1、抗血小板、抗凝、溶栓治疗(zhlio)及其监测,阜外心血管病医院(yyun)高血压诊治中心周宪梁,第一页，共八十六页。,第一部分(b fen):出凝血的机理 凝血系统 抗凝系统 纤溶系统,第二页，共八十六页。,第二(d r)部分:,常用(chn yn)检测方法 PT PTA INR CT APTT ACT BT BPC,第三页，共八十六页。,第三(d sn)部分,常用抗血小板药物、抗凝药物、溶栓药物的作用机制及其监测(jin c)方法。抗血小板药物(阿司匹林、抵克力得、氯吡格雷、潘生丁)抗凝血药物(肝素、低分子肝素、华法令)抗血栓药物(尿激酶UK、链激酶SK、t-PA、rt-PA),第四页，共
2、八十六页。,凝血因子命名国际(guj)委员会于1959年8月召开专门会议对已发现的十二种凝血因子根据被发现的顺序以罗马数字予以命名,纤维蛋白原 凝血酶原 组织(zzh)因子 钙离子 易变因子 稳定因子 抗甲种血友病球蛋白 抗血友病因子乙 斯多特柏劳因子（stuart-prower factor)抗血友病因子丙 接触因子 纤维蛋白稳定因子是因子 的活化形式，不是独立的因子,第五页，共八十六页。,凝血瀑布(pb),内源性通路(tngl),外源性通路(tngl),第六页，共八十六页。,内源性凝血途径(tjng),外源性凝血途径(tjng),受损组织(zzh)释放组织因子TF+VII Ca2+,Xa
3、V,Ca2+PF3凝血酶原 凝血酶a 纤维蛋白原 纤维蛋白a 可溶性纤维蛋白聚合体 不溶性纤维蛋白聚合体,共同通路,表面损伤XIIXIIXVIII Ca2+PF3X,X,凝血系统,三个阶段(一)凝血活酶形成阶段(二)凝血酶形成阶段(三)纤维蛋白形成阶段,第七页，共八十六页。,VII因子(ynz)激活,第八页，共八十六页。,X 因子(ynz)激活,第九页，共八十六页。,凝血酶原转化(zhunhu)为凝血酶,凝血酶原,凝血酶,磷脂(ln zh),第十页，共八十六页。,纤维蛋白(xin wi dn bi)原的转化,凝血酶,纤维蛋白(xin wi dn bi)原,纤维蛋白(xin wi dn bi)肽
4、A和B,第十一页，共八十六页。,抗凝系统(xtng),（一）AT-丝氨酸蛋白水解酶抑制物，对已激活以丝氨酸为活性中心的凝血因子有抑制物作用(zuyng)a、a、a、a、a、a AT-64,000的糖蛋白，由单一多肽链组成，它可与丝氨酸蛋白水解酶的活性中心按1：1定量结合。使四种已被激活的凝血因子灭活。AT-占血浆中总抗凝血酶活性的5067%,第十二页，共八十六页。,抗凝系统(xtng),（二）肝素 肝素作用(zuyng)于AT-的赖氨酸残基而使抗凝血酶作用(zuyng)增强1000倍 AT-肝素 肝素 AT-复合物 凝血酶凝血酶AT-复合物 肝素AT-凝血酶复合物 游离出的肝素可循环使用,第十
5、三页，共八十六页。,纤维蛋白溶解(rngji)系统,纤溶激活物(t-PA，UK，SK)纤溶酶原 纤溶酶(PL)纤维蛋白(Fg)纤维蛋白降解产物(FDP)Fg PL 片断X PL 片断Y PL 片断E 小分子(fnz)多肽A.B.C 片段D 片断D纤维酶原（Plasminogen,PLg)纤溶酶（Plasmin,PL）,第十四页，共八十六页。,凝血时间(shjin)（clotting time，CT）,原理：血液离体后接触(jich)带负电荷的表面（玻璃器材）时被激活，激活内凝系统正常值：412min本试验操作简便可以用手掌保温，在床旁由医师进行，既往最为常用。应用肝素后CT延长至正常2倍左右，
6、2030min,第十五页，共八十六页。,活化部分(b fen)凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time，APTT）,原理：以白陶土等为激活剂充分激活之后，测定被检血浆(xujing)的凝固时间正常值：3545s病人结果较正常延长，超过10s有意义意义：(1)参加凝血活酶形成的因子，如、，血友病甲、乙、丙。(2)凝血酶原，纤维蛋白严重(3)肝素抗凝治疗时其中肝素抗凝治疗期间要求APTT延长到正常值1.52.5，是监测肝素用量较理想的试验。常用范围75100s 阜外医院(6080s)100s 可导致出血,第十六页，共八十六页。,活化(huhu)凝血时
7、间（activated clotting time，ACT）,原理：同试管法全血凝固时间(CT)，但因试管内预先加入少量接触活化用凝血活酶混悬液，能充分激活血中，并为凝血反应提供丰富的催化表面，使凝固时间缩短(sudun)，比CT更敏感，且节省临床医师床边监测的时间。正常值：59.2117s应用肝素后的预期值180300s,第十七页，共八十六页。,凝血酶原时间(shjin)（prothrombin，PT）,原理：在被检血浆(xujing)中加入过量的组织因子（兔脑或胎盘浸液）和钙离子使迅速生成外源性凝血酶原激活物，后者能使被检血浆(xujing)迅速凝固，其所需时间称为PT，主试验主要检测外源
8、性凝血系统。检测、含量和活性,第十八页，共八十六页。,凝血酶原时间(shjin)（prothrombin，PT）,正常值：PT 1113 s PTA(%)80120%INR 10.15(0.851.15)PR(凝血酶原时间比值)病人(bngrn)PT(s)/正常对照PT(s)PT延长至正常2倍时，PR值约增至2倍 INRPRISI INR 国际标准化比值(international normalized ratio，INR)PR 凝血酶原时间比值 ISI 国际敏感指数(international sensitivity index，ISI)INR与PT成正比 华法令抗凝治疗要求 与PTA成反比
9、 PT 1113 s 2030 s PTA 80-120%3040%INR 0.851.15 23,第十九页，共八十六页。,血小板的功能(gngnng),血小板计数 BPC 1030万/mm3 BPC 10万/mm3称为血小板减少常见于:1.血小板生成：见于造血功能受到损害(snhi)，如再障、急性白血病、急性放射病 2.血小板破坏：见于原发性血小板减少性紫癜(ITP)，脾功能亢进 3.血小板消耗过多：如弥漫性血管内凝血(DIC),第二十页，共八十六页。,血小板的功能(gngnng),血小板粘附(zhn f)功能(pletlet adhensive test，PadT)血小板所具有的能粘附于胶
10、原纤维及其他带负电荷物质表面的特性，称为粘附功能。以粘附率表示，当一定量抗凝血液与一定表面积的异物表面(如玻璃珠或玻璃瓶内壁)接触一定时间后，即有一定数量的BPC粘附于异物表面，测定其粘附前、后BPC数值之差，便于计算出粘附率。正常值：男性 34.9 5.95%女性 39.4 5.19%,第二十一页，共八十六页。,血小板黏附(ninf),内皮,胶原蛋白,第二十二页，共八十六页。,血小板黏附(ninf),第二十三页，共八十六页。,mod.nach Ross R,N Engl J Med 340(1999)&Falk et al.,Circulation 92(1995),纤维(xinwi)帽形成
11、,巨嗜细胞(xbo)积聚,坏死(hui s)核心形成,血管壁,有脂核的冠状动脉斑块,动脉粥样硬化的病理不稳定的有纤维帽的斑块,第二十四页，共八十六页。,Plaque rupture,Platelet adhesion,Platelet activation,Partially occlusive arterial thrombosis&unstable angina,Microembolization&non-ST elevation MI,Totally occlusive arterial thrombosis&ST elevation MI,Pathogenesis of Acute C
12、oronary Syndromes,Adapted from Davies MJ.Circulation.1990;82(supl II):30-46.,第二十五页，共八十六页。,Platelet Adhesion,Activation,and Aggregation,White HD.Am J Cardiol.1997;80(4A):2B-10B.,第二十六页，共八十六页。,Thrombosis:Platelets and the Coagulation System,X,IntrinsicSystem,ExtrinsicSystem,Surfacecontact,Plateletmembr
13、ane,XII,XIIa,XI,XIa,IX,IXa+VIII+Ca,Injury,TissueThromboplastin+VII,Xa+V+Ca,Prothrombinasecomplex,Plateletmembrane,Prothrombin,Thrombin,Fibrinogen,Stabili-zation,XIIIa,Fibrin,1.Collagen,vWF,2.Thrombin,3.ADP-Serotonin4.TxA2,Platelet,-chain,Fibronectin,vWF,-chain,Fibrinogen,IIIa,IIb,Ib,Ia,IIIa,IIb,IIIa
14、,IIb,Ca+,Ca+,IIIa,IIb,Ca+,IIIa,IIb,Ca+,Stein et al.J Am Coll Cardiol.1989;14:813-836.,第二十七页，共八十六页。,血小板的功能(gngnng),血小板聚集功能(gngnng)(pletlet aggregation test，PagT)血小板之间相互粘着的特性称为血小板聚集 聚集诱导剂：ADP胶原、凝血酶、肾上腺素 测定：血小板聚集仪、用诱导剂ADP 正常值：最大聚集率为：62.7 16.1%,第二十八页，共八十六页。,有关纤溶亢进(kngjn)的检查,3P试验：血浆鱼精蛋白副凝试验(plasma protam
15、ine paracoagulation test，3P试验)原理：检测FDP的存在 抗凝血浆0.5ml1%鱼精蛋白溶液0.05ml，37水溶15min 可见纤维蛋白丝 阳性 FDP与纤维蛋白单体(dn t)结合(FM)+鱼精蛋白 使FDP与FM分开 FM自行聚合（副凝）正常：3P试验(一)临床意义：1.DIC继发纤溶亢进期 3P(+)阳性率68.178.9%2.溶拴治疗后 3P 可呈阳性(+),第二十九页，共八十六页。,有关(yugun)纤溶亢进的检查,FDP定量(fibrinogen degradation product，FDP)正常值：正常人血清中FDP含量 5000 ug/ml,第三十
16、页，共八十六页。,抗血小板治疗(zhlio)（抑制血小板的粘附和聚集功能）,阿斯匹林：抑制环化加氧酶 使TXA2，抑制血小板聚集血小板膜磷脂 阿斯匹林 花生四烯酸()环化加氧酶 环内过氧化物(u yn hu w)(PGG2、PGH2)TXA2合成酶 TXA2 血小板释放ADP 使环化加氧酶活化中心的丝氨酸乙酰化 促进血小板聚集 而失活，因而TXA2，抑制血小板聚集,水杨酸,乙酰水杨酸,第三十一页，共八十六页。,抗血小板治疗（抑制(yzh)血小板的粘附和聚集功能）,潘生丁(persaritin，双嘧啶胺醇)使cAMP抑制(yzh)血小板聚集，抑制(yzh)磷酸二酯酶增加血小板内cAMP，抑制(yzh)血小板聚集ATP 腺苷酸环化酶 cAMP 磷酸二酯酶 5AMP,第三十二页，共八十六页。,抗血小板治疗(zhlio)（抑制血小板的粘附和聚集功能）,抵克力得(ticlopidine，噻氯匹定)抑制ADP、胶原、凝血酶等诱生剂对BPC的聚集(jj)1.抑制胶原、ADP、凝血酶和肾上腺素等诱发的血小板聚集 2.腺苷酸环化酶，使血小板内cAMP，抑制血小板聚集,C14H14ClNSHCl 301.
