1、神经病学,第一页，共一百一十五页。,第七章 头 痛,第二页，共一百一十五页。,第七章 头 痛,概述(i sh),第一节 偏头痛,第三节 紧张(jnzhng)型头痛,第四节 低颅压性头痛(tutng),第二节 丛集性头痛,第三页，共一百一十五页。,一种临床(ln chun)常见的病症，由于颅内、外痛敏结构内的痛觉感受器受到刺激，经痛觉传导通路传导到达大脑皮层而引起的位于头颅上半部，包括眉弓、耳轮上缘和枕外隆突连线以上部位的疼痛,第七章 头 痛,第四页，共一百一十五页。,颅内痛敏结构(jigu),静脉窦，脑膜前动脉及中动脉，三叉神经，舌咽神经,迷走神经，丘脑感觉中继核，颈内动脉近端局部(b fen
2、)及邻近Willis环分支，脑干中脑导水管周围灰质，静脉窦颅底硬脑膜,颅外痛敏结构(jigu),颅骨骨膜、头部皮肤、皮下组织、帽状腱膜、头颈部肌肉和颅外动脉、第2、3颈神经、眼、耳、牙齿、鼻窦、口咽部和鼻腔粘膜等,第七章 头 痛,第五页，共一百一十五页。,原发性头痛(tutng),继发性头痛(tutng),不明病因引起(ynq)的头痛，常见的如偏头痛、紧张型头痛,各种颅内病变引起的头痛，如脑血管疾病、颅内感染、颅脑外伤等，全身性疾病如发热、内环境紊乱以及滥用精神活性药物,第七章 头 痛,第六页，共一百一十五页。,机 械,化学(huxu),生物(shngw)刺激,体内(t ni)生化改变,颅内、
3、外 痛敏结构,头痛,第七章 头 痛,第七页，共一百一十五页。,头痛(tutng),第七章 头 痛,第八页，共一百一十五页。,国际头痛协会于1988年制定了头痛的分类和诊断标准，成为(chngwi)头痛分类和诊断的国际标准2004年，IHS推出了第2版“头痛疾患的国际分类，见表7-1,分 类,第七章 头 痛,第九页，共一百一十五页。,第十页，共一百一十五页。,第十一页，共一百一十五页。,头痛的起病方式、发作频率、发作时间、持续时间、头痛的部位、性质、疼痛程度及伴随病症头痛诱发因素(yn s)、前驱病症、头痛加重和减轻的因素(yn s)患者年龄、性别、睡眠和职业状况、既往病史和伴随 疾病、外伤史、
4、服药史、中毒史和家族史头痛的诊断过程中，应区分是原发性或是继发性,详细的病史(bn sh)采集,第七章 头 痛,第十二页，共一百一十五页。,神经系统和头颅、五官的检查，有助于发现头痛的病变所在(suzi)神经影像学检查腰穿脑脊液检查,体格检查,实验室检查(jinch),第七章 头 痛,第十三页，共一百一十五页。,防治(fngzh)原那么,病因(bngyn)治疗,对症(du zhng)治疗,预防性治疗,抗感染治疗、降颅压、颅内肿瘤手术切除,病因不能立即纠正的头痛，给予止痛等对症治疗,慢性头痛呈反复发作者应给予适当的预防性治疗,第七章 头 痛,第十四页，共一百一十五页。,Migraine,第一节
5、偏头痛,第十五页，共一百一十五页。,偏头痛migraine,第一节 偏头痛,临床常见的原发性头痛，其特征是发作性、多为偏侧、中重度、搏动样头痛，一般持续472小时，可伴有恶心、呕吐(u t)，光、声刺激或日常活动均可加重头痛，安静环境、休息可缓解头痛偏头痛是一种常见的慢性神经血管性疾患，患病率为510,第十六页，共一百一十五页。,内因(niyn),遗传(ychun)易感性,第一节 偏头痛,60的偏头痛患者有家族史，其亲属出现偏头痛的 风险是一般人群的36倍:家族性偏瘫性偏头痛突变基因(jyn)定位在19p13；1q21-31；2q24常见类型偏头痛有关基因：rs1835740位于8q2 2.1
6、染色体上,第十七页，共一百一十五页。,外因(wiyn),内分泌和代谢(dixi)因素,第一节 偏头痛,女性多于男性(nnxng)，多在青春期发病，月经期容易发作妊娠期或绝经后发作减少或停止,第十八页，共一百一十五页。,食物(shw),药物(yow),第一节 偏头痛,含酪胺的奶酪、含亚硝酸盐的肉类(ru li)和腌制食品、含苯乙胺的巧克力、含谷氨酸钠的食品添加剂及葡萄酒等,口服避孕药和血管扩张剂如硝酸甘油等,外因,第十九页，共一百一十五页。,其他(qt),第一节 偏头痛,强光过劳应激以及应激后的放松睡眠过度或过少禁食紧张情绪不稳社会(shhu)经济条件,第二十页，共一百一十五页。,血管(xugu
7、n)学说,第一节 偏头痛,认为偏头痛是原发性血管疾病 颅内血管收缩引起偏头痛先兆病症 颅外、颅内血管扩张导致搏动性的头痛 颈动脉压迫、血管收缩剂麦角生物碱如麦角胺可缓解头痛 近期影像学研究证实，偏头痛发作时并非一定存在血管扩张目前认为，血管扩张只是偏头痛发生(fshng)的伴随现象，而非必要条件。,第二十一页，共一百一十五页。,神经(shnjng)学说,第一节 偏头痛,认为偏头痛是原发性神经功能紊乱性疾病 偏头痛先兆是由扩展性皮层抑制CSD引起5-羟色胺5-HT能神经元家族广泛地分布(fnb)于脑中，许多有效抗偏头痛药可作为中枢性5-HT受体冲动剂或局部冲动剂起作用,第二十二页，共一百一十五页
8、。,三叉神经血管(xugun)学说,第一节 偏头痛,三叉神经节损害可能是偏头痛产生的神经根底 三叉神经节及其纤维受刺激后，可引起P物质、降钙素基因相关肽CGRP和其他神经肽释放增加作用于邻近脑血管壁，可引起血管扩张而出现搏动性头痛可使血管通透性增加，血浆蛋白渗出，产生无菌性炎症，并刺激痛觉纤维传入中枢，形成(xngchng)恶性循环,第二十三页，共一百一十五页。,第一节 偏头痛,5-HT受体冲动剂曲普坦类制剂可通过作用于三叉神经颈复合体的5-HT1B、5-HT1D和5-HT1F受体，终止偏头痛急性发作；微量渗入丘脑腹后内侧核后，也可通过5-HT1B或5-HT1D受体终止头痛发作 CGRP受体拮
9、抗剂微量渗入三叉神经颈复合体可有效抑制三叉神经血管系统(xtng)痛觉信息的传递,第二十四页，共一百一十五页。,视网膜-丘脑(qino)-皮层机制,第一节 偏头痛,视网膜神经节细胞到丘脑后部的一条非影像形成视觉通路的激活可能(knng)是光线调节偏头痛的机制之一,第二十五页，共一百一十五页。,第一节 偏头痛,头痛多起病于儿童和青春期，中青年期达发病顶峰女性多见，男女患者(hunzh)比例约为1：23常有遗传背景,2004年IHS制定(zhdng)的偏头痛分型见表7-2,第二十六页，共一百一十五页。,第二十七页，共一百一十五页。,第二十八页，共一百一十五页。,第七章 头痛(tutng),无先兆(
10、xinzho)偏头痛,第一节 偏头痛,最常见类型，约占80临床表现为反复发作的一侧或双侧额颞部疼痛，呈搏动(bdng)性，疼痛持续时伴颈肌收缩常有伴随病症：恶心、呕吐、畏光等与月经有明显的关系发作频率高，可严重影响患者工作和生活，常需要频繁应用止痛药治疗易合并出现药物过量使用性头痛,第二十九页，共一百一十五页。,有先兆(xinzho)偏头痛,第一节 偏头痛,约占10发作前数小时至数日可有前驱病症在头痛之前或头痛发生时,常有可逆的局灶性神经系统(shnjngxtng)病症为先兆，表现为视觉、感觉、言语和运动的缺损或刺激病症,第三十页，共一百一十五页。,第一节 偏头痛,最常见为视觉先兆，常为双眼同
11、向病症，如视物模糊(m hu)、暗点、闪光、亮点亮线或视物变形其次为感觉先兆，感觉病症多呈面手区域分布言语和运动先兆少见先兆病症一般在520分钟内逐渐形成，持续不超过60分钟,第三十一页，共一百一十五页。,第一节 偏头痛,头痛在先兆同时或先兆后60分钟内发生，表现为一侧或双侧额颞部或眶后搏动性头痛，常伴有恶心、呕吐、畏光或畏声、苍白或出汗、多尿、易激惹、气味恐怖及疲劳感等可见头面部水肿、颞动脉突出等活动能使头痛加重(jizhng)，睡眠后可缓解头痛,第三十二页，共一百一十五页。,第一节 偏头痛,头痛可持续(chx)472小时消退后常有疲劳、倦怠、烦躁、无力和食欲差等，12日后常可好转,第三十三
12、页，共一百一十五页。,伴典型(dinxng)先兆的偏头痛性头痛,第一节 偏头痛,最常见的有先兆偏头痛类型先兆表现(bioxin)为完全可逆的视觉、感觉或言语病症与先兆同时或先兆后60分钟内出现符合偏头痛特征的头痛，即为伴典型先兆的偏头痛性头痛,第三十四页，共一百一十五页。,散发性偏瘫(pintn)性偏头痛,第一节 偏头痛,临床少见先兆除必须有运动无力病症外，还应包括视觉、感觉和言语三种先兆之一先兆病症持续5分钟至24小时，病症呈完全(wnqun)可逆性在先兆同时或先兆60分钟内出现符合偏头痛特征的头痛,第三十五页，共一百一十五页。,基底(j d)型偏头痛,第一节 偏头痛,先兆病症源自脑干及/或
13、两侧大脑半球临床可见构音障碍(zhng i)、眩晕、耳鸣、听力减退、复视、双眼鼻侧及颞侧视野同时出现视觉病症、共济失调、意识障碍(zhng i)、双侧同时出现感觉异常无运动无力病症在先兆同时或先兆60分钟内出现符合偏头痛特征的头痛，常伴恶心、呕吐,第三十六页，共一百一十五页。,视网膜性偏头痛,第一节 偏头痛,反复发生(fshng)的完全可逆的单眼视觉障碍，包括闪烁、暗点或失明伴偏头痛发作发作间期眼科检查正常,第三十七页，共一百一十五页。,常为偏头痛前驱(qinq)的儿童周期性综合征,第一节 偏头痛,可视为偏头痛等位症临床可见周期性呕吐、反复发作的腹部疼痛(tngtng)伴恶心呕吐即腹型偏头痛、
14、良性儿童期发作性眩晕,第三十八页，共一百一十五页。,偏头痛并发症,慢性(mn xng)偏头痛,第一节 偏头痛,偏头痛每月头痛发作超过15天连续3月或3月以上排除药物过量(guling)引起的头痛,第三十九页，共一百一十五页。,偏头痛持续(chx)状态,第一节 偏头痛,偏头痛发作持续时间72小时疼痛程度较严重，但其间可有因睡眠或药物应用(yngyng)获得短暂的缓解期,第四十页，共一百一十五页。,无梗死的持续(chx)先兆,第一节 偏头痛,有先兆偏头痛患者在一次发作中出现一种先兆或多种先兆病症(zhngzhung)持续1周以上，多为双侧性本次发作其他病症与以往发作类似神经影像学排除脑梗死病灶,第
15、四十一页，共一百一十五页。,偏头痛性梗死(n s),第一节 偏头痛,偏头痛先兆病症后出现颅内相应供血区域的缺血性梗死先兆病症常持续60分钟以上缺血性梗死病灶为神经(shnjng)影像学所证实,第四十二页，共一百一十五页。,偏头痛诱发(yuf)的痫样发作,第一节 偏头痛,偏头痛先兆病症可触发痫性发作痫性发作发生在先兆病症中或后1小时(xiosh)以内,第四十三页，共一百一十五页。,眼肌麻痹性“偏头痛,第一节 偏头痛,反复发作的偏头痛样头痛，头痛发作同时或4天内出现头痛侧眼肌麻痹，动眼神经(dngyn-shnjng)最常受累，局部病例可同时累及滑车和外展神经眼肌麻痹性“偏头痛患者头痛常持续1周或1
16、周以上局部病例MRI增强扫描提示受累动眼神经有反复发作的脱髓鞘改变,第四十四页，共一百一十五页。,第一节 偏头痛,根据偏头痛：发作类型、家族史、神经系统检查通常(tngchng)可作出临床诊断,脑部CTA,脑部CT,脑部MRI,脑部MRA,可以排除脑血管疾病(jbng)、颅内动脉瘤和占位性病变等颅内器质性疾病,第四十五页，共一百一十五页。,IHS2004年最新偏头痛诊断(zhndun)标准,无先兆偏头痛诊断(zhndun)标准,第一节 偏头痛,1符合24特征的至少5次发作2头痛发作未经治疗或治疗无效持续472小时3至少有以下中的2项头痛特征：单侧性；搏动性；中或重度头痛；日常活动如步行或上楼梯会加重头痛，或头痛时会(sh hu)主动防止此类活动4头痛过程中至少伴有以下1项：恶心和或呕吐；畏光和畏声5不能归因于其他疾病,第四十六页，共一百一十五页。,1符合24特征的至少2次发作2先兆至少有以下中的1种表现，但没有运动无力病症：完全可逆的视觉病症，包括(boku)阳性表现如闪光、亮 点或亮线和或阴性表现如视 野缺损 完全可逆的感觉异常，包括阳性表现如针刺感和 或阴性表现如麻木 完全可逆的言
