1、腹泻(fxi)病Diarrhea,授课(shuk)对象：本科广西医科大学儿科学教研室主讲：单庆文,第一页，共九十三页。,本章教学目的要求、重点(zhngdin)、难点,1.目的要求：熟悉小儿腹泻的病因、诊断及鉴别诊断；掌握小儿腹泻的发病机制与临床表现的关系、腹泻的治疗。2.重点：腹泻的发病机制、临床表现、诊断及治疗。3.难点：感染性腹泻的发病机制及不同程度(chngd)、不同性质脱水的临床表现。,第二页，共九十三页。,由多因素(yn s)、多病原引起的大便次数增多和大便性状改变为特点的消化道综合征,腹泻(fxi)的定义,第三页，共九十三页。,婴幼儿腹泻(fxi)易感因素,1、婴幼儿消化系统发育
2、未成熟（1）胃酸和消化酶分泌少、酶活力偏低（2）水代谢旺盛(wngshng)（3）组织器官不成熟2、生长发育快，胃肠道负担重,第四页，共九十三页。,3、机体防御功能(gngnng)较差(1)胃内酸度低、胃排空快(2)血清中免疫球蛋白和胃肠道SIgA含量少 4、肠道菌群失调（1）肠道正常菌群未建立或遭破坏（2）VitK合成5、人工喂养,第五页，共九十三页。,一、病因(bngyn),Aetiology,第六页，共九十三页。,（一）感染性因素 1、肠道内感染（1）病毒感染(寒冷季节80%)：轮状病毒(rotavirus)、星状病毒、诺沃克病毒、柯萨奇病毒、埃可病毒、腺病毒、环曲病毒（2）细菌感染：大
3、肠杆菌(d chn n jn)：致病性大肠杆菌(d chn n jn)、产毒性大肠杆菌(d chn n jn)、侵袭性大肠杆菌(d chn n jn)、出血性大肠杆菌(d chn n jn)、黏附-集聚性大肠杆菌(d chn n jn),第七页，共九十三页。,其它：空肠弯曲菌、耶尔森菌、鼠伤寒 沙门氏菌、变形杆菌、金葡菌、难辨梭状芽孢菌（3）真菌(zhnjn)感染：白色念珠菌、曲菌、毛霉菌（4）寄生虫感染：蓝氏贾第鞭毛虫、阿米巴 原虫、隐孢子虫,第八页，共九十三页。,2、肠道外感染（中耳炎、上感、肺炎(fiyn)、败血症、肾盂肾炎、其它感染性疾病）,症状性腹泻：发热、毒素、抗生素治疗、直肠局部
4、激惹消化功能紊乱 病原体（主要(zhyo)是病毒）同时感染肠道3、抗生素相关性腹泻(AAD),第九页，共九十三页。,（二）非感染(gnrn)因素,1、食饵性腹泻 2、过敏性腹泻 3、双糖酶(乳糖酶)缺乏(quf)或活性 4、气候因素,第十页，共九十三页。,二、发病(f bng)机制,Pathogenesis类型：渗透性、分泌性、渗出性、肠道功能(gngnng)异常性,第十一页，共九十三页。,饮食(ynsh)不当,食物过量(guling)成分不当,肠腔酸度 食物发酵(f jio)腐败,肠腔内渗透压,肠蠕动,渗透性腹泻,（一）非感染性腹泻机制,第十二页，共九十三页。,第十三页，共九十三页。,腺苷酸
5、环化酶,氯分泌(fnm),不耐热(nai r)（LT）,CAMP,抑制(yzh)水、钠氯吸收,耐热（ST）,鸟苷酸环化酶,GTP,CGMP,小肠液总量增加,腹泻,1.细菌毒素作用,（二）感染性腹泻机制,ATP,激活,激活,第十四页，共九十三页。,2.细菌直接(zhji)侵袭作用 炎性变化明显：,直接(zhji)侵袭,小肠(xiochng)结肠,肠壁,粘膜充血、水肿、渗出、溃疡、出血,第十五页，共九十三页。,3.病毒感染 粘膜受累，绒毛(rngmo)被破坏,糖脂肪(zhfng)吸收,双糖酶(乳糖酶),消化吸收面积(min j)减少,载体减少,糖类消化,渗透性腹泻,Na转运障碍,水、电解质丧失,第
6、十六页，共九十三页。,作用固有层细胞改变上皮细胞完整性形成或激活通道(tngdo)旁分泌效应直接作用ENS,轮状病毒NAP4多功能液体(yt)分泌诱导剂,第十七页，共九十三页。,三、临床表现,Clinical Manifestation,第十八页，共九十三页。,（一）急性腹泻（病程2周）1、轻型腹泻(饮食因素、肠道外感染引起(ynq)胃肠道症状为主 大便次数10次/天，每次量不多 黄色或黄绿色稀水样便，带酸味 常见奶瓣、泡沫，可伴食欲、呕吐 无脱水及全身中毒症状,第十九页，共九十三页。,2、重型(zhngxng)腹泻(1)(2)(3)(肠道内感染所致),（1）胃肠道症状 大便次数10次/天 稀
7、水便、黏液便、脓血便 伴食欲、常呕吐（2）水、电解质及酸碱平衡紊乱 脱水、代酸、低钾、低钙、低镁（3）全身中毒症状 发热(f r)、烦躁不安、精神萎靡，甚至昏迷、休克、惊厥,第二十页，共九十三页。,不同脱水(tu shu)程度临床表现,临床分度 精神状态 稍差或不安 萎靡或烦躁(fnzo)昏睡、昏迷皮肤粘膜弹性 稍差、唇稍干 较差、唇干 最差，唇极干眼眶及前囟 稍凹陷 明显凹陷 深凹陷 哭有泪 哭泪少 哭无泪、眼闭不合尿量 略减少 明显减少 少尿或无尿周围循环衰竭 无 无或肢稍凉 休克、皮肤发花 四肢厥冷 酸中毒 无 轻中度 中重度丢失体重 5以下 510 10以上累积损失量 50ml/kg
8、50100ml/kg 100120ml/kg,第二十一页，共九十三页。,第二十二页，共九十三页。,第二十三页，共九十三页。,第二十四页，共九十三页。,脱水(tu shu)性质,等渗性脱水：水与电解质等比例损失 血钠：130150mmol/L 主要是细胞外液丢失(dis)此类型脱水临床最多见,第二十五页，共九十三页。,低渗性脱水(tu shu),失钠失水血钠130mmol/L 细胞外 细胞内渗透压低 水脑细胞水肿 易休克，脑细胞水肿出现神经系统症状(zhngzhung)多见于营养不良儿伴腹泻,第二十六页，共九十三页。,失水失钠血清钠150mmol/L 细胞外 细胞内 水 渗透压高 脑细胞脱水 口
9、干、烦渴、激惹、出现神经系统(shnjngxtng)症状,高渗性脱水(tu shu),第二十七页，共九十三页。,不同(b tn)性质脱水临床表现,性质 等渗 低渗 高渗病生 NaH2O Na+H2O H2ONa+神志 嗜睡 嗜唾或昏迷 激惹、抽搐尿量 减少 减少 减少皮肤弹性稍差 极差 尚可(shn k)血压 低 很低、易休克 正常或稍低血钠 130150 150,第二十八页，共九十三页。,代谢性酸中毒,原因 1、腹泻丢失大量碱性物质 2、进食少，脂肪氧化、酮体增多 3、血容量减少，血液(xuy)浓缩、血流减慢，组织缺氧，乳酸堆积 4、肾血流量不足，尿量减少，排酸保碱功能低下,第二十九页，共九
10、十三页。,临床表现,轻症：呼吸(hx)稍快重症：神萎、烦躁、昏迷、恶心呕吐、口唇 樱红、呼吸深快、呼出丙酮味化验：CO2CP PH 血气BE 负值 分度 HCO3-轻 13-18mmolL 中 9-13mmolL 重 9mmolL,第三十页，共九十三页。,第三十一页，共九十三页。,低钾血症,原因：1、呕吐、腹泻丢失大量钾2、进食少，钾摄入不足3、肾脏在缺钾时仍排钾4、脱水酸中毒纠正后，钾向细胞内转移(zhuny)血钾3.5mmol/L(正常3.5-5.5mmol/L),第三十二页，共九十三页。,临床表现,神经肌肉症状：兴奋性下降 肌无力(骨骼肌、平滑肌、心肌(xnj)腱反射、腹壁反射减弱或消失
11、，鼓肠等心脏：心率失常、心肌收缩力下降，BP，心衰ECG：波低宽或倒置，段降低 P-R间期和Q-T间期延长，出现波 肾脏：尿浓缩功能减低，尿量增多,第三十三页，共九十三页。,低钙低镁血症,抽搐(chuch)惊厥,第三十四页，共九十三页。,3、几种(j zhn)常见病原所致腹泻的特点,（1）轮状病毒性肠炎（秋季(qij)腹泻）季节：秋冬年龄：624月起病急、发热、上感症状消化道症状：呕吐可先于腹泻，大便次数 10次/天，稀水样便或蛋花样便合并症：脱水、酸中毒；多脏器侵犯(NS、心肌)病程：属自限性疾病（1周左右）,第三十五页，共九十三页。,第三十六页，共九十三页。,（2）大肠杆菌肠炎(chngy
12、n)（夏季多见）,致病性大肠杆菌 大便次数(csh)10次/天，黄绿色水样便、稀糊样便 带粘液，可伴全身中毒症状、水电解质紊乱产毒性大肠杆菌侵袭性大肠杆菌（与菌痢相似）起病急，腹泻频，粘液脓血便，恶心呕吐，腹 痛，全身中毒症状，休克出血性大肠杆菌 黄色水样便血水样便，特殊臭味，腹痛，可伴 发溶血尿毒综合征,第三十七页，共九十三页。,（3）鼠伤寒沙门(shmn)菌肠炎,季节：夏季多发年龄：多数2岁，尤新生儿消化道症状：黄绿色稀便、粘液便、果冻样便、脓血便，带腥臭味；恶心、呕吐、腹痛中毒症状：厌食、发热(f r)合并症：脱水，电解质紊乱，败血症，脑脊髓膜炎，休克，DIC大便镜检:RBC、WBC、脓
13、C,第三十八页，共九十三页。,（4）抗生素诱发(yuf)的肠炎,金黄色葡萄球菌肠炎多继发于长期使用(shyng)广谱抗生素后消化道症状 黄绿色、暗绿色海水样便，腥臭味;恶心、呕吐、腹痛中毒症状：发热、乏力合并症：脱水、电解质紊乱、休克大便镜检：大量WBC和（或）脓C、成簇G+球菌确诊：大便培养（），凝固酶（）,第三十九页，共九十三页。,第四十页，共九十三页。,真菌性肠炎(chngyn),年龄2岁，多为白色念珠菌感染多发生在体弱、长期用广谱抗生素、激素婴幼儿身体其它部位有真菌感染体征:如鹅口疮黄色稀便，泡沫(pom)多，豆腐渣细块 大便镜检：真菌孢子、菌丝，真菌培养（）,第四十一页，共九十三页。
14、,第四十二页，共九十三页。,伪膜性小肠(xiochng)结肠炎,难辨梭状芽胞杆菌所致（产生肠毒素和细胞毒素）使用抗生素1周内或迟至停药46周发病黄绿色水样便或血便，可见(kjin)伪膜可有脱水、电解质紊乱、酸中毒、腹痛、腹胀，全身中毒症状结肠镜、厌氧菌培养助诊,第四十三页，共九十三页。,（二）迁延性和慢性(mn xng)腹泻,迁延性腹泻 病程2周2月慢性腹泻 病程2月 病因复杂：感染、过敏、酶缺陷、免疫缺陷、药物(yow)因素、先天畸形 人工喂养、营养不良,第四十四页，共九十三页。,四 诊断(zhndun),Diagnosis,第四十五页，共九十三页。,1.诊断依据发病季节(jji)、病史（包
15、括喂养史、流行病学）大便性状改变大便次数脱水(程度与性质)、电解质紊乱、酸碱失 衡？2.病因学诊断 感染性腹泻 非感染性腹泻,第四十六页，共九十三页。,五 鉴别(jinbi)诊断,Differential Diagnosis,第四十七页，共九十三页。,生理性腹泻年龄6月，外观虚胖、湿疹大便(dbin)次数食欲生长发育正常添加辅食后，大便转正常,导致小肠(xiochng)消化吸收功能障碍的各种疾病乳糖酶缺乏葡萄糖-半乳糖吸收不良 失氯性腹泻原发性胆酸吸收不良过敏性腹泻,大便(dbin)无或偶见白细胞者,第四十八页，共九十三页。,第四十九页，共九十三页。,坏死性小肠结肠炎大便性状改变 暗红色糊状便
16、、赤豆 汤样便中毒(zhng d)症状重 腹胀、腹痛、呕吐、高热、休克X线表现 小肠局限性充气扩张 肠壁积气、肠间隔增宽,细菌性痢疾不洁(b ji)饮食史或接触史里急后重、脓血便 镜检：脓C、WBC、吞噬C大便培养（）,大便(dbin)有较多白细胞者,第五十页，共九十三页。,六 治疗(zhlio),Therapy原则：调整饮食，预防和纠正脱水(tu shu)合理用药，加强护理、预防并发症,第五十一页，共九十三页。,（二）加强(jiqing)护理(三）液体疗法,（一）饮食疗法母乳喂养：减少哺乳次数、暂停辅食人工喂养：米汤、稀释乳或脱脂乳、其他代乳品、粥、面呕吐严重者：禁食46小时（不禁(bjn)水）,好转后：由少到多，由稀到稠,第五十二页，共九十三页。,病原(bngyun)食物吸收率(%)急性期 恢复期霍乱 81 91痢疾 67 83致泻性大肠杆菌 84 86轮状病毒 62 86,各类腹泻病食物吸收(xshu)情况,第五十三页，共九十三页。,第五十四页，共九十三页。,（四）药物(yow)治疗,1、控制感染病毒性及非侵袭(qnx)性（70）：（水样泻）早期不用抗生素 液体疗法粘膜保护剂微生
