏、易怒、失眠手、舌细震颤,心悸、心律失常SBP DBP 脉压,多食、易饥大便次数增多,肢带肌群无力低钾型周期性麻痹,月经减少或闭经男性阳痿、乳房发育,白细胞总数淋巴、单核细胞,第十二页，共八十页。,甲状腺肿(ji zhun xin zhn)大,特点(tdin)：弥漫性、对称性肿大，质软、无压痛、随吞咽上下移动、可触及震颤、闻及血管杂音。,第十三页，共八十页。,甲状腺肿(ji zhun xin zhn),弥漫性、对称性肿大随吞咽(tn yn)活动,左右(zuyu)叶、上下极扪及震颤，闻及杂音,肿大程度与病情不平行,第十四页，共八十页。,第十
6、五页，共八十页。,甲状腺CT,气管(qgun)两侧较高密度的软组织影为甲状腺,第十六页，共八十页。,弥漫性甲状腺肿(ji zhun xin zhn),甲状腺左叶,右叶和峡部位(bwi)弥漫性肿大,第十七页，共八十页。,眼 征,分为单纯性（良性）突眼和浸润性（恶性）突眼。单纯性突眼：多为双侧对称性眼球前突（18mm）眼裂增宽，少瞬和凝视(Darymple征)眼球内聚欠佳（Mobius征）下看时上眼睑不能随眼球下落(xilu)（Von Crsefe征）上看时前额皮不能皱起（Joffroy征）,第十八页，共八十页。,单纯性（良性(lin xn)）突眼,第十九页，共八十页。,单纯性突眼,甲亢患者双侧眼
7、球对称性突出(t ch),上睑挛缩,第二十页，共八十页。,浸润性突眼,眼球高度突出，活动受限，不对称 眼睑肿胀不能闭合，严重者眼球固定，畏光流泪、复视、斜视(xish)、眼部胀痛刺痛 视力下降，视野缩小 角膜外露、溃疡或全眼球炎失明,第二十一页，共八十页。,浸润性突眼,第二十二页，共八十页。,浸润性突眼,眼球突出,球结膜充血水肿,眼睑(ynjin)肿胀,第二十三页，共八十页。,单纯性突眼与浸润性突眼的鉴别(jinbi),单纯性/良性(lin xn),浸润性/恶性(xng),症状,无,异物感、畏光、流泪结膜充血水肿,突眼度,对称性,发病机理,18mm,明显突出可致眼睑闭合不全,左右对称,左右突眼
8、度不等（3mm）,交感神经兴奋,自身免疫,第二十四页，共八十页。,特殊(tsh)类型的临床表现,1、甲亢危象(wi xin)属于本病的严重表现，病死率高。2、甲亢心脏病3、淡漠型甲亢4、T3型甲亢5、妊娠期甲亢6、甲状腺功能正常的GRAVES眼病,第二十五页，共八十页。,特殊(tsh)临床表现,甲状腺危象：发病机理：甲状腺激素合成及分泌迅速增加 诱 因：感染、手术、精神创伤、过度劳累等应激状态 表 现：原有症状加剧的基础上，伴高热、恶心呕吐、腹泻、心 率快、严重(ynzhng)心律失常、心衰、烦躁不安、大汗淋漓、休克、昏迷 实验室检查：外周血白细胞及血清T3明显增加，或有肝肾功能异常甲状腺功能
9、亢进性心脏病,第二十六页，共八十页。,特殊(tsh)临床表现,淡漠型甲状腺功能亢进症 多见于老年人，起病隐袭，症状不 典型，长期不能及时诊治，易发生 甲状腺危象(wi xin)。妊娠期甲状腺功能亢进 妊娠合并甲亢 HCG相关性甲亢,第二十七页，共八十页。,特殊(tsh)临床表现,胫前粘液性水肿 属自身免疫性病变。多见于胫骨前下1/3部位(bwi)，皮损对称，皮肤增厚、变粗，伴突起不平斑块，感觉过敏 或减退，痒感，后期呈橘皮样或树皮样。,第二十八页，共八十页。,胫前黏液(niny)性水肿(例1),第二十九页，共八十页。,胫前黏液(niny)性水肿(例2),第三十页，共八十页。,胫前黏液(niny
10、)性水肿(例3),见于Graves病 病因不明好发于胫前区 亦可见于足背、趾、踝 少数见于肩背部(bi b)局部皮肤增厚，突出表面，高低不平 无压痛，淡红色或淡紫色 毛孔粗，内陷明显 压之无凹陷切迹,第三十一页，共八十页。,杵状指,Graves病有指端皮下组织增厚，还可有手指(shuzh)骨骨膜增生,第三十二页，共八十页。,化验(huyn)检查,第三十三页，共八十页。,甲亢的化验(huyn)检查,1、TT3、TT4、FT3、FT42、TSH：诊断甲亢最主要(zhyo)的指标。3、甲状腺摄碘率：甲亢时3小时、24小时明显升高，高峰提前4、T3抑制试验5、TRH兴奋试验6、甲状腺抗体：对早期诊断、
11、停药、复发有意义。,第三十四页，共八十页。,影像学检查(jinch),第三十五页，共八十页。,甲状腺摄131碘率,甲状腺核素扫描(somio)(ECT),服碘后3h25%，24h45%且高峰(gofng)前移,摄锝参数(cnsh)10,易受含碘食物、药物影响肾病综合征应激、吸收不良,受影响因素少短期内可重复不用于寻找甲状腺癌,功能,图象,功能,鉴别甲状腺结节,鉴别甲状腺肿、甲状腺炎、碘甲亢,第三十六页，共八十页。,诊 断,功能(gngnng)诊断“甲状腺性甲亢”,病因诊断(zhndun)“自身免疫病”,T3、T4TSH,TSAb,浸润性突眼,胫前粘液(zhn y)性水肿,TH分泌过多征候群,G
12、raves病,第三十七页，共八十页。,诊 断,病史 家族史，或精神创伤、感染、外伤、手术、过度劳 累等诱因临床表现 高代谢(dixi)症候群、弥漫性甲状腺肿伴或不伴血管杂音和眼征实验室检查 血清FT4、FT3升高，TSH下降，TRAb阳性。,第三十八页，共八十页。,鉴别(jinbi)诊断,1、单纯性甲状腺肿2、神经官能症3、其他 例以低热消瘦为主的应与结核、癌症(i zhn)鉴别。腹泻者与肠炎鉴别、单侧突眼者应与肿瘤鉴别。,第三十九页，共八十页。,治 疗,一般治疗 休息、营养饮食、情绪安定 避免含碘丰富(fngf)食物。甲亢治疗 抗甲状腺药物及辅助药物 放射性131I 手术治疗,第四十页，共八
13、十页。,治疗(zhlio)方法,药物(yow)治疗,放射性131I治疗(zhlio),手术治疗,疗效肯定,使用安全,疗程较长,复发率高,简便安全有效,甲减发生率高,治愈率高,并发症多,第四十一页，共八十页。,适应症,药物(yow)治疗,放射性131I治疗(zhlio),手术(shush)治疗,基础治疗,25岁以上,药物过敏或不愿用药者,中重度甲亢药物效果差或不愿用药,甲状腺巨大产生压迫,胸骨后甲状腺肿伴甲亢,结节性甲状腺肿伴甲亢,不宜手术或术后复发者,高功能结节,20岁以下,孕妇,术前准备,放射前后,第四十二页，共八十页。,抗甲状腺药物(yow),受体阻滞剂,甲状腺片,丙基硫氧嘧啶PTU,抑制
14、(yzh)TH合成,他巴唑,抑制(yzh)T4转化T3,粒细胞减少,肝损害,复发,皮疹,药物治疗,受体阻断,哮喘或喘息型支气管炎时改用1阻滞剂,治疗后甲肿或突眼加重时,第四十三页，共八十页。,放射性131I治疗(zhlio),治疗(zhlio)机理,禁忌症,并发症,甲状腺高度(god)摄取浓集碘,131I释放射线破坏滤泡上皮,抑制甲状腺内淋巴细胞的抗体生成,妊娠、哺乳,25岁以下,白细胞减少,活动性肺结核,重要脏器衰竭,重症恶性突眼,甲亢危象,甲状腺不摄碘,甲减,放射性甲状腺炎,第四十四页，共八十页。,手术(shush)治疗,禁忌症,术前准备(zhnbi),并发症,重症恶性(xng)突眼,妊娠
15、早、晚期,不耐受手术者,病情较轻者,抗甲亢药物,复方碘溶液,心率80次/分,T3、T4正常,呼吸道梗阻,甲状腺危象,甲状旁腺功能,甲减,第四十五页，共八十页。,抗甲状腺药物(yow)治疗,常用药物：常用药：硫脲类 咪唑类 甲硫氧嘧啶（MTU）丙硫氧嘧啶（PTU）甲硫咪唑（他巴唑 MM）卡比马唑（甲亢平 CMZ）作用机制：(1)抑制甲状腺激素(j s)合成(2)PTU可抑制外周T4转变为T3,第四十六页，共八十页。,抗甲状腺药物(yow)治疗,适应证：(1)病情轻，甲状腺轻、中度肿大者；(2)20岁，孕妇、年老体弱或合并严重心、肝、肾疾病不能手术者；(3)术前准备(zhnbi)；(4)术后复发而
16、不宜用131I治疗者；(5)放射性131I治疗前后的辅助治疗。剂量和疗程：初治：MTU/PTU：300450mg/d MM/CMZ：3040 mg/d 减量：MTU/PTU：50100mg/次 MM/CMZ：510 mg/次 维持 MM/CMZ：510 mg/d MTU/PTU：50100mg/d总疗程约1.52.5年,第四十七页，共八十页。,抗甲状腺药物(yow)治疗,不良反应：（1）粒细胞减少（2）药疹(yozhn)（3）肝损伤（4）甲减,第四十八页，共八十页。,抗甲状腺药物(yow)治疗,停药指标：一般认为ATD维持治疗18个月可以停药甲亢治愈指标:甲状腺肿消失(xiosh)、TSAb转阴性、T3抑制试验恢复正常,第四十九页，共八十页。,抗甲状腺药物(yow)治疗,其它(qt)药物复方碘液：仅用于甲亢危象及术前准备 受体阻滞剂：辅助治疗，治疗早期用于改 善心血管症状、抑制T4转 化为T3,第五十页，共八十页。,放射性131I治疗(zhlio),作用机理：破坏甲状腺滤泡上皮而减少甲状腺激素分泌，抑制(yzh)抗体生成适应证：（1）年龄25岁、中度甲亢（2）不能使用抗甲亢药物或治疗无
