1、一例冠脉痉挛引起(ynq)急性心肌梗死的病例讨论,第一页，共四十三页。,基本(jbn)信息,患者，男，45岁，因“发作胸痛(xin tn)二年，加重十小时”于2014年12月3日入院。,第二页，共四十三页。,现病史(bn sh),一月前曾于我院住院，诊断为“冠心病”，PCI术植入4个支架，病情缓解。但出院后患者(hunzh)未遵医嘱休息，工作过度劳累（每日15小时）。昨日下午三点半左右开始出现前胸部疼痛伴胸闷，逐渐加重呈绞乍样胸痛，呼吸困难，大汗淋漓，休息不能缓解，未服用药物直接来我院急诊就诊，监测血肌钙蛋白和CK-MB进行性升高，查心电图示“窦性心动过缓、下壁异常Q波、ST-T改变”、诊断为
2、“急性下壁心肌梗死”，并予急诊CAG手术，发现“冠脉普遍严重痉挛、右冠远段支架之间100%闭塞”，予右冠内静推硝酸甘油后血管恢复正常。术后为进一步诊治收入病房,第三页，共四十三页。,既往(j wn)史,既往(j wn)有“冠心病”病史(1个月病史)。否认有高血压、糖尿病病史。否认肺结核、血吸虫，伤寒等传染病接触史。预防接种史不祥。否认手术外伤及输血史。否认青霉素等药物及食物过敏史。,第四页，共四十三页。,既往(j wn)用药史,阿司匹林(s p ln)肠溶片 100 mg po qd硫酸氢氯吡格雷片 75mg po qd瑞舒伐他汀片 10mg po qd,第五页，共四十三页。,相关(xingg
3、un)辅助检查,心电图（）：窦性心动过缓心率(xn l)52次/分、下壁异常Q波、ST-T改变,第六页，共四十三页。,诊 断,入院诊断急性下壁心肌梗死(xn j n s)（冠脉痉挛）心功能Killip 级窦性心动过缓PCI术后,出院(ch yun)诊断急性下壁心肌梗死（冠脉痉挛）心功能Killip 级窦性心动过缓PCI术后,第七页，共四十三页。,长期(chngq)医嘱,第八页，共四十三页。,讨 论,该患者冠脉痉挛治疗的个体化评价。该患者抗栓治疗的讨论。该患者是否(sh fu)需要大剂量他汀类药物稳定斑块。,第九页，共四十三页。,冠脉痉挛治疗(zhlio)药物的选择,钙离子拮抗剂、硝酸酯类、尼可
4、地尔是2013年日本冠脉痉挛指南推荐(tujin)用药。,Guidelines for Diagnosis and Treatment of Patients WithVasospastic Angina(Coronary Spastic Angina)(JCS 2013),第十页，共四十三页。,地尔硫卓和硝酸(xio sun)酯类药物联用,周海立,郝钟兰,王素珍.尔硫卓缓解冠脉痉挛的临床疗效J.心血管康复医学杂志,2014,03:287-291戴淑婷等.盐酸地尔硫卓和硝酸甘油联合治疗老年(lonin)不稳定型心绞痛的临床研究J.中国药物与临床,2012,S1:63-64,硝酸甘油和地尔硫卓联
5、用比单用地尔硫卓心率加快、血压升高(shn o)，P0.05有统计学意义,硝酸酯类药物联用地尔硫卓可以抵消地尔硫卓的减慢心率、降低血压的不利影响。,患者窦性心动过缓：心率52次/分，血压：115/85mmHg,地尔硫卓治疗组会出现减慢心率、降低血压，P0.05有统计学意义,第十一页，共四十三页。,硝酸酯类耐药性：硝酸酯类药物易出现快速耐药性，为其最主要缺点。硝酸酯耐药性的特点(tdin)：交叉耐药，耐药能迅速消失。,硝酸酯类药物(yow)的给药方式,硝酸酯在心血管疾病(jbng)中规范化应用的专家共识中华心血管病杂志2010；38（9）：770-774,第十二页，共四十三页。,单硝酸异山梨酯分
6、散片 20mg po bid 给药方法(fngf)正确，剂量偏小,硝酸酯在心血管疾病(jbng)中规范化应用的专家共识中华心血管病杂志2010；38（9）：770-774,第十三页，共四十三页。,注意扩血管(xugun)药物的安全使用,包春辉,金元玖,庄文侠,苗秀兰,杨冬华.静点硝酸甘油治疗(zhlio)心绞痛致急性心肌梗塞1例报告J.吉林医学,2001,01:59.,提示：扩血管(xugun)药物治疗冠脉痉挛是把双刃剑,第十四页，共四十三页。,扩血管药物(yow)治疗应该个体化,李世荣,庄化周,鲍秀兰,李婉兰.冠心病治疗中的盗血现象(xinxing)J.临床荟萃,1988,09:388-38
7、9,第十五页，共四十三页。,回顾性分析PCI术后一年发生严重冠脉痉挛(jn lun)的情况,朱汉华等.药物洗脱支架(zhji)置入术后严重冠状动脉痉挛28例分析J.临床心血管病杂志,2010,12:906-908,药物洗脱支架术后一年有28例发生严重冠脉痉挛（1.39%）28例患者(hunzh)中，发生在术后1个月的有26例（92.9%）发生在支架两端有24例（85.7%）PCI术后严重冠脉痉挛85.7%是发生在支架两端，这不适偶然现象,第十六页，共四十三页。,该患者的右冠特点(tdin)提供了生理“盗血现象”,该患者的冠脉血管的特点：该患者1月前在我院行PCI术，3支血管病变，粥样硬化严重，
8、植入4个支架。右冠的远端植入2个支架。支架部位的血管只能处于舒张状态，不能收缩。而2个支架中间的血管粥样硬化后舒张功能减弱。最远端支架临近冠状小动脉，和冠状小动脉连在一起。结果：2个支架中间血管比2个支架血管细，血流阻力大，而2个支架血管比中间血管粗，血流阻力小。这样就会出现血流的重新分布，出现虹吸现象，所以血管特点提供了一个(y)生理的“盗血现象”，导致中间血管慢性缺血，在逐渐发展为损伤、血栓形成、狭窄、痉挛、侧支循环。,第十七页，共四十三页。,给与导管推注硝酸甘油血管恢复(huf)灌注,血液在灌注后，右冠动脉主干和右冠小动脉血流恢复，但2个支架中间处出现一个(y)明显的狭窄,第十八页，共四
9、十三页。,辅助检查支持(zhch)可能有血栓、梗死,该患者发病后CK-MB轻微升高，4天后恢复正常。而肌钙蛋白I4天后仍然(rngrn)很高，另外D-二聚体阳性，在结合急诊冠脉造影时经导管推注硝酸甘油后，在右冠2支架中间血管处存在狭窄，提示该处存在小范围的梗死。,诊断学 第八版,辅助检查支持(zhch)患者处于高凝、血栓、心肌小范围梗死CK-MB：2-3天恢复正常，可反应心肌大范围的损伤肌钙蛋白I：5-7天恢复正常，可提示心肌小范围梗死存在D-二聚体：偏高提示可能存在高凝状态或血栓,第十九页，共四十三页。,抗血管(xugun)药物治疗个体化方案,该患者特殊的右冠血管特点，提供了“盗血现象”的条
10、件基础该患者冠脉痉挛后，在被“盗血”血管处出现狭窄，可加重虹吸现象最远端支架和冠状小动脉连在一起，地尔硫卓和前列(qinli)地尔主要舒张冠状小动脉，减少了冠状小动脉阻力，使本来缺血区的血液，流向阻力小的非缺血区，易加重“盗血现象”（潘生丁试验）单硝酸异山梨酯：主要舒张冠脉的主动脉盐酸地尔硫卓缓释胶囊：主要舒张侧枝小动脉前列地尔注射液：主要舒张微循环、侧枝小动脉,结论：结合该患者特殊的冠脉血管特点(tdin)，应该给与硝酸酯类主要扩张冠脉动脉主干的药物，避免使用钙离子拮抗剂和其他主要舒张小动脉的扩血管药物。,第二十页，共四十三页。,讨 论,该患者(hunzh)冠脉痉挛治疗的个体化评价。该患者抗
11、栓治疗的讨论。该患者是否需要大剂量他汀类药物稳定斑块。,第二十一页，共四十三页。,2013年日本(r bn)冠脉痉挛指南,指南指出：粥样硬化(ynghu)进展的患者，斑块破裂、血栓的形成是冠脉痉挛的机制之一,指南(zhnn)指出：冠脉痉挛伴随着高凝状态,Guidelines for Diagnosis and Treatment of Patients WithVasospastic Angina(Coronary Spastic Angina)(JCS 2013),第二十二页，共四十三页。,血小板聚集(jj)、不稳定斑块可诱发血管痉挛,朱汉华等.药物洗脱支架置入术后严重冠状动脉(gunzhu
12、ng-dngmi)痉挛28例分析J.临床心血管病杂志,2010,12:906-908.,斑块不稳定、血小板聚集、血栓素的增多都可以诱发血管(xugun)的痉挛,第二十三页，共四十三页。,该患者是否存在抗血小板药物(yow)抵抗,荟萃分析表明中国汉族人群中CYP2C19 慢代谢型比例总数约10%这部分患者服用常规剂量抗血小板药物(yow)可能疗效不佳。,该患者1月前PCI术后，3支血管病变，植入4个支架，术后规律口服双抗治疗。一月后再发冠脉痉挛，急性心肌梗死。现存在狭窄(xizhi)、可能有小范围梗死。冠脉痉挛发病因素很多，比如吸烟、劳累等，但也应该关注患者是否存在抗血小板药物抵抗？,2013抗
13、血小板中国专家共识,第二十四页，共四十三页。,抗血小板药物抵抗治疗(zhlio)对策,阿司匹林抵抗（AR）：阿司匹林的剂量数倍增加而对抗血小板作用的增加却不足5%，所以阿司匹林的敏感性不依赖于所用的剂量，因此，提高阿司匹林的用量并不能解决(jiju)AR，反而会增加出血的风险。多种抗血小板药物联合使用可以改善阿司匹林抵抗，减少发生血栓的风险。,2013年抗血小板中国专家共识符少萍.PCI术后患者抗血小板药抵抗的临床(ln chun)分析.2013,1:37-38,第二十五页，共四十三页。,抗血小板药物(yow)抵抗治疗对策,增加剂量可能克服氯吡格雷低反应。2010 年一项研究显示，CYP2C1
14、9 慢代谢型受试者，增加氯吡格雷剂量可增加抗血小板聚集作用。CURRENT 研究发现双倍剂量氯吡格雷(150 mg)治疗组心血管事件或支架内血栓明显降低。对于氯吡格雷低反应性的患者，也可用华法林代替。在氯吡格雷低反应的患者中，可以换用其他ADP受体抑制剂。PLATO 研究证实替格瑞洛在ACS 患者中使用有效(yuxio)、安全，低反应性患者在择期PCI 后，给予普拉格雷大幅度降低血小板反应性。,2013抗血小板中国(zhn u)专家共识,第二十六页，共四十三页。,出血风险(fngxin)CRUSADE评分很低危,2013抗血小板中国专家(zhunji)共识,第二十七页，共四十三页。,根据患者冠
15、脉痉挛的机制、冠脉造影、心肌酶谱和D-二聚体阳性的结果，判断患者可能(knng)处在高凝、血栓的状态，应该给与低分子肝素钙等抗凝药物的治疗,结论(jiln)：该患者应该给与低分子肝素钙等抗凝药物的治疗。该患者可能存在抗血小板药物抵抗，且出血风险评分很低危，建议氯吡格雷加倍剂量，或换用替格瑞洛,第二十八页，共四十三页。,讨 论,该患者冠脉痉挛治疗的个体化评价。该患者抗栓治疗的讨论。该患者是否需要(xyo)大剂量他汀类药物稳定斑块。,第二十九页，共四十三页。,根据该患者的右冠冠脉粥样硬化的情况，经过(jnggu)冠脉普遍的痉挛强烈的收缩后，是否会产生不稳定的斑块。另外斑块的破裂释放出收缩血管的物质
16、，也是冠脉痉挛的原因之一,2013 ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults,75岁冠脉粥样硬化(ynghu)疾病的患者应使用高强度他汀类药物,2013年美国控制血液胆固醇降低成人动脉(dngmi)粥样硬化性心血管风险指南指出，有冠脉粥样硬化疾病症状的，75岁的患者，应该给与高强度他汀类药物强化，不能耐受的患者给与中等强度他汀类药物，用于控制动脉粥样硬化性心血管风险,第三十页，共四十三页。,高、中和低强度(qingd)他汀类药物疗法,2013 ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults,阿托伐他汀、瑞舒伐他汀和辛伐他汀在高中低强度(qingd)的使用剂量,第三十一页，共四十三页。,2014年急性冠状动脉综合征患者强化他汀治疗(zh
