1、眩晕与后循环缺血Vertigo on Posterior Circulation Ischemia（PCI）（专家(zhunji)共识）,首都医科大学附属(fsh)北京安贞医院神经内科 张茁 E-mail:Tel:01064456759,第一页，共四十八页。,误区：,头晕/眩晕(xunyn)椎基底动脉供血 不足（VBI）颈椎病,第二页，共四十八页。,第三页，共四十八页。,一.背景(bijng)(Background),后循环(posterior cerebral circulation)又称椎基底动脉系统，由椎动脉，基底动脉和大脑后动脉组成(z chn)。主要供血给脑干，小脑，丘脑，海马，枕叶
2、和部分颞叶及脊髓。,第四页，共四十八页。,后循环(xnhun)缺血（posterior circulation ischemia PCI）是常见的缺血性脑血管病，约占缺血性卒中的20%。,第五页，共四十八页。,1对后循环缺血的认识历史上世纪50年代，发现前循环短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）患者有颅外段颈动脉的严重狭窄或闭塞，推测是由于动脉狭窄或闭塞导致血管分布区组织仅靠侧支循环供血，处于(chy)相对缺血状态，称为“颈动脉供血不足”（carotid insufficiency）。,第六页，共四十八页。,将此概念(ginin)引伸到后循环，产生了“
3、椎基底动脉供血不足”（vertebrobasilar insufficiency，VBI）的概念。,第七页，共四十八页。,随着(su zhe)对脑缺血的基础和临床认识的提高，认为前循环缺血只有TIA和梗死两种形式，“颈动脉供血不足”概念也不再被使用。,第八页，共四十八页。,由于(yuy)对后循环缺血认识的滞后，VBI概念仍被广泛使用，并产生一些错误的认识，如将头晕/眩晕和一过性意识丧失归咎于VBI、将颈椎骨质增生当作VBI的重要病因。,第九页，共四十八页。,更有将VBI的概念泛化，认为它是一种即非正常又非缺血的“相对缺血状态”。这些情况在我国尤为严重，导致VBI概念不清、诊断标准不明、处置(c
4、hzh)不规范。,第十页，共四十八页。,2对后循环缺血认识的提高80年代后，随着临床研究(ynji)的深入（如新英格兰医学中心的后循环缺血登记研究(ynji)，NEMC-PCR）和研究技术的发展，对PCI的临床和病因有了几项重要认识：,第十一页，共四十八页。,PCI的主要(zhyo)病因类同于前循环缺血，主要(zhyo)是动脉粥样硬化，颈椎骨质增生仅是极罕见的情况。,第十二页，共四十八页。,后循环缺血的最主要(zhyo)机制是栓塞。,第十三页，共四十八页。,无论是临床表现或现有的影像学检查（CT，TCD，MRI，SPECT或PET）都无法可靠地界定“相对(xingdu)缺血状态”。,第十四页，
5、共四十八页。,虽然(surn)头晕和眩晕是PCI的常见症状，但头晕和眩晕的常见病因却并不是PCI（后循环缺血）。,第十五页，共四十八页。,基于以上认识，国际上已用PCI概念(ginin)取代了VBI概念。,第十六页，共四十八页。,3后循环缺血的定义(dngy)和意义PCI:后循环的TIA/脑梗死。同义词:椎基底动脉系统缺血 后循环TIA与脑梗死 椎基底动脉疾病 椎基底动脉血栓栓塞性疾病。,第十七页，共四十八页。,鉴于MRI弥散加权成像（DWI-MRI）可发现约半数的后循环TIA患者有明确的梗死(n s)改变,且TIA与脑梗死的界限越来越模糊 因此用PCI涵盖后循环的TIA与脑梗死，有利于临床操
6、作。,第十八页，共四十八页。,可以全面提高各级(j)医院的相关科室（神经科、普通内科、骨科、老年科、耳鼻咽喉科、神经外科和中医科）医务人员对后循环缺血性疾病的认识,，规范相关的诊断和治疗，并开展科学的研究和科普宣传。,使用(shyng)PCI概念摒弃VBI概念,第十九页，共四十八页。,二后循环(xnhun)缺血的发病机制和危险因素,1PCI的主要病因和发病机制是：（1）动脉粥样硬化是PCI最主要的血管病理(bngl)基础。动脉粥样硬化好发于椎动脉起始段和颅内段。,第二十页，共四十八页。,（2）栓塞是PCI的最常见发病机制，约占40%，栓子(shun z)主要来源于心脏、主动脉弓、椎动脉起始段和
7、基底动脉。最常见栓塞部位是椎动脉颅内段和基底动脉远端。,第二十一页，共四十八页。,（3）穿支小动脉病变(bngbin)：脂质透明病、微动脉瘤和小动脉起始部的粥样硬化等，好发于桥脑、中脑和丘脑。,第二十二页，共四十八页。,PCI少见的病因和发病机制是：动脉夹层、偏头痛、动脉瘤、锁骨下盗血、纤维(xinwi)肌发育不良、静脉性梗死、凝血异常、椎动脉入颅处的纤维(xinwi)束带、转颈或外伤、巨细胞动脉炎、遗传疾病、颅内感染、自身免疫性病等。,第二十三页，共四十八页。,2.后循环缺血的危险因素（同前循环）PCI的危险因素：生活方式（饮食(ynsh)、吸烟、活动缺乏等）、肥胖高血压、糖尿病、高脂血症、
8、心脏病、卒中/TIA病史、颈动脉病、周围血管病、高凝状态、高同型半胱氨酸血症、口服避孕药等。,第二十四页，共四十八页。,3.颈椎骨质增生不是后循环缺血的主要原因大量的临床研究则证明(zhngmng)与老化有关的颈椎骨质增生绝不是PCI的主要危险因素。,第二十五页，共四十八页。,因为：PCI患者除有颈椎骨质增生外，更有动脉粥样硬化，无法确定是骨赘而非动脉粥样硬化致病。在有或无PCI的中老年人群间，颈椎骨质增生的程度并无显著差别，只有(zhyu)血管性危险因素的不同。,第二十六页，共四十八页。,病理研究证明椎动脉起始段是粥样硬化(ynghu)的好发部位，而椎骨内段的狭窄/闭塞并不严重。,第二十七页
9、，共四十八页。,颈椎病与PCI的关系(gun x)：不大,骨赘增生不易压迫到椎动脉，转颈后头晕/眩晕并非PCIPCI者有颈椎病，但更多的是有动脉硬化5.绝大多数头晕/眩晕的病因(bngyn)是非血管性的,第二十八页，共四十八页。,三后循环(xnhun)缺血的临床表现和诊断,1.后循环缺血的主要临床表现脑干是重要的神经(shnjng)活动部位，脑神经(shnjng)、网状上行激活系统和重要的上下行传导束在其间通过。当血供障碍而出现神经(shnjng)功能损害时，会出现各种不同但又相互重叠的临床表现。因此PCI的临床表现多样，缺乏刻板或固定的形式，临床识别较难。,第二十九页，共四十八页。,症状：头
10、晕、眩晕、肢体或头面部的麻木、肢体无力、头痛、呕吐、复视、视力丧失、行走(xngzu)不稳或跌倒。体征：眼球运动障碍、肢体瘫痪、感觉异常、步态或肢体共济失调、构音或吞咽障碍、跌倒发作、偏盲、声嘶、Horner综合征等。特征：一侧脑神经损害伴另一侧运动感觉损害的交叉表现。,PCI常见临床(ln chun)症状：,第三十页，共四十八页。,TIA、小脑梗死、延脑外侧综合征、基底动脉尖综合征、Weber综合征、闭锁综合征、大脑后动脉梗死、腔隙性梗死（纯运动性卒中、共济失调轻偏瘫(pintn)、构音障碍-拙手综合征、纯感觉性卒中等）。,常见(chn jin)的PCI类型,第三十一页，共四十八页。,证据表
11、明PCI的总体(zngt)预后并不比前循环缺血者差，如NEMC-PCR（新英格兰医学中心的后循环缺血登记研究）中，407例患者中预后好者达79%。,第三十二页，共四十八页。,2.常被误认为是后循环缺血的临床表现 脑干结构的致密和血管支配与神经结构的非一一对应特点(tdin)，决定了绝大多数的PCI呈现为交叉多种重叠的临床表现，极少只表现为单一的症状或体征。,第三十三页，共四十八页。,不到1%的患者表现为单一的症状或体征。如单一的：头晕、眩晕、头昏、头痛、晕厥、跌倒发作和短暂意识丧失等，多由全身性疾病、循环系统疾病、前庭(qintng)周围性疾病和精神障碍所致，很少由PCI所致。,NEMC-PC
12、R等研究(ynji)证明,第三十四页，共四十八页。,3.后循环缺血的评估和诊断详细的病史、体格检查和神经系统检查是诊断的基础。特别是症状的发生、形式、持续时间、伴随症状、演变过程和可能的诱发因素；是否存在血管性危险因素；神经系统检查时，重视对脑神经（视觉(shju)、眼球运动、面部感觉、听觉、前庭功能）和共济运动的检查。对以头晕/眩晕为主诉者，一定要进行Dix-Hallpike检查。,第三十五页，共四十八页。,良性(lin xn)发作性位置性眩晕（Benign Paroxysmal Positional Vertigo，BPPV）,Dix-Hallpike试验：可诱发(yuf)出伴有旋转和垂直
13、眼震的眩晕在Dix-Hallpike试验完成到眩晕及眼震开始之前有一个潜伏期(一般是1-2秒)发作性特点:数秒-20秒,很少40秒.眩晕的疲劳性,第三十六页，共四十八页。,The Dix-Hallpike Test,第三十七页，共四十八页。,CRP,第三十八页，共四十八页。,对所有疑为PCI的患者(hunzh)应进行神经影像学检查，主要是MRI检查。DWI-MRI对急性病变最有诊断价值。,第三十九页，共四十八页。,如CT血管(xugun)造影（CTA）、MRI血管造影（MRA）和血管多普勒超声检查、经颅多普勒超声（TCD）、数字减影血管造影（DSA）等，均有助于发现和明确颅内外大血管病变。也可
14、发现椎动脉颅内段和基底动脉近段的狭窄或闭塞。,积极开展各种血管(xugun)检查,第四十页，共四十八页。,心电图、心动超声和心律检测是发现心脏或主动脉栓塞(shuns)来源的重要检查，特别是对于不明原因、非高血压性PCI者重要（除外FA、PFO、左房黏液瘤）。颈椎的有关影像学检查不是诊断PCI的首选或重要检查，主要用于鉴别诊断。,第四十一页，共四十八页。,急性期：对起病3小时内的合适患者可以开展静脉rt-PA溶栓治疗。有条件者可行动脉溶栓治疗，治疗时间窗可适当放宽。对所有不适合(shh)溶栓治疗且无禁忌征者，应予以阿司匹林100-300mg/d治疗。其他治疗措施可参考国内外相关的治疗指南。,四
15、后循环(xnhun)缺血的治疗（同前循环(xnhun)）,第四十二页，共四十八页。,2.后循环缺血的预防（同前循环）对各种血管性危险因素的控制(kngzh)应参考国内外相关的防治指南。鉴于约40%的后循环缺血病因为栓塞，建议积极开展病因检查。诊断明确者应进行抗栓治疗。,第四十三页，共四十八页。,除非明确颈椎骨质增生与PCI的关系，否则不应该仅为治疗(zhlio)PCI而行颈椎手术。,第四十四页，共四十八页。,3.后循环缺血的宣教应积极开展PCI的医学教育，尤其是医师(ysh)的继续再教育，更新观念、更新知识，不再使用VBI概念。应加强宣教，正确掌握PCI的早期表现，实现早发现、早诊断。应加强宣
16、教，正确认识PCI的危险因素，建立科学的预防观。,第四十五页，共四十八页。,五PCI几个重要认识(rn shi)（小结）,1 PCI包括后循环的TIA（即经典的VBI）和脑梗死。2PCI的主要病因与前循环缺血相同，颈椎病不是PCI的主要病因。3头晕/眩晕是PCI的常见表现，多伴有其他表现，单纯的头晕/眩晕极少是PCI。4转颈或体位变化(binhu)后的头晕/眩晕的主要病因不是PCI。5对PCI的诊断检查、治疗和预防应与前循环缺血一致。,第四十六页，共四十八页。,Thanks！,第四十七页，共四十八页。,内容(nirng)总结,眩晕与后循环缺血Vertigo on Posterior Circulation Ischemia（PCI）（专家共识）。大量的临床研究则证明与老化有关的颈椎骨质增生绝不是PCI的主要危险因素。的好发部位，而椎骨内段的。5.绝大多数头晕/眩晕的病因是非血管性的。详细的病史(bn sh)、体格检查和神经系统检查是诊断的基础,第四十八页，共四十八页。,
