1、原发灶不明的颈部转移(zhuny)癌诊疗思维,赣州市肿瘤医院放疗(fn lio)科 吴伟,第一页，共五十三页。,颈部淋巴结引流丰富，以颈部淋巴结转移为首发症状的恶性肿瘤其原发灶复杂，易造成误诊、漏诊。对原发灶不明颈淋巴结转移癌作出及时正确的诊断和合理治疗，是我们(w men)每个肿瘤科医师面临的挑战。,第二页，共五十三页。,一、概 述,流行病学占头颈部肿瘤的3-11原发灶不明的颈部转移癌约占原发不明转移癌的19，其中约70-80原发灶位于头颈部。头颈部肿瘤中以颈部转移淋巴结为首发症状者约占10%。发病(f bng)一般年龄5565岁男性发病率高于女性原发灶出现的几率各家报导不同，1.7%-66
2、%不等，可能与医师的认识水平和诊断手段和治疗方式有关。原发灶不明颈部转移癌最易受累的淋巴结区：、,第三页，共五十三页。,原发灶不明的颈部转移(zhuny)癌（CCUP）定义,经病理证实(zhngsh)为淋巴结转移癌（不包括淋巴瘤）无恶性肿瘤病史或不明性质的肿瘤手术史 治疗过程中无颈部以外的转移灶 经临床及实验室检查仍无法找到原发灶,cervical metastatic carcinoma of unknown primary site,第四页，共五十三页。,原发灶不明的颈部转移癌出现(chxin)的原因,原发灶太小，部位隐匿，小至尸检也难以发现;有的脏器检查较困难，造成原发灶发现困难；原发灶
3、生长缓慢，长期处于静止隐蔽状态下不易查出；由于机体免疫抑制的作用，使微小或小而弥散(msn)的原发灶消退，而转移癌却继续生长；有的原发灶被体积较大的转移灶包裹，不易被检出；,第五页，共五十三页。,二、颈部(jn b)淋巴结的临床分区,1991年 美国耳鼻咽喉头颈外科(wik)基金学会及美国外科(wik)头颈外科(wik)学会,Ia：颏下淋巴结Ib：颌下淋巴结 a：上颈前组或二腹肌下淋巴结b：上颈后组或乳突下淋巴结：中颈静脉链淋巴结：下颈静脉链淋巴结Va：副神经链淋巴结Vb：锁骨(sug)上窝淋巴结：颈前区淋巴结：上纵隔淋巴结,第六页，共五十三页。,咽后淋巴结（RP）,上：颅底下：舌骨体上缘前：
4、咽粘膜下间隙(jin x)后：椎前肌（头长肌、颈长肌）外：颈内动脉内侧缘内：中线,第七页，共五十三页。,Level Ia,上：下颌骨下缘平面(pngmin)、颏舌肌下：舌骨体上缘（切线平面）前：下颌骨联合、颈阔肌后：舌骨体外：二腹肌前腹内侧缘内：中线结构,第八页，共五十三页。,Level Ib,上：下颌舌骨肌、颌下腺上缘下：舌骨体中间(zhngjin)层面前：下颌骨联合、颈阔肌后：颌下腺后缘外：下颌骨内、下缘、颈阔肌、皮肤内：二腹肌前腹外侧缘,第九页，共五十三页。,Level IIa,上：C1横突下缘下：舌骨体下缘前：下颌下腺后缘、颈内动脉 前缘(qin yun)、二腹肌后腹后缘后：颈内静脉后
5、缘外：胸锁乳突肌内侧缘内：颈内动脉内侧缘,第十页，共五十三页。,Level IIb,上：C1横突下缘下：舌骨体下缘前：颈内静脉(jngmi)后缘后：胸锁乳突肌后缘外：胸锁乳突肌内侧缘内：椎旁肌肉（肩胛提肌）,第十一页，共五十三页。,Level III,上：舌骨体下缘下：环状软骨下缘前：胸锁乳突肌前缘、肩胛舌 骨肌后外侧缘后：胸锁乳突肌后缘外：胸锁乳突肌内侧缘内：颈内动脉(dngmi)内侧缘、椎旁肌（斜角肌）,第十二页，共五十三页。,Level IV,上：环状软骨下缘下：胸锁关节、锁骨(sug)上缘前：胸锁乳突肌前内缘后：胸锁乳突肌后缘外：胸锁乳突肌内侧缘内：颈总动脉内侧缘、椎旁肌（斜角肌）,第
6、十三页，共五十三页。,Level Va,上：舌骨体上缘下：环状软骨下缘前：胸锁乳突肌后缘(hu yun)后：斜方肌前外缘外：颈阔肌、皮肤内：椎旁肌肉（肩胛提肌、头 夹肌）,第十四页，共五十三页。,Level Vb,上：环状软骨下缘下：锁骨上缘前：胸锁乳突肌后缘、皮肤(p f)、锁骨后：斜方肌前外缘、后斜角肌前缘外：颈阔肌、皮肤、后斜角肌外侧缘内：椎旁肌肉（肩胛提肌、头夹肌）、甲状腺或气管,第十五页，共五十三页。,第十六页，共五十三页。,淋巴结包膜外侵犯(qnfn)（ECE）,GHADJAR P等对转移淋巴结包摸外侵犯（ECE）进行定量分析发现：1.直径 1CM的阳性淋巴结，有48%出现ECE2
7、.平均范围为2MM3.包摸外侵犯的淋巴结中，97%侵犯范5MM4.ECE侵犯范围与淋巴结大小(dxio)明显相关因此认为GTVND外扩1CM即可包全ECE的范围。,第十七页，共五十三页。,第十八页，共五十三页。,三、原发灶不明的颈部转移癌的N分期(fn q)标准,Nx：肿瘤不能估计(gj)N0：无淋巴结转移N1：单个转移淋巴结，直径3cmN2a：同侧单个转移淋巴结，直径3cm，6cmN2b：同侧多个转移淋巴结，直径6cmN2c：双颈或对侧颈淋巴结转移，直径6cmN3：转移淋巴结直径6cm,第十九页，共五十三页。,NPC 08N分期(fn q),N0 影像学检查(jinch)及体检无淋巴结转移N
8、1a 咽后淋巴结转移N1b 单侧b、a区转移淋巴结 且直径3CMN2 双侧b、a区转移淋巴结；或直径3CM；或淋巴结包膜外侵犯N3、b区转移淋巴结,第二十页，共五十三页。,四、诊 断,对渐进性的淋巴结肿大或颈部无痛性肿块，质地较硬，应怀疑为颈部转移癌。应注意检查记录颈淋巴结所处位置(wi zhi)（分区）、大小、数目、活动度。,第二十一页，共五十三页。,查找(ch zho)原发病灶,根据临床症状、体征 根据一般淋巴(ln b)转移规律 根据各种影像学检查 各种内镜检查 肿瘤标志物 病理学检查,第二十二页，共五十三页。,1 根据临床(ln chun)症状、体征寻找原发灶,鼻塞多见于鼻腔、副鼻窦和
9、鼻咽肿瘤；放射性耳痛常见于舌、口底、扁桃体、下咽和喉肿瘤；声嘶可见下咽、喉、甲状腺或上纵隔肿瘤；听力下降(xijing)和中耳积液多见于中耳、外耳道、鼻咽肿瘤；颅神经麻痹可见鼻咽、鼻窦、腮腺深叶和颈静脉孔肿瘤。,第二十三页，共五十三页。,2 根据一般淋巴转移(zhuny)规律寻找原发灶,颏下淋巴结转移，查口底、唇及鼻部皮肤(p f)；颌下淋巴结转移，查口腔、唇、鼻腔、鼻窦、颌下腺；上颈深淋巴结转移，查鼻咽、口咽、声门上；中颈深淋巴结转移，查咽、喉和甲状腺；下颈深淋巴结转移，查甲状腺、颈段食管、喉声门下区及锁骨下脏器；气管旁淋巴结转移，查甲状腺、下咽、颈段食管、喉的声门下区；咽后淋巴结肿大，查鼻
10、咽、口咽、下咽；锁骨上淋巴结肿大，查甲状腺、肺、食管、胃、乳腺等。,第二十四页，共五十三页。,3 根据各种影像学检查(jinch)寻找原发灶,影像学检查既可了解颈部转移灶情况，又可以发现隐性原发病灶，尤其是注意(zh y)观察鼻咽、舌根、扁桃体、梨状窝等隐匿病灶处。,第二十五页，共五十三页。,B 超,能显示淋巴结的大小、形态、内部结构以及周围器官血管的关系。操作简单，费用较低，但需要诊断医师有较丰富(fngf)的经验。,第二十六页，共五十三页。,CT颈淋巴结诊断(zhndun)标准,横断面图像上淋巴结最小径10mm中央坏死，或环形强化同一高危区域(qy)3个淋巴结，其中一个最大横断面的最小径8
11、mm-高危区定义：N0者，II区；N+者，转移淋巴结所在区的下一区淋巴结包膜外侵犯咽后淋巴结：最小径5mm,第二十七页，共五十三页。,MRI,有较高的软组织分辨率，通过T1和T2等权重变化，可显示较小的病灶。强化后肿瘤组织仍可增强，能很好地分辨肿瘤、炎症、水肿和出血等，并可提供三维图像，但对骨质的微小损伤不易(b y)发觉。,第二十八页，共五十三页。,PET-CT,氟脱氧葡萄糖正电子发射断层摄影术(FDG PET)的应用原理 FDG在体内的代谢途径大部分和葡萄糖相同，但被摄入细胞内后，FDG只进行磷酸化就停止代谢，FDG-6-磷酸在细胞内积累，这种积累程度和细胞内葡萄糖的代谢率成正比，而PET
12、能定量检测FDG标志物的放射线并成像。由于肿瘤细胞的葡萄糖代谢率高于正常组织，也可能由于肿瘤细胞葡萄糖转运酶的增多或者FDG相对于葡萄糖的摄取比例的增加，使得肿瘤组织在成像中表现为高放射性13。正是(zhn sh)由于上述成像原理，FDG PET在诊断肿瘤的转移、复发方面优于CT、MRI。,第二十九页，共五十三页。,PET-CT,PET-CT对CCUP诊断上仍有较大争议。Rusthoven等对1994-2003年发表关于PET检查CCUP 16篇文献302例进行META分析，结果PET可以增加原发灶的检出率24.5，它的敏感性、特异性及准确性分别为88.3、74.9和78.8。假阳性率较高的原
13、因：头颈部丰富的淋巴组织，如扁桃体；反应性淋巴结增生；咀嚼肌及涎腺内良性结节(ji ji)均可有高FDG摄取，导致假阳性。假阴性的原因为：头颈部本底较高，尤其在脑部，可能影响肿瘤的诊断；分化较好的肿瘤FDG摄取较低。,第三十页，共五十三页。,4 各种(zhn)内镜检查,电子喉镜、鼻咽镜、胃镜、纤维(xinwi)支气管镜等，即可以直视窥视人体自然腔道内的病灶情况，又可以进行活检。普通内镜检查难以分辨粘膜的细微变化，而激光介导荧光内镜（Laser induced fluorescence endoscopy）利用氦镉谐振激光检测粘膜，将捕获的信息进行数字化处理，可提早发现癌前病变。,第三十一页，共
14、五十三页。,激光(jgung)介导荧光内镜(Laser-induced fluorescence endoscopy,LIF),LIF检查对可疑病灶的定位主要根据局部组织结构变形或表面粘膜粗糙(cco)等结构变化，因受肉眼分辨能力的限制，某此局部形态变化不明显的病灶难以被发现。荧光内镜使用氦一镉激光作为光源，井通过计算机将收集的信息转换成模拟白光图像显小于电视屏幕上，能有效地提高肉眼对微小结构的分辨能力。在头颈部，其敏感度和特异度分别为92.9%和78.6%，明显高于一般内镜检查。,第三十二页，共五十三页。,激光(jgung)介导荧光内镜(Laser-induced fluorescence
15、endoscopy,LIF),Kulapaditharom等首先运用LlF对13例不明原发灶上、中颈部淋巴结转移癌进行检查，结果为阳性(各一个部位)并经病理活检证实为鳞癌5例，非典型增生4例、炎症2例、正常2例。而同组病例传统检查方法仅检出原发癌2例(经全内镜检查)。他认为:LlF不仅提高(t go)了原发灶的检出率，而且由于精确的定位而减少了活检的部位，同组病例内镜下随机活检需取标木117份，而LIF仅13份。可见，LIF在不明原发灶颈淋巴结转移癌原发灶检测中有重要的应用价值。,第三十三页，共五十三页。,5 肿瘤(zhngli)标志物,在肿瘤的早期(zoq)诊断、筛查、鉴别诊断及随访等方面具
16、有重要参考价值。肿瘤标志物是肿瘤代谢过程中产生的，存在于体液、血液中与肿瘤密切相关的生物活性物质，包括蛋白质、癌基因类、酶类和激素类多种。如癌胚抗原、癌抗原125等预测消化道肿瘤情况，甲状腺球蛋白反映甲状腺癌活动，EB病毒血清学检测鼻咽癌。,第三十四页，共五十三页。,6 病理学检查(jinch),颈部组织取材多采用细针穿刺和手术切取活检。细针穿刺简单易行，创伤小，可获得病理标本和区分病理类型，在减少远处转移方面细针穿刺优于手术。但由于获得组织少，诊断上有局限性。如考虑到颈部肿块系淋巴瘤的可能，应切取活检。光镜结果联合免疫组化提高了诊断的准确性。可以判断组织学来源(liyun)，指导临床进一步检查，寻找原发灶。电镜在鉴别淋巴瘤、神经内分泌癌与鳞癌及差分化癌等方面具有良好的效果。准确的病理诊断需临床医师的密切合作，应提供详实的临床资料。同时，临床医师根据病理类型有目的寻找原发灶，如中上颈的低分化鳞癌重点查鼻咽部，腺癌查甲状腺，锁骨上的腺癌还应查肺、乳腺和消化道。,第三十五页，共五十三页。,原发不明低分化(fnhu)肿瘤,定义：病理确诊(quzhn)为恶性肿瘤，但不能确定其分化 来源（癌肉瘤
