1、妊娠(rnshn)合并肝病,XX市人民(rnmn)医院妇产科,第一页，共四十六页。,妊娠(rnshn)合并急性病毒性肝炎Pregnancy with Acute Viral Hepatitis,第二页，共四十六页。,肝炎(n yn)种类,嗜肝病毒(bngd)甲肝乙肝丙肝丁肝（缺陷嗜肝RNA病毒）戊肝,己肝庚肝,妊娠(rnshn)合并急性病毒性肝炎,非嗜肝病毒肝炎输血病毒单纯疱疹病毒其他,第三页，共四十六页。,妊娠(rnshn)时肝功变化,血清蛋白血清(xuqng)胆固醇及脂类血清总胆红素血清转氨酶凝血因子,妊娠合并(hbng)急性病毒性肝炎,第四页，共四十六页。,不增加对肝炎(n yn)病毒的
2、易感性 使病毒性肝炎病情加重、复杂 重症肝炎及肝昏迷的发生率高,妊娠与肝炎(n yn)（妊娠对肝炎的影响）,妊娠合并急性(jxng)病毒性肝炎,第五页，共四十六页。,妊娠与肝炎(n yn)（肝炎对母儿的影响）,妊娠早、中期妊娠反应加重 流产、胎儿畸形发生率高 与唐氏综合征的发病(f bng)相关,妊娠(rnshn)晚期妊娠期高血压疾病的发病率增加 产后出血的发生率较高,妊娠合并急性病毒性肝炎,第六页，共四十六页。,宫内传播(chunb)产时传播 产后传播 父婴传播,肝炎病毒的垂直(chuzh)传播(以乙肝为主),妊娠(rnshn)合并急性病毒性肝炎,第七页，共四十六页。,流行病学病史临床表现实
3、验室检查(jinch)妊娠合并肝炎的类型,诊 断,妊娠合并(hbng)急性病毒性肝炎,第八页，共四十六页。,病毒(bngd)血清学检查,抗HAV-IgM(+)抗HAV-IgG(+)HBs-Ag(+)HBs-Ab(+),抗HBc-IgM(+)Hbe-Ag(+)Hbe-Ab(+),妊娠合并(hbng)急性病毒性肝炎,第九页，共四十六页。,急性肝炎(n yn)慢性肝炎急性重症肝炎,妊娠合并(hbng)肝炎的类型,妊娠合并(hbng)急性病毒性肝炎,第十页，共四十六页。,诊断(zhndun)（重肝诊断要点）,黄疸加深(jishn)鼓肠腹水肝性脑病肝功重创,肾功衰竭(shuiji)凝血功能障碍实验室检查
4、,妊娠合并急性病毒性肝炎,第十一页，共四十六页。,妊娠期肝内胆汁(dnzh)淤积症 妊娠期急性脂肪肝 HELLP综合征 妊娠剧吐引起的肝损害 药物性肝损害,鉴别(jinbi)诊断,妊娠(rnshn)合并急性病毒性肝炎,第十二页，共四十六页。,原则休息营养保肝对症重肝处理要点(yodin)保肝，预防脑病及DIC,处 置,妊娠合并(hbng)急性病毒性肝炎,第十三页，共四十六页。,产科(chnk)处置,妊娠合并急性(jxng)病毒性肝炎,第十四页，共四十六页。,预 防,乙肝的预防加强宣教(xunjio)围产保健免疫预防,丙肝的预防管理传染源切断传播途径保护(boh)易感人群,妊娠合并(hbng)急
5、性病毒性肝炎,第十五页，共四十六页。,是妊高症严重并发症，本病以溶血、肝酶升高和血小板减少为特点(tdin)，常危及母儿生命。高危因素：多产妇，25岁，既往不良妊娠史者。,HELLP综合征,第十六页，共四十六页。,病理(bngl)生理改变：与妊娠期高血压疾病相同。启动机制尚不清楚，可能与自身免疫机制有关,HELLP综合征,第十七页，共四十六页。,对母亲影响：肺水肿、体腔积液、胎盘早剥、产后出血(ch xi)、DIC、肾衰竭、肝破裂；MODS和DIC是最主要死因。对胎儿影响：FGR、死胎、死产、早产。,HELLP综合征,第十八页，共四十六页。,临床表现：右上腹或上腹部疼痛 恶心、呕吐、全身不适
6、黄疸(hungdn)体征：右上腹肌紧张、水肿。15%孕妇可既无血压也无明显的蛋白尿。辅助检查：血管内溶血、肝酶升高、血小板减少,HELLP综合征,第十九页，共四十六页。,根据血小板计数(j sh)分级：级2000u/L，LDH3000u/L称为爆发型，死亡率接近100%。,HELLP综合征,第二十页，共四十六页。,第二十一页，共四十六页。,积极治疗妊娠期高血压疾病：解痉、镇静、降压、合理扩容、必要时利尿肾上腺皮质激素控制出血、输注血小板血浆析出疗法产科处理：终止(zhngzh)妊娠的时机、分娩方式、麻醉选择,HELLP综合征：治疗(zhlio),第二十二页，共四十六页。,是妊娠中晚期特有的并发
7、症，临床上以皮肤瘙痒和黄疸为特征(tzhng)，主要危害胎儿，使围产期发病率和死亡率增高。,妊娠肝内胆汁(dnzh)淤积症（ICP）,第二十三页，共四十六页。,妊娠期胎盘合成(hchng)雌激素遗传与环境因素药物,病因(bngyn),第二十四页，共四十六页。,对孕妇影响：凝血功能异常，产后出血，糖、脂代谢(dixi)紊乱。对胎儿影响：对胎儿影响大，病死率、死亡率增加。,对母儿(m r)影响,第二十五页，共四十六页。,瘙痒：无皮疹(pzhn)瘙痒、持续性，白昼轻，夜晚加重。其他症状有无黄疸与胎儿预后关系密切实验室检查：血清胆汁酸测定（甘氨酸及牛磺酸）、肝功能测定,诊断(zhndun),第二十六页
8、，共四十六页。,缓解瘙痒症状，恢复(huf)肝功能，降低血胆酸水平，注意胎儿宫内状况的监护，及时发现胎儿缺氧并采取相应措施，以改善妊娠结局。一般处理：药物治疗：1.腺苷蛋氨酸（首选）。2.熊去氧胆酸。3.地塞米松。4.苯巴比妥产科处理：产前监护、适时终止妊娠。,治疗(zhlio),第二十七页，共四十六页。,孕妇出现黄疸，胎龄已达36周无黄疸，妊娠已足月或胎肺已成熟者有胎儿窘迫或胎盘(tipn)功能明显减退者。应以剖宫产为宜！,适时终止(zhngzh)妊娠,第二十八页，共四十六页。,妊娠急性脂肪肝（）是妊娠末期发生的以肝细胞脂肪浸润，肝功能衰竭，肝性脑病为特征的疾病。又称妊娠期急性黄色肝萎缩(w
9、i su)，为孕期发生的一种最严重的肝脏疾患，酷似爆发性病毒性肝炎。,妊娠(rnshn)急性脂肪肝（）acute fatty liver of pregnancy AFLP,第二十九页，共四十六页。,其发病率约为0.01%，母婴死亡率可高达65%-90%。从发病到死亡常为1-2周，短的仅3天，长的可延至一个月或以上。预后较差，多见于初产妇和多胎妊娠。如有幸存，下次妊娠时一般(ybn)不会重演。,第三十页，共四十六页。,1.病因及发病机理尚未阐明.2.目前尚未有遗传因素与其有关的报道.3.孕妇血清学检查(jinch)及病毒培养阴性.4.大多数孕妇无毒物接触史5目前大多数人认为妊娠后体内性激素水平
10、的变化与本病有直接关系.,病因和发病(f bng)机理,第三十一页，共四十六页。,肝脏大小正常或缩小，质软色黄，光滑，切面油腻组织学改变主要是弥漫性肝细胞脂肪变性和脂肪浸润(jnrn)，脂肪变性为微囊状泡，汇管区有炎症细胞浸润(jnrn)。,病理(bngl),第三十二页，共四十六页。,通常发生(fshng)在孕周，平均在周，以岁的孕妇多见，患者约为初产妇，其中为双胎孕妇，婴儿男女比为：。,临床表现,第三十三页，共四十六页。,1.起病急骤，主要表现为乏力、厌食、恶心、呕吐、出血倾向、可迅速转入昏迷；约的患者可持续性恶心呕吐，腹痛以右上腹及剑突下明显。2.起病后数日随病情发展，可出现黄疸进行性加重
11、，黄疸多呈梗阻性；伴有严重出血倾向时，可出现牙龈出血、鼻衄、皮肤黏膜出血、消化道出血、阴道出血及。3.查体可见急性面容，肝脏进行性缩小，腹水，黄疸迅速加深(jishn)，意识障碍程度不一，严重者可迅速昏迷，甚至死亡。,第三十四页，共四十六页。,4.患者多有不同程度的妊娠(rnshn)水肿，蛋白尿和高血压，合并肾功能衰竭者约占，病情严重者可在天流产、死胎或早产死婴。5.的病情发展迅速，休克、败血症、肝功能衰竭和肾功能衰竭是常见死亡原因。,第三十五页，共四十六页。,血常规：白细胞计数增高，中性(zhngxng)粒细胞比例增高，血小板计数正常或降低。生化：、均明显增高。-、轻度增高，血清总胆红素常大
12、于 molL，以结合胆红素为主，血清白蛋白降低，血糖降低，肾功能损害时出现、r的升高，继发胰腺炎时血尿淀粉酶升高。,实验室检查和特殊(tsh)检查,第三十六页，共四十六页。,超声检查：肝实质回声光点增强，表现为亮肝，肝体积缩小。检查：显示大片肝密度(md)降低区，值可降至正常限值的一半。肝活检：对肝活检组织进行冰冻切片和特异性脂肪染色，是诊断的重要检查方法之一。（PT在18s以内，血小板60*109/L，术前B超定位）,第三十七页，共四十六页。,1.目前尚无特效(txio)疗法。2.一旦确诊，应立即中止妊娠，可行剖宫产或引产，以改善患者预后。3.同时给以支持和对症治疗。通过静脉补充各种营养素，
13、维持水、电解质平衡；可适量使用肝泰乐、肝得健、蛋氨酸、复方胆碱等护肝治疗；对伴有贫血或出血倾向者适量补充红细胞、血小板、新鲜冰冻血浆等；有腹水者白蛋白、利尿剂或放腹水治疗；伴有肝性脑病时限制白蛋白摄入量，并给以有关药物治疗，同时积极治疗消化道出血、胰腺炎、感染等。人工肝治疗、肾上腺皮质激素和免疫调节剂对提高患者的生存率有一定效果。,治疗(zhlio),第三十八页，共四十六页。,临床资料病史 患者26岁，已婚，G2P0。因妊娠36周，恶心、呕吐、乏力1周，伴上腹胀痛，尿黄入妇院。孕期正规产前检查，早、中期(zhngq)无异常，二对半检查HbsAb(+)、余均(-)。既往体健。,典型(dinxng
14、)病例,第三十九页，共四十六页。,体格检查 血压12580mmHg，神志清，皮肤巩膜轻度黄染，心肺无异常。妊娠腹形，肝脾未及，右上腹轻度压痛。实验室检查：白细胞102109L，中性粒细胞08，血小板157109L，血红蛋白125g/L，尿蛋白(+)，尿胆原(+)，尿胆红素(+)，血总胆红素339molL，总蛋白652gL，白蛋白308gL。尿酸550molL，胎心监护提示连续晚期(wnq)减速。,第四十页，共四十六页。,入院诊断 G2P0，妊娠36周，LOA；妊娠合并肝损伤；胎儿宫内窘迫。因入院时胎心监护连续出现晚期减速，即在连硬下行剖宫产术。术中见羊水污染度，娩出1男婴，Apgar评分26分
15、，体重2 850g，术中出血1 000ml。术后24小时患者进行性黄疸加深，肝肾功能迅速衰竭，少尿无尿，凝血功能障碍，发生心衰，全身水肿，肝昏迷一期，不能正确对答和计算，肝浊音(zhuyn)界明显缩小，腹部压痛及反跳痛，移动性浊音(zhuyn)(+)。实验室检查：白细胞267109L，中性粒细胞87，血红蛋白41 gL，血小板58109/L；尿常规：尿蛋白(+)，尿胆红素(+)尿胆原(+)；血生化检查：总胆红素4775nolL，直接胆红素2546 molL，总蛋白512 gL，白蛋白262gL，球蛋白25gL，尿素氮135mmolL，肌酐446gmolL，尿酸586mmolL，乳酸脱氢酶797
16、ul，,第四十一页，共四十六页。,血糖(xutng)38mmolL；电解质：K+553mmolL，Na+136mmolL，C1-108mmolL。凝血功能检查：纤维蛋白原137gL，部分凝血活酶时间延长，凝血酶原时间延长，凝血酶时间延长。肝炎病毒标志检查：HBsAb(+)，其余均(一)。甲、丙、戊肝抗体均(一)。辅助检查：B超提示肝区光点密集，包膜完整。传染科急会诊，诊断为妊娠急性脂肪肝，转入本科,即于特别护理，支持治疗，西地兰强心，补充凝血因子，纤维蛋白原血小板、红细胞悬液，以及洛赛克防治应激性溃疡出血，给予肝细胞生长因子，肝得健，肝安保肝降氨，苦黄及思荚泰降黄疸，日达仙加强免疫功能，头孢曲松、泰能，抗感染以及白蛋白、新鲜冰冻血浆等支持疗法及对症处理，术后1月痊愈出院。,第四十二页，共四十六页。,本例病人临床特点：既往体健，无肝病史，二对半检查(jinch)：HBsAb(+)余均(一)，孕期无明显肝炎接触史；初产妇，妊娠35周起突发原因不明的恶心、呕吐、乏力、上腹胀痛伴全身黄染；伴有多系统损害：12周黄疸迅速加重，胆酶分离明显，肝功能衰竭，肝昏迷症状，肝浊音界缩小，肝区压痛；肾功能迅
