1、产 后 出 血,Postpartum Hemorrhage(PPH)新乡医学院第三(d sn)临床医学院妇产科李玉洁,第一页，共四十六页。,一、定义(dngy)（definition）,PPH：胎儿娩出后24小时(xiosh)内阴道流 血量500ml晚期产后出血：娩后24小时到产后 6周内发生的子宫大量出血,第二页，共四十六页。,二、概述(i sh),PPH是分娩期的严重并发症，造成孕产妇死亡的主要原因，在世界上发展中国家大约有28%的孕产妇死于产后出血。也就是说，每年有12.5万名产妇因此(ync)而死亡据我国孕产妇死亡监测研究协作组报道，产后出血造成的孕产妇死亡率为34.1/10万，占我国
2、目前孕产妇死亡的首位,第三页，共四十六页。,三、病因(bngyn)（etiology）,子宫收缩乏力：约占80%胎盘因素：占产后出血致死病例的 1/31/2，包括胎盘滞留、粘连、植入、残留(cnli)软产道损伤：如宫颈3、9点处；阴道5、7点处常见凝血机制障碍：见于DIC、血液病等,第四页，共四十六页。,剖宫产术中大出血,宫缩乏力 前置(qin zh)胎盘 胎盘植入 胎盘早剥 切口撕裂 DIC,第五页，共四十六页。,1、子宫(zgng)收缩乏力,全身(qun shn)因素：精神紧张，体质弱或合并全身(qun shn)性疾病产科因素：产程长，前置胎盘、胎盘早剥，妊娠期高血压疾病、感染子宫因素：子
3、宫肌纤维过度伸展，子宫肌壁损伤，子宫病变药物因素：镇静剂、麻醉剂过多应用,第六页，共四十六页。,2、胎盘(tipn)因素,胎盘滞留胎盘粘连(zhnlin)或胎盘植入胎盘部分残留,第七页，共四十六页。,3、软产道(chndo)裂伤,常见阴道助产、巨大儿分娩、急产、软产道组织(zzh)弹性差二产力过强,第八页，共四十六页。,4、凝血功能障碍,原发和继发都可以引起产后出血(ch xi)产科合并症及产科并发症,第九页，共四十六页。,四、临床表现及诊断(zhndun)(Clinical manifestation and Diagnosis),准确(zhnqu)评估产后出血诊断步骤临床表现及诊断,第十页
4、，共四十六页。,（一）产后(chn hu)出血量的测量方法,目测(m c)法容积法面积法称重法,第十一页，共四十六页。,测 量 方 法,目测法：实际出血量目测量(cling)2 面积法：10cm210ml出血量 称重法：（应用后重-应用前重）1.05=出血的毫升数,第十二页，共四十六页。,（二）诊断(zhndun)步骤,胎盘娩出(minch)前出血胎盘娩出后出血,第十三页，共四十六页。,1.胎盘(tipn)娩出前出血,胎儿娩出后立即(lj)出血血鲜红软产道 裂伤 胎儿娩出后稍迟出血血暗红、间歇排出胎盘部分剥离应采用宫缩剂，促进胎盘剥离排出；如出血200ml应手法剥离胎盘,第十四页，共四十六页。
5、,2.胎盘娩出(minch)后出血,检查有无胎盘残留或副胎盘 检查子宫收缩情况(qngkung)注意有无软产道损伤 了解有无凝血功能障碍,第十五页，共四十六页。,副 胎 盘,手取胎盘(tipn),第十六页，共四十六页。,（三）临床表现及诊断(zhndun),子宫收缩乏力 症状：间歇性阴道流血 体征：面色苍白、脉搏细弱、血压下降，宫底高，轮廓(lnku)不清 诊断：症状，体征，收集阴道出血,第十七页，共四十六页。,胎盘因素(yn s)：症状：胎盘娩出前阴道多量流 血，多伴有宫缩乏力。诊断：检查娩出的胎盘胎膜。,（三）临床表现及诊断(zhndun),第十八页，共四十六页。,软产道(chndo)裂伤
6、,症状：胎儿娩出后血持续不断，血色(xus)鲜红能自凝 诊断：检查软产道，会阴裂伤分四度：度：指会阴皮肤及阴道入口黏膜撕裂 度：裂伤已达会阴肌层，累及阴道后 壁黏膜 度：肛门外括约肌已断裂。度：阴道 直肠隔及部分直肠前壁、粘膜有裂伤。,第十九页，共四十六页。,（三）临床表现及诊断(zhndun),凝血功能障碍 症状：在孕前或妊娠期已有易于出血倾向，表现为全身不同部位出血，最多见 子宫大量出血或少量持续不断出血。血不凝不易止血。诊断(zhndun)：病史，实验室检查,第二十页，共四十六页。,五、预测(yc)（prognosticate）,病史：多次流产、前置胎盘、血液病、妊娠期高血压疾病等查体：
7、子宫(zgng)底过高、子宫(zgng)张力过大辅助检查：血小板少，血清一氧化氮（NO）、一氧化氮合酶（NOS）增高产程情况：产程延长、手术助产,第二十一页，共四十六页。,六、预防(yfng)（prevention）,产前预防：做好孕前及孕期的保健工作，不宜妊娠者及早终止妊娠 积极治疗妊娠合并症 产时预防：第一产程密切观察产妇情况 第二产程正确掌握侧切适应症及手 术时机，避免软产道裂伤 正确处理第三产程，准确测量(cling)产后 出血量，应用宫缩剂、按摩乳头 产后预防：检查胎盘、胎膜、软产道 严密观察产妇生命体征、宫缩和阴 道流血情况，产后在产房至少观察2小时,第二十二页，共四十六页。,常用
8、(chn yn)的预防方法,不同(b tn)途径给缩宫素（Oxytocin)前列腺素（Prostaglandin)的应用早吸吮和乳头刺激,第二十三页，共四十六页。,1.不同(b tn)途径给缩宫素（Oxytocin),肌注Oxytocin：当胎儿前肩娩出后，立即给产妇臀部肌注Oxytocin 10U20U。静脉推注Oxytocin：用Oxytocin 10U在胎儿娩出后静推。静滴Oxytocin：在胎儿前肩娩出后将10 U Oxytocin 加入10%葡萄糖溶液500ml中静滴。脐静脉注射(jn mi zh sh)Oxytocin：当胎儿娩出断脐后，用Oxytocin 10 U加入生理盐水10
9、20ml中，向脐静脉推注。宫体注射Oxytocin：在胎儿娩出后，立即经腹壁向子宫体部注射Oxytocin10U。,第二十四页，共四十六页。,2.前列腺素（Prostaglandin)的应用(yngyng),PG系子宫兴奋剂，能选择性地直接兴奋子宫平滑肌，增强子宫收缩力及收缩频率，迅速引起子宫强直性收缩，压迫子宫肌层血管而止血。PGE：可以(ky)使子宫平滑肌收缩，却能使心血管平滑肌舒张。PGF：除使子宫平滑肌收缩外，还可使呼吸道、心血管等平滑肌收缩。,第二十五页，共四十六页。,PGE的应用(yngyng),米索前列醇（Misoprostol）：是PGE1的类似物，用400600g在胎儿娩出后
10、立即口服(kuf)。前列腺磺酮（Sulprostone）：是人工合成的PGE2，用500g在胎儿娩出后肌注。PGE2阴道栓剂,第二十六页，共四十六页。,七、处理(chl)（management）,治疗原则(yunz)：1.补充血容量及纠正休克 2.制止出血 3.预防感染 治疗方法：,第二十七页，共四十六页。,（一）补充血容量(rngling)及纠正休克,保持静脉通路(tngl)补充新鲜血 补充晶体：平衡液、低分子右旋糖酐 根据中心静脉压进行补液 应用调节血管紧张度的药物：多巴胺 纠正酸中毒,第二十八页，共四十六页。,（二）制止(zhzh)出血方法,针对(zhndu)出血原因：1.子宫收缩乏力：
11、2.胎盘因素：3.软产道损伤：4.凝血机制障碍：剖宫产术中大出血：,第二十九页，共四十六页。,1.子宫收缩(shu su)乏力,手法按摩子宫 应用宫缩剂 宫腔填塞(tin si)纱布 血管结扎术 纤维蛋白封闭剂（纤维蛋白胶）介入栓塞 子宫切除,第三十页，共四十六页。,（1）手法按摩(nm)子宫,第三十一页，共四十六页。,（2）宫缩剂,不同(b tn)途径给缩宫素（Oxytocin)：iv、ivdrop、宫体im前列腺素的应用：肛塞、阴道、口服米索前列醇,第三十二页，共四十六页。,宫腔纱布(shb)填塞术,（3）,第三十三页，共四十六页。,（4）血管(xugun)结扎术,子宫(zgng)动脉结扎
12、术 子宫动脉上行支结扎术 子宫卵巢动脉吻合支结扎术 髂内动脉结扎术,第三十四页，共四十六页。,盆腔(pnqing)血管结扎术,第三十五页，共四十六页。,子宫动脉(dngmi)上行支缝扎术,第三十六页，共四十六页。,髂内动脉(dngmi)结扎术,第三十七页，共四十六页。,（5）选择性血管造影(zoyng)栓塞术,选择性血管造影栓塞术为介入治疗的高新技术，代替了传统的开腹手术（髂内动脉结扎术和子宫切除术），可以避免开腹手术创伤 保留再生育能力的丧失，保留了生育功能及子宫的内分泌功能，还能减少孕产妇由于输血所造成的经济负担，同时还具有微创、迅速、安全、高效(o xio)和并发症少等优点是近年来治疗产
13、 后大出血的一种较为理想的新方法。,第三十八页，共四十六页。,（6）子宫(zgng)切除,子宫(zgng)次全切除 子宫全切除,子宫(zgng)次切,子宫全切,第三十九页，共四十六页。,2.胎盘(tipn)因素,若胎盘已剥离未排出，应导尿，按摩子宫，轻拉脐带协助胎盘取出。胎盘剥离不全或粘连应人工徒手剥离胎盘 胎盘胎膜(ti m)残留，清宫 胎盘嵌顿，麻醉后取出胎盘 胎盘植入，切除子宫,第四十页，共四十六页。,3.软产道(chndo)损伤,及时、准确(zhnqu)地修补、缝合裂伤宫颈裂伤阴道裂伤会阴裂伤,第四十一页，共四十六页。,4.凝血机制(jzh)障碍,妊娠早期：人工流产 妊娠中、晚期：积极
14、治疗祛除病因 分娩期：1.针对病因治疗：成分输血 2.补充凝血因子：输新鲜血 凝血酶原复合物 纤维蛋白原 3.积极止血(zh xu)：宫缩剂 介入 子宫切除,第四十二页，共四十六页。,5.剖宫产术中大出血的处理(chl),按摩子宫(zgng)宫缩剂子宫局部缝扎止血宫腔填塞纱布血管结扎子宫切除,第四十三页，共四十六页。,6.晚期(wnq)产后出血的处理,胎盘胎膜残留：大量出血时马上刮宫；术 中术后抗炎缩宫；血量不大时可先抗炎 再清宫。胎盘附着部位复旧不全：缩宫抗炎辅以中 药剖宫产切口(qi ku)裂开：先保守（宫缩剂、抗素）血量大应及时介入治疗或子宫切除。,第四十四页，共四十六页。,（三）预防(yfng)感染,原因：产后出血患者机体抗力低下，易合并感染方法(fngf)：应用广谱抗生素,第四十五页，共四十六页。,内容(nirng)总结,产 后 出 血。晚期产后出血：娩后24小时到产后。产科合并症及产科并发症。（应用后重-应用前重）1.05=。不宜妊娠者及早终止妊娠。肌注Oxytocin：当胎儿前肩娩出后，立即给产妇臀部肌注Oxytocin 10U20U。静脉推注Oxytocin：用Oxytocin 10U在胎儿娩出后静推。PGE：可以使子宫平滑肌收缩，却能使心血管平滑肌舒张(shzhng)。纤维蛋白封闭剂（纤维蛋白胶）。方法：应用广谱抗生素,第四十六页，共四十六页。,
