1、急危重症患者(hunzh)的评估与急救护理,急诊科 赵文凤,第一页，共五十一页。,提 纲,抢救(qingji)过程中的注意事项,案例(n l)分析,第二页，共五十一页。,急危重患者(hunzh)定义,通常表示患者(hunzh)所得疾病为某种紧急、濒危的病症，应当尽早进行医学处理，否则可能对患者身体产生重度伤害或导致死亡。,第三页，共五十一页。,哪些(nxi)患者称急危重患者？,第四页，共五十一页。,（一）六衰：衰竭的脏器数目越多，说明病情越危重(wi zhng)1.脑功能衰竭：如昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等。,第五页，共五十一页。,2.各种休克：由于(yuy)各种原因所
2、引起的循环功能衰竭，最终共同表现为有效血容量少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。休克的常见病因，可分为创伤性、失血性、失液性、感染性、心源性、过敏性神经源性和内分泌性等类型。,第六页，共五十一页。,3.呼吸衰竭：包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气(xuq)分析结果又可分为型呼衰、型呼衰。型呼衰单纯低氧血症、型呼衰低氧血症同时伴有二氧化碳潴留。,第七页，共五十一页。,4.心力衰竭：如急性左心衰竭（肺水肿表现）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。5.肝功能衰竭：表现为肝昏迷(hnm)，包括急性肝坏死和慢性肝硬化。6.肾功能衰竭：可分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭（后
3、者又称为“尿毒症”）,第八页，共五十一页。,（二）有生命危险的急危重症五种表现(bioxin)A.Asphyxia 窒息及呼吸困难(常见胸部穿透伤、气胸或上呼吸道梗阻）.leeding 大出血与休克（短时间内急性出 血量800ml）.1:ardiopalmus 心悸或者胸痛 2：oma昏迷.Dying(die)正在发生的死亡（心脏停搏时间 不超过810分钟）,心脏(xnzng)骤停最严重！,第九页，共五十一页。,护士(h shi)的重要性,第十页，共五十一页。,第一手临床资料的观察、收集者 医生修正治疗方案的大量信息的来源于者 急救(jji)措施的实施和配合者,第十一页，共五十一页。,急救护士
4、应具备(jbi)的专业素质,第十二页，共五十一页。,健康的生理、心理 高度的责任心 丰富的理论知识 熟练的操作技能 敏锐的观察力 快速准确的判断处置(chzh)能力 良好的沟通能力,做急救(jji)“七有”护士,第十三页，共五十一页。,脑勤 勤思考：“病人(bngrn)的反应是否正常？对异常情况多问几个“为什么？”眼勤 勤观察病情、读仪表、看记录 手勤 勤检查病人的生命指征，并记录 急救时更需要出“全勤”！,做急救“三勤(sn qn)”护士,第十四页，共五十一页。,急危重症患者的评估(pn)与急救护理措施,第十五页，共五十一页。,评估的概念(ginin)、目的、意义,急诊护理评估，亦称急诊患者
5、评估，是常规收集患者主观和客观信息的过程。目的、意义(yy)立即 识别危及生命的状况 判断疾病或损伤的症状 决定就诊救治级别及先后次序切记！需优先处理的没有获得优先处理，有可能造成病情加重甚至死亡！,第十六页，共五十一页。,17,患者病情按轻重缓急(qng zhng hun j)分为五类,(critical patient),(acute patient),(emergency patient),(non-emergency patient),510分钟内接受病情(bngqng)评估和急救措施,30分钟内急诊检查(jinch)及急诊处理,30分钟至1小时予急诊处理,可根据当时急诊抢救情况适当延
6、时给予诊治,(fatal patient),刻不容缓地立即抢救，心肺复苏,生命垂危患者,有生命危险急症者,暂无生命危险急症者,普通急诊患者,非急诊患者,第十七页，共五十一页。,急诊(jzhn)患者分类,第十八页，共五十一页。,第一步1-2分钟 第二部步 初级评估有无危及生命的情况 立即(lj)去除危及生命的情况 第三步3-5分钟 第四步 次级评估危重和次紧急情况 快速处理危重和次紧急情况 第五步 第六步 重点评估其他异常情况 决定治疗方案及优先顺序（补充完善检查、完成医疗文件、满足患者愿望并完成急诊医疗过程）,（一）急救(jji)通用规则,简称(jinchng)六步法,第十九页，共五十一页。,
7、病情(bngqng)判断思维程序与内涵,从患者的呼吸、脉搏、血压、意识、瞳孔等情况，并结合病人病情进行分析判断；致死性与非致死性；从重-轻的判断思维过程判断病情的技巧：“急”当先(dngxin)，看、闻、问、摸、测、想 同步到位,第二十页，共五十一页。,第1步 初级评估：判断(pndun)是否有危及生命的情况,A：气道（及颈椎）（Airway）B:呼吸功能(Breathing)C:循环功能(Circulation)D:神志(shnzh)状况(Disability)E：暴露/控制(Exposure),第二十一页，共五十一页。,气道阻塞呼吸(hx)异常无反应.无脉搏,第2步 立即(lj)解除危及生
8、命的情况,立即对外表能控制(kngzh)的大出血进行 止血（包扎、压迫、结扎等）,心肺复苏,清除气道血块和异物 开放并保持气道通畅 气管切开或插管人工辅助呼吸,重要大出血,此阶段除处理气道阻塞或进行心肺复苏外，不应因处理其他伤害而停止下一步的评估！,第二十二页，共五十一页。,简要快速系统的病史了解和体格检查 必要(byo)和主要的诊断性治疗试验和辅助检查生命十征 T（体温）P（脉搏）R（呼吸）BP（血压）SpO2（脉搏氧饱和度）C（神志）A（瞳孔）BS（血糖）U（尿量）S（皮肤粘膜）病史收集 主诉、受伤史、既往史、过敏史、正在服药史、最后饮食的时间 事故经过体格检查 从头到足。先观察整体情况，
9、如异常体位、身体僵直等，再认真 检查身体各部位辅助检查 心电图、血糖、血液尿液化验、胸穿腹穿、影像学检查,第3步 次级评估：判断是否有严重(ynzhng)或其他紧急的情况 决定处理的优先顺序,第二十三页，共五十一页。,A 固定重要部位的骨折、闭合胸腹部伤口B 建立静脉通道（12条）C 吸氧：大流量(liling)给氧，目标SpO2 96D 抗休克E 纠正呼吸、循环、代谢内分泌紊乱,第4步 优先处理 当前最严重(ynzhng)的或其他紧急问题,第二十四页，共五十一页。,体位：卧床休息，侧卧位、平卧位头偏一侧等 防止误吸和窒息监护：监护心电、血压、脉搏、呼吸、SPO2，必要时监测出入量等生命体征：
10、Bp 90160/60100mmHg HR 50100 次/分 R 1225 次/分 T 保持正常(zhngchng)治疗：根据医嘱准确及时实施,第5步 主要(zhyo)的一般性处理,第二十五页，共五十一页。,寻求完整、全面(qunmin)的资料 进一步诊断性治疗试验和辅助检查 以明确诊断 完整记录、充分反映病人抢救、治疗 和检查情况 尽可能满足患者的愿望和要求,第6步 完善性和补充(bchng)处理,第二十六页，共五十一页。,1.最重要的专业思路与对策对有生命危险的急症者，必须先开枪！再瞄准即：判断、但暂不诊断；对症、但暂不对因；救命、但暂不治病；所谓先“救人”、然后(rnhu)再“治病”而
11、不遵循“治病救人”的常规！,（二）急危重症的抢救护理(hl)技巧,第二十七页，共五十一页。,2、五类急危重患者的抢救护理技巧 先开枪！再瞄准！A、呼吸困难（Asphyxia)端坐体位(t wi)、立即开放气道、给予有效吸氧；、大出血（leeding)立即彻底止血建立静脉通路、快速补液扩容；,第二十八页，共五十一页。,1、心悸（ardiopalmus)端坐体位、有效吸氧、建立静脉通路2、昏迷（Coma)开放气道、有效吸氧、建立静脉 通路；、濒死状态(dying)立即呼救、仰卧位、尽快徒手(tshu)心肺复苏、电击除颤复苏药物,第二十九页，共五十一页。,3、最基本的五项急救首要措施适用于任何(rn
12、h)急危重症：（1）体位：仰卧、侧卧或端坐位（2）开放气道：保持呼吸道畅通（3）有效吸氧：鼻导管或面罩（4）建立静脉通路：应通畅可靠（5）纠正水电酸碱失衡：酌情静脉输液（多选生理盐水）,第三十页，共五十一页。,徒手(tshu)心肺复苏,复苏药物(yow)(气管插管),电击(din j)除颤（心电图识别）,4.现场急救“七大”基本技术：要求医护人员必须人人掌握的基本功，通过长期的模拟训练提高动手能力。具体包括两大类基本操作技能，涉及到心肺复苏有3项，涉及到创伤急救有4项，它们分别是:(1)心肺复苏有3项:,第三十一页，共五十一页。,(2)基础创伤急救(BTLS):有关创伤的现场急救基本(jbn)
13、操作技能共有4项,称之为外伤的四大急救基本技术:,止血(zh xu),包扎(boz),固定,搬运,第三十二页，共五十一页。,抢救(qingji)过程中的注意事项,第三十三页，共五十一页。,抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操 作等方面的困难时，应及时请示上级 护士，迅速予以解决(jiju)。一切抢救工作必须做好记录，要求准确、清晰、完整，并准确记录执行时间。,第三十四页，共五十一页。,医护人员要密切合作，口头医嘱护士复述一遍，确认无误后方可执行。各种急救药物(yow)的安瓿、输液输血空瓶等要集中放置，以便查对。抢救物品使用后及时归还原处，及时清理补充，并保持整齐清洁。,第三十五页，共五十一页。,3
14、6,实行人道主义(rndozhy)精神，积极救治，同时增强法律意识，提高警惕。立即通知科主任、医务处并上报治安部门。病历书写实事求是、准确清楚，病历要保管好切勿遗失和被涂毁。,涉及法律问题的伤病员处理办法,第三十六页，共五十一页。,案例(n l)分析,第三十七页，共五十一页。,案例(n l)一,患者，男性，78岁，在家中进餐时突然晕倒，家人立即将其送至急诊。护士在进行(jnxng)初级评估时 1、如发现患者神志不清，口腔内有面包，应该怎样处理？2、处理之后，需评估什么？3、如果患者没有呼吸，应该怎么办？,第三十八页，共五十一页。,分析 按照ABCDE 1、气道异物立即清除口腔内的面包，开放(k
15、ifng)气道 2、评估患者有无呼吸及呼吸的情况 3、没有呼吸，立即简易呼吸器辅助呼吸，根据需要准备气管插管、机械通气等。,第三十九页，共五十一页。,案例(n l)二,患者，男性，30岁，从工厂二楼坠下，踝足先着地，可见明显骨折，到达急诊时意识清醒。1、对该患者应最先评估什么？2、在进行评估时如患者主诉头痛，应该怎么办？3、患者生命体征：BP110/70mmHg,P120次/分，R20次/分。请问这些生命体征足够评估患者的情况吗？如果不够，还需要评估那些信息(xnx)？4、除此之外，患者还主诉上肢无力、背痛等症状，在重点评估时应注重哪一系统检查？,第四十页，共五十一页。,分析 1、按ABCDE
16、进行初级评估，而不是最先关注骨折的问题。2、如患者诉头痛，应评估患者意识、瞳孔、头面部体征（是否有伤口、出血及血肿、视神经乳头水肿）、肢体运动与感觉、呕吐情况 3、不够。患者脉搏增快，休克指数P120/SBP110=1.09，轻度休克，还应该评估脉搏强弱、节律，外出血情况，毛细血管充盈时间，皮肤的颜色、温度、湿度(shd)，尿量，意识状况等，创伤应急心理反应也可导致脉搏增快。4、患者主诉上肢无力、背痛，应重点评估是否有脊柱损伤，关键是注意是否伴脊髓损伤。,第四十一页，共五十一页。,案例(n l)三,患者，女，89岁，家属诉：3小时前，发现其平卧于沙发上，不能翻身，失语。查：患者神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，约0.3cm，对光反射灵敏，肌张力正常右侧肢体(zht)无力，右侧上肢、下肢抬举不能，无黑矇及意识障碍，既往有脑梗死病史。T:36.5，P:40次/分，R:16次/分，BP:135mmHg/84mmHg，Spo298%，随机血糖12.91mmol/L 1、患者病情分级，为什么？2、护士立即要做的辅助性检查是什么？3、如果患者可能急性脑卒中，II、III、avF的S-T段弓背上抬，应如何
