1、冠心病介入(jir)诊疗,第一页，共七十页。,冠状动脉造影(zoyng)与临床,冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）是常见病、多发病，是当今社会危害中老年健康和生命的主要杀手，并呈年轻化趋势，其诊断和治疗非常(fichng)重要。冠状动脉造影（coronary angiography CAG）是目前唯一可以显示冠状动脉形态的方法，目前已成为冠心病诊断、介入治疗以及冠脉旁路手术前后最基本、最具特异性的评估指标。,第二页，共七十页。,冠状动脉粥样硬化的病理解剖学冠状动脉造影术的发展历史冠状动脉造影的适应症与禁忌症冠状动脉造影的基本操作冠状动脉造影的结果(ji gu)判定冠状动脉造影的并发症及其处理冠
2、状动脉造影的术后护理,第三页，共七十页。,冠状动脉(gunzhung-dngmi)粥样硬化的病理解剖学,第四页，共七十页。,第五页，共七十页。,第六页，共七十页。,第七页，共七十页。,冠状动脉(gunzhung-dngmi)造影术的发展历史,1929年，德国Forssmann在自身(zshn)上进行了人类首例右心导管检查。1930年，Klein首次经右心导管测量人类心排血量。1950年，Zimmerman首次对病人实行左心导管检查。1953年，Seldinger创立了经皮血管穿刺术。1959年，Sones首次经肱动脉行冠状动脉造影。1967年，Judinks采用穿刺股动脉行选择行冠状动脉造影。
3、,第八页，共七十页。,冠状动脉(gunzhung-dngmi)造影的适应症,1.无症状的患者（1）非侵入性检查发现高危冠心病的根据。如左主干病变、多支血管病变等。（2）患者的职业对其他人的安全有影响，如飞行员、消防队员等。（3）可疑冠心病患者复苏成功后。2.有症状的患者（1）药物、PTCA、溶栓或搭桥手术效果不好的患者。（2）不稳定性心绞痛（3）变异型心绞痛（4）心绞痛合并下列情况：非侵入性检查发现高危冠心病的根据、有心肌梗死历史、心电图ST-T改变、不能耐受(nai shu)药物治疗、反复不明原因的肺水肿。（5）血管手术前。,第九页，共七十页。,3.不典型胸痛（1）心电图和核素负荷试验提示高
4、危(o wi)冠脉病变。（2）怀疑冠脉痉挛。（3）伴有左心功能不全的症状或体征。4.急性心肌梗死（1）急性演变中的心肌梗死：发病6小时内需血管再通治疗的患者；溶栓后欲行补救行PTCA的患者。（2）心肌梗死：反复发作缺血性胸痛；怀疑间隔破裂或急性二尖瓣反流伴慢性心力衰竭；怀疑室壁瘤形成。（3）恢复期：休息或轻微活动后出现心绞痛；左心功能不全，特别是伴有反复心肌缺血或明显的室性心律失常；非侵入性检查发现心肌缺血证据；非Q波心肌梗死。,第十页，共七十页。,5.瓣膜(bnm)疾病（1）欲行瓣膜手术，胸部不适，心电图提示冠心病。（2）35岁的男性患者，绝经后的女性患者欲行瓣膜手术。6.先天性心脏病（1）
5、有冠心病症状或征象的患者。（2）怀疑冠脉畸形。（3）40岁的男性患者，绝经后的女性患者欲行根治手术。7.其他情况（1）主动脉病。（2）无明显原因的、收缩功能正常的左心衰竭。（3）35岁的男性患者或绝经后的女性肥厚型心肌病患者伴心绞痛，药物治疗无效欲行手术治疗者。,第十一页，共七十页。,冠状动脉(gunzhung-dngmi)造影的禁忌症,1.不能控制的严重充血性心力衰竭2.严重肝、肾功能障碍3.发热及感染性疾病4.碘制剂过敏者5.急性心肌炎6.凝血功能障碍7.低钾血症8.预后(yhu)不好的心理或躯体疾病,第十二页，共七十页。,冠状动脉(gunzhung-dngmi)造影的基本操作,1.血管入
6、路及方法(fngf)（1）经股动脉法 优点：动脉内径大、血液循环不容易受损、可较长时间留置鞘管、可反复穿刺，是冠状动脉造影最常选用的入路。,第十三页，共七十页。,股动脉和股静脉走行于腹股沟韧带(rndi)之下，股骨头和耻骨上支之上。股神经在外侧，股动脉居中，股静脉在内侧。,第十四页，共七十页。,穿刺置管的方法和步骤 1.穿刺局部麻醉：常用1%利多卡因进行局部麻醉。2.选择穿刺点：右侧股动脉搏动最强点，一般为腹股沟韧带下23cm。3.股动脉穿刺：针尖斜面向上，与动脉约呈45角。缓慢进针至动脉血喷出，然后送入J型导丝。4.放置(fngzh)鞘管：导丝到位后可退出穿刺针，再经导丝送入鞘管。5.退出鞘
7、管内芯，经鞘管向动脉内注射肝素及生理盐水，注意不可将气泡带入。,第十五页，共七十页。,第十六页，共七十页。,（2）经桡动脉法 优点：出血并发症少，术后无需卧床休息，方便(fngbin)了病人而且缩短了住院时间。,第十七页，共七十页。,手掌为双重血供，桡动脉与尺动脉之间之间存在丰富(fngf)的侧支循环，因此即使桡动脉闭塞也不容易发生手部缺血。,第十八页，共七十页。,穿刺置管的方法和步骤(bzhu)穿刺点取腕横纹近端3cm左右，方法同股动脉穿刺法。,第十九页，共七十页。,正常冠状动脉的解剖(jipu)（前面）,第二十页，共七十页。,正常冠状动脉的解剖(jipu)（后面）,第二十一页，共七十页。,
8、第二十二页，共七十页。,第二十三页，共七十页。,第二十四页，共七十页。,第二十五页，共七十页。,第二十六页，共七十页。,第二十七页，共七十页。,第二十八页，共七十页。,第二十九页，共七十页。,第三十页，共七十页。,第三十一页，共七十页。,第三十二页，共七十页。,冠状动脉(gunzhung-dngmi)解剖示意图,第三十三页，共七十页。,冠状动脉造影的结果(ji gu)判定,1.冠状动脉造影正常 冠状动脉造影结果正常是指在多个投照角度上清楚地暴露了全部冠状动脉主干，主要分支和分叉部位，显示左右冠状动脉及其分支没有缺如，管径从其开口至其末端逐渐变细，管壁光滑(gung hu)而柔软，无狭窄，血流T
9、IMI 级。注：造影正常并不表明冠状动脉在病理解剖意义上也完全正常。因为经冠脉内超声检查发现，造影正常的冠状动脉可有明显的内膜增厚和内膜中脂质沉积。,第三十四页，共七十页。,第三十五页，共七十页。,左冠状动脉(gunzhung-dngmi),第三十六页，共七十页。,右冠状动脉(gunzhung-dngmi),第三十七页，共七十页。,2.冠状动脉狭窄的判断方法 目测直径法、计算机密度测定法、冠脉内超声面积测定法50%以上的血管狭窄通常认为可以引起运动中血流减少85%以上的狭窄则可以导致休息(xi xi)时血流下降。同一条血管有多个不同程度的狭窄，应以最重的为准一条血管上有数个程度相同的狭窄对血流
10、的影响具有累加效应较长病变的影响大于较短的病变,第三十八页，共七十页。,3.冠状动脉狭窄的形态特征（1）向心性狭窄 冠状动脉粥样硬化斑块以冠状动脉管腔中心线为中心均匀地向内缩窄，造影显示(xinsh)，在不同的投照角度其狭窄程度均相同。但真正的向心性狭窄很少见。（2）偏心性狭窄 造影示同一狭窄病变在不同的投照角度显示的狭窄程度不同。对偏心性狭窄至少要采用两个互相垂直的投照角度进行显示，狭窄程度以狭窄最严重的投照角度所做的判断为准。,第三十九页，共七十页。,（3）局限性狭窄 长度20mm的狭窄称为弥漫性狭窄。多发生在高龄冠心病患者或糖尿病患者。,第四十页，共七十页。,（6）管腔不规则 指管腔狭窄
11、程度25%的弥漫性狭窄，造影显示长段冠状动脉管壁不规则或不光滑。（7）管腔闭塞 造影显示冠状动脉某处突然(trn)截断，远段无造影剂充盈。,第四十一页，共七十页。,箭头(jintu)所示为局限性病变,第四十二页，共七十页。,箭头(jintu)所示为一管状狭窄,第四十三页，共七十页。,箭头(jintu)所示为弥漫性狭窄,第四十四页，共七十页。,近段血管不规则、中段(zhn dun)狭窄,第四十五页，共七十页。,完全闭塞(bs)病变,第四十六页，共七十页。,冠状动脉造影(zoyng)的并发症及其处理,1.腹股沟血肿：正确(zhngqu)操作，术后充分压迫止血。2.腹膜后血肿：快速补液并输血。3.血
12、栓栓塞：术中注意抗凝。4.假性动脉瘤：压迫。5.动脉夹层形成：操作轻柔。6.冠状动脉痉挛：操作轻柔，痉挛持续时可给予硝酸甘油100200微克。,第四十七页，共七十页。,冠状动脉造影(zoyng)的术后护理,1.拔出动脉鞘管及压迫止血 造影术中一般只应用肝素2000U左右，在完成造影后即可拔除动脉鞘管。用左手食指、中指、无名指压迫止血约1015分钟，加压包扎后沙袋(shdi)压迫6小时，右下肢制动24小时。2.术后观察 心率、血压及心电图变化，穿刺部位有无出血、血肿，足背动脉搏动情况，有无下肢深静脉血栓形成。3.术后饮食 鼓励患者术后适量饮水，以利造影剂迅速排除，术后即可进食。,第四十八页，共七
13、十页。,第四十九页，共七十页。,经皮腔内冠状动脉(gunzhung-dngmi)成形术（PTCA）与支架植入术,自从1977年Andreas Gruentzig第一次应用以来，PTCA（percutaneous transluminal coronary angioplasty)技术已经得到了长足的发展及广泛的普及。由于器械的改进，手术者经验的积累(jli)，X线影像设备的更新换代，PTCA手术成功率已达到90%-95%。尤其是针对急性心肌梗死的急诊PTCA，降低了心肌梗死的死亡率，改善了远期预后，提高了生命质量。,第五十页，共七十页。,第五十一页，共七十页。,PTCA术的开展已被称为现代医学
14、治疗的一次革命，但PTCA仍存在一些没有解决的问题，特别是扩张部位的再狭窄仍高达25%-35%。再狭窄发生(fshng)的机制：1.弹性回缩 2.内膜增厚 3.血管重构,第五十二页，共七十页。,1986年Sigwart及其同事使用网状管形金属丝植入冠状动脉内，旨在减少PTCA术后管腔的弹性(tnxng)回缩。在此之后，冠状动脉内支架植入术得到迅猛的发展。,第五十三页，共七十页。,第五十四页，共七十页。,冠状动脉内支架的作用：降低血管成形术后的弹性回缩，封固血管内膜撕裂片，减少PTCA时急性(jxng)冠状动脉闭塞的发生，降低再狭窄的发生率。,第五十五页，共七十页。,切割(qig)球囊血管成形术
15、,切割球囊血管成形术（cutting balloon angioplasty CBA）是一种依靠带有金属刀片的球囊导管，扩张狭窄冠脉的介入心导管治疗技术。1991年美国医师Barath首次设计(shj)制作了切割球囊。,第五十六页，共七十页。,第五十七页，共七十页。,切割球囊的作用(zuyng)机制：金属刀片对管壁内膜的显微外科切割作用使得球囊能够更光滑平稳地扩张狭窄血管，并能防止血管弹性回缩，减少内膜增生。在行球囊扩张时，充盈球囊将刀片纵行切割入血管壁中层，从而减少球囊对血管壁的严重撕裂，因而术后导致的内膜增生也明显减少，从而使再狭窄率降低。,第五十八页，共七十页。,冠状动脉(gunzhun
16、g-dngmi)内斑块旋磨术,冠状动脉支架的广泛应用，使冠心病介入治疗的适应证不断扩大，并发症明显(mngxin)减少，术后再狭窄率显著降低。但一些严重狭窄，尤其是伴有重度钙化的病变，球囊可能无法通过或病变难以扩张开，冠状动脉旋磨术（rotablator）是临床上应用较多的一种去除粥样硬化斑块的手段。,第五十九页，共七十页。,旋磨导管(dogun)的组成,第六十页，共七十页。,第六十一页，共七十页。,旋磨示意图,第六十二页，共七十页。,冠状动脉(gunzhung-dngmi)内放射治疗,在征服再狭窄的道路上，研究人员做了大量的工作，近年来放射治疗技术的应用，为再狭窄的防治带来了新的希望(xwng)。1995年Condadao首次将该技术应用于冠脉内再狭窄的预防，并取得了令人惊喜的结果。,第六十三页，共七十页。,冠脉内放射治疗的机制：冠脉内放射治疗技术(jsh)源于放射治疗技术(jsh)在肿瘤治疗中的应用。原子核在衰变的过程中所释放的能量，即和射线，可有效地抑制某些肿瘤细胞的增殖，而不影响组织的正常修复过程。,第六十四页，共七十页。,药物洗脱(x tu)支架,在支架技术明显降低PTCA再
