1、6/26/2023,合理用药(yn yo)时间的选择,东平县中医院药剂科,第一页，共三十四页。,合理(hl)用药的基本概念,内罗毕国际合理用药专家会议提出合理用药的要求是：对症开药，供药适时(shsh)，价格低廉，配药准确，以及剂量、用药间隔和时间均正确无误，药品必须有效，质量合格，安全无害。（1985）,6/26/2023,2,第二页，共三十四页。,WHO提出合理用药的标准是：（1987）1）处方的药应为适宜的药物 2）在适宜的时间，以公众能支付的价格保证药物供应 3）正确地调剂处方 4）以准确的剂量，正确的用法和用药次数服用药物 5）确保(qubo)药物质量安全有效,6/26/2023,3
2、,第三页，共三十四页。,合理(hl)用药的基本要素,目前尚无一个公认(gngrn)明确的合理用药定义。绝对合理用药也是难以达到的，一般所指的合理用药只是相对的，当今比较公认的合理用药是应包含安全、有效、经济与适当这4个基本要素。,6/26/2023,4,第四页，共三十四页。,合理用药(yn yo)标准,1）人均用药品种(pnzhng)2）注射药物次数 3）基本药物使用率 4）通用名使用率 5）医生与病人接触的次数 6）药师与病人接触的次数,6/26/2023,5,第五页，共三十四页。,合理(hl)用药的原则,1明确(mngqu)诊断选药不仅要针对适应证还要排除禁忌证。2根据药理学特点选药尽量少
3、用所谓的“撒网疗法”，即多种药物合用以防漏诊或误诊，这样不仅浪费而且容易发生相互作用。,6/26/2023,6,第六页，共三十四页。,3了解并掌握各种影响药效的因素用药必须个体化，不能单纯公式化4祛邪扶正并举在采用对因治疗的同时要采用对症支持疗法。这在细菌感染及癌肿化学治疗中尤其不应忽视5对病人始终负责开出处方仅是治疗的开始，必需严密观察病情反应，及时调整剂量或更换治疗药物。要认真分析每一病例的成功(chnggng)及失败的关键因素，总结经验教训，不断提高医疗质量，使用药技术更趋合理化,6/26/2023,7,第七页，共三十四页。,合理用药(yn yo)的意义,应当合理使用现有(xin yu)
4、的药物，让其发挥应有的生物医学效益、社会效益和经济效益,6/26/2023,9,第八页，共三十四页。,合理(hl)用药时间的讨论,根据药物的理化(lhu)特性、体内过程、服用目的及副反应特点等决定药物服用时间根据时辰药理学决定用药时间目的：安全、有效,6/26/2023,10,第九页，共三十四页。,一.根据药物的理化特性、体内过程、服用目的及副反应特点等决定药物服用时间（一）空腹服用：严格意义上通常指清晨起床(q chung)后、离早餐一小时前 需空腹服用的药物主要有两种情况：1.充分发挥某些药物对胃肠道的局部作用,如泻药硫酸镁（50%），恶心性祛痰药氯化铵、碘化钾等盐类药物；,6/26/20
5、23,12,第十页，共三十四页。,2.空腹服药可以避免胃充盈(chngyng)度对某些吸收的干扰晨服：利福平；两餐间：阿奇霉素胶囊、罗红霉素片、红霉素肠溶胶囊、头孢克洛、双八面体蒙脱石（思密达）等（二）睡前服用的药物：一般睡前15-30分钟服用1.催眠药：巴比妥类、苯二氮卓类、水合氯醛等：须于睡前给药,以便保持夜间睡眠；,6/26/2023,13,第十一页，共三十四页。,2.驱虫药：阿苯达唑片等，睡前服用有利于增加该类药物与虫体的接触(jich)时间，从而能够充分发挥杀虫作用，提高疗效。3.治疗溃疡病的抗酸药：铝碳酸镁（达喜）、硫糖铝片、法莫替丁片等,除在规律疼痛前服药外,还应在睡前服,利于安
6、睡,以免半夜胃酸过多及痛醒之苦；4.泻药：酚酞片、大黄苏打片等；,6/26/2023,14,第十二页，共三十四页。,5.可产生某些副反应的药物：1）致干咳(n k)：血管紧张素转化酶抑制剂ACEI（卡托普利、依那普利、贝那普利等普利类）；2）致严重的体位性低血压：1受体阻断剂（哌唑嗪片、特拉唑嗪片等）；3）致嗜睡副作用：氟桂利嗪、马来酸氯苯那敏片、异丙嗪、酮替芬等；,6/26/2023,15,第十三页，共三十四页。,（三）餐前服用的药物：指饭前30-60 分钟1.消化系统药物1）苦味健胃药：龙胆(ln dn)、大黄等制剂；2）抗酸药：硫糖铝片、碳酸氢钠片等；3）胃肠动力药：枸橼酸莫沙比利分散片
7、，多潘立酮片等；4）胃壁保护药：枸橼酸铋钾胶囊等；,6/26/2023,16,第十四页，共三十四页。,6/26/2023,5）利胆药：33%硫酸镁溶液等 2.口服降糖药-中、短效磺脲类，餐时血糖调节剂如瑞格列奈、那格列奈 3.肠溶制剂：二甲双胍肠溶片、泮托拉唑肠溶胶囊、雷贝拉唑肠溶片等4.其他：异烟肼、双嘧达莫片（饭前1小时）、曲唑酮、卡托普利、阿伦磷酸钠、头孢地尼等，食物可减少(jinsho)其生物利用度；,第十五页，共三十四页。,（四）随餐服用的药物：指与食物同服1.助消化药物：米曲菌胰酶片（康彼身）等与食物混合才能发挥药效(yo xio)；2.口服降糖药：糖苷酶抑制剂如阿卡波糖；二甲双胍
8、片3.脂溶性药物：如维生素A、D、E，帕罗西汀、舍曲林、菲诺贝特胶囊、洛伐他汀（晚餐时）、辛伐他汀（晚餐时）、熊去氧胆酸、溴隐亭等，脂肪类食物有利于其吸收和利用。,6/26/2023,17,第十六页，共三十四页。,（五）餐后服用的药物：指饭后15-30分钟服用1.对胃粘膜有刺激性的药物：铁剂、呋喃类药物、水杨酸盐类、黄连素片、苯海拉明、胺碘酮、氨茶碱、葡萄糖酸锌、鱼肝油等,饭后服可减轻其对粘膜的刺激性；2.饭后服药(f yo)可减慢胃排空速度,使药物缓慢而均匀地到达肠道吸收部位,以利某些药物的吸收：维生素B2、利尿药（螺内酯片、氨苯喋啶片、氢氯噻嗪片等）,6/26/2023,18,第十七页，共
9、三十四页。,（六）必要时服 解痉止痛药：如阿托品、颠茄等在胃痉挛疼痛(tngtng)时服用；心绞痛发作时,在舌下含化速效硝酸甘油片；头痛时服用去痛片等 七）.不受时间影响的药物,6/26/2023,21,第十八页，共三十四页。,二.根据时辰药理学决定用药时间(shjin)时辰药理学概念：-是研究与时间相关的机体对药物的反应，包括药理效应与毒性、药代动力学和生物利用度等随时间变化的规律。根据人体的生理周期及节律来选择最佳用药时机，有助于提高疗效，减少药物剂量和毒副反应。：,6/26/2023,23,第十九页，共三十四页。,6/26/2023,1.糖皮质激素的择时选用：糖皮质激素类药物：早晨7-8
10、时1次给予或隔日(r)晨2日量1次给予，减轻对垂体促肾上腺皮质激素(ACTH)的抑制：-负反馈调节：ACTH（垂体分泌）肾上腺皮质激素（肾上腺皮质分泌）-ACTH在峰值时对血中氢化可的松的敏感性最低2.治疗糖尿病药物的择时选用：-注射用胰岛素凌晨4：00用最敏感；-口服降糖药饭前或饭后半小时服用为宜,第二十页，共三十四页。,3.调血脂药物的择时选用：他汀类降脂药物：舒降之（辛伐他汀）、普拉固（普伐他汀钠），洛伐他汀 等需在晚间服用：HMG-CoA还原酶活性 黄昏前后开始升高，深夜(shny)达峰值，随后逐渐下降。,6/26/2023,26,第二十一页，共三十四页。,4.降血压药的择时选用：勺型
11、高血压晨峰现象（约占80%）一般中短效制剂：分别于早上6：00-7：00和下午14：00-15：00服用为宜；一日服一次的长效降压药：氨氯地平、拉西地平、替米沙坦等，以晨7时服用为最佳，这样可有效、平稳(pngwn)控制血压。轻度勺型高血压患者，切忌晚上入睡前服药，中重度病人入睡前也只能服白天量的三分之一。,6/26/2023,27,第二十二页，共三十四页。,非勺型高血压-夜间血压降低小于10%或大于日间血压的20%多选用长效降压药：培哚普利、美托洛尔缓释剂、卡维地洛、氨氯地平、缬沙坦等，晚间服用可更好地降低血压5.抗菌药物的择时选用：1）青霉素类：注射剂尽可能在白天使用；半合成青霉素，上午1
12、0时服用，血药浓度比晚上10时服用高2倍，抗菌作用最强。2）抗结核药：异烟肼和乙胺丁醇等属浓度(nngd)依赖型杀菌药，采用早晨餐前1次服用的“冲击疗法”比分次服用疗效好。,6/26/2023,30,第二十三页，共三十四页。,6.抗心绞痛药的择时选用：1）硝酸盐类药物晨起即服2）普奈洛尔早晨8时、中午12时服用(f yn)午夜2时使用普奈洛尔，对病人的心搏影响很 小，不能有效抑制导致心脏病的心动过速，而早晨8时、中午12时给予患者，可以大大 减少患者的心搏数。,6/26/2023,33,第二十四页，共三十四页。,7.利尿剂的择时选用：氢氯噻嗪早晨7：00服用，可使排出(pi ch)的Na+/K
13、+值增大，不良反应最少；呋塞米上午10：00服用药效最强，并可防夜间排尿过多而影 响休息。8.强心苷的择时选用：同一病人使用同一剂量同一种强心苷类药，凌 晨4：00使用其药效可比其他时间强出约数 40倍；还发现暴风雪和低气压天气人体对强心苷的敏感性增加。,6/26/2023,34,第二十五页，共三十四页。,9.解热镇痛药及抗炎镇痛药的择时选用：1）吲哚美辛：早上7-8时服用血药浓度比其他时间高20%，而晚上服用则低20%，且晨服达峰时间短，用1/3剂量，即可达到与下午7时服用全剂量而获得(hud)相同的效果。2）阿斯匹林：早晨服药生物利用度较晚间服药大，晨6时服用，其体内消除速度慢，半衰期长，
14、药效高。而在18时或22时服用，效果则差。,6/26/2023,35,第二十六页，共三十四页。,10.平喘药的时间疗法：平喘药以临睡前服用最佳，或采用夜高日低的给药方案：如特布他林晨8时5mg=晚8时10mg11.抗癌药的化疗择时选用：肿瘤细胞和正常细胞生长速度(sd)的节律性变化：肿瘤细胞：上午10时为繁殖高峰，次峰为晚上22-23时；正常细胞：下午16时生长最快。肿瘤细胞对化疗药物有特定的时间敏感性1）5-FU：可从22：00开始应用，至第2日10：00结束；,6/26/2023,36,第二十七页，共三十四页。,二氢嘧啶脱氢酶活性具昼夜节律性：从午夜到上午10点其活性较其他时间提高(t g
15、o)40%以上，5-FU的活性代谢产物最高浓度出现在每日凌晨4点，此时人体对药物的耐受性也最好。2）阿霉素：晚上6时使用，毒性最小，肿瘤抑制率和治愈率均比其他时间点给药好；3）奥沙利铂：在16：00疗效最高（可能与GSH的分泌变化有关），可每天上午10：00开始，至22：00结束。4）甲氨蝶呤：晨6时服用，毒性最大，24时服用，毒性最小（疗效也最小），可在10-22时之间给药。,6/26/2023,38,第二十八页，共三十四页。,4）甲氨蝶呤：晨6时服用，毒性最大，24时服用，毒性最小（疗效也最小），可在10-22时之间给药12.其他(qt)类药择时选用1）5-羟色胺再摄取抑制剂：宜清晨服用；
16、2）铁剂：19-20时服用；3）吗啡：21时给药镇痛作用最强；4）派替啶：晨6-10时肌注吸收率高；5）免疫增强剂：宜晚上应用。,6/26/2023,39,第二十九页，共三十四页。,二.药物的服用方法 服用次数1.服药须讲究每次服药的间隔 保持体内有效浓度 保持药效 促进病体康复2.半衰期较长及剂型为控释缓的药物，一般一天一次给药即可，适用于病情变化小的慢性疾病；3.短效药物作用时间(shjin)短，适合于多变的急性疾患服用，应注意平均分配其服药间隔时间(shjin),6/26/2023,44,第三十页，共三十四页。,服用方法1.完整吞服(tn f)：肠溶剂、缓释剂、控释剂2.嚼碎服用的药物：抗酸药：铝碳酸镁片、硫糖铝片；平喘药：孟鲁司特钠咀嚼片；胃黏膜保护消化药：乳酸菌素片、二甲基硅油片；钙补充剂：碳酸钙D3咀嚼片。,6/26/2023,46,第三十一页，共三十四页。,6/26/2023,结语用药时间的合理选择，直接关系药物的有效性和安全性。而具体选择时，不仅要考虑进食、睡眠等人的日常活动的影响，还要考虑人体(rnt)的病理生理节律的影响，进行全面权衡，向咨询患者提出合理、正确的建议
