1、围手术期急性(jxng)心肌缺血与心肌梗死,第一页，共四十五页。,围手术(shush)期心肌缺血与心肌梗死,冠心病在我国的发病率有增加的趋势，已成为主要死因。手术病人(bngrn)中冠心病病人(bngrn)也相应增多。由于麻醉、手术创伤和其它因素影响，冠心病病人(bngrn)在围手术期可发生急性心肌缺血、甚至急性心肌梗死（AMI），手术危险性大于一般病人(bngrn)。因此，及时、有效地诊断和处理围手术期急性心肌缺血可明显改善患者的预后。,第二页，共四十五页。,病因和发病机制 病理生理(shngl)监测与诊断标准 防治 预后,围手术(shush)期急性心肌缺血,第三页，共四十五页。,病因(bn
2、gyn)与发病机制,心肌氧供减少冠脉血流下降血液携氧能力降低 心肌氧需增加 心率增快 心肌收缩(shu su)力增强 室壁张力增加,第四页，共四十五页。,冠状动脉(gunzhung-dngmi)分布区,第五页，共四十五页。,病因(bngyn)和发病机制 病理生理 监测与诊断标准 防治 预后,围手术(shush)期急性心肌缺血,第六页，共四十五页。,在静息状态时，心肌摄氧量已达最大，所以在围手术期血流动力学应激状态时，必须增加氧供以满足需要。当氧需超过(chogu)氧供时，供需之间失去平衡，即可发生心肌缺血(myocardial ischemic)甚至心肌梗死(acute myocardial
3、infarction)。,病理(bngl)生理,第七页，共四十五页。,病因和发病机制 病理生理 监测与诊断标准 防治(fngzh)预后,围手术(shush)期急性心肌缺血,第八页，共四十五页。,症状：胸骨后压榨性疼痛、放射痛，3-5分钟体征：BP高，HR快，焦虑、出汗、第三或第四心音奔马(bn m)律。特殊监测方法：ECG、心肌酶谱、TEE、PCWP（可操作性差）等。,急性心肌缺血监测与诊断(zhndun)标准,第九页，共四十五页。,多导联ECG监测(jin c)T波的变化ST段的变化 心肌缺血ECG诊断标准 心肌梗死ECG诊断依据,急性心肌缺血监测与诊断(zhndun)标准 ECG,如果(r
4、gu)该血管完全性阻塞，则T波高尖；如果(rgu)阻塞不完全或供血不足，则T波低平或倒置；如果(rgu)原有T波异常，则不易确定该T波变化的意义。原来低平或倒置的T波可能转为T波向上，这可掩盖缺血性T波变化，即所谓T波假性正常化。,第十页，共四十五页。,多导联ECG监测 T波的变化ST段的变化 心肌缺血诊断标准(biozhn)心肌梗死诊断依据,急性(jxng)心肌缺血监测与诊断标准 ECG,冠脉完全阻塞时，同一导联ST段抬高。超急性ST段抬高提示跨壁性心肌缺血。如果16h溶栓或其它方法使闭塞冠脉重新开放，则心肌细胞死亡(swng)很少，ST段可能恢复正常。,第十一页，共四十五页。,心肌缺血最早
5、、最敏感(mngn)的体征是二维超声心动图，如TEE可检出区域性室壁运动异常(RWMA)及MI的并发症。冠状血流下降25%就可引起RWMA，而无ECG变化；冠状血流下降50%才可引起ECG呈心肌缺血性变化。,急性(jxng)心肌缺血监测与诊断标准-经食管超声心动图(TEE),第十二页，共四十五页。,肺毛细血管(mo x xu un)楔压,监测(jin c)与诊断标准-血流动力学检测,PCWP是心肌缺血早期、敏感(mngn)的指标，但是其敏感(mngn)性与特异性不如ECG和TEE。(0.71.6kPa),第十三页，共四十五页。,急性心肌梗死监测与诊断(zhndun)标准,临床表现:1、症状：疼
6、痛(tngtng)、发热、胃肠道症状、心律失常、低血压、休克、心力衰竭,呼吸困难2、体征：血压低心率快心音异常，休克或衰竭。,第十四页，共四十五页。,心电图（ECG）心肌损伤(snshng)酶谱 经食道超声心动图(TEE)血流动力学检测（PCWP）放射性核素检查 冠状动脉造影,急性心肌梗死(xn j n s)监测与诊断标准 特殊监测方法,第十五页，共四十五页。,急性心肌梗死(xn j n s)监测与诊断标准,心电图（ECG)：最常用的监测方法。1.面向心梗区：导联上出现寛而深的Q波，ST弓背向上，T波倒置(dozh)。2.背向心梗区：导联上出现高而尖的R波，ST压低，T波直立增高。,第十六页，
7、共四十五页。,肌酸磷酸激酶 CPK 肌钙蛋白 LDH,急性(jxng)心肌缺血监测与诊断标准心肌损伤酶谱,仅CPK本身升高不具有诊断意义。CPK-MB浓度(nngd)或CPK-MB/CPK指数升高具有较高的敏感性和特异性。CPK-MB升高的时间过程为：46h内升高，1824h达到峰值，如不发生进一步的心肌损伤，23d内恢复正常。通常每812h检测一次CPK-MB同工酶，直至确诊。,第十七页，共四十五页。,肌酸磷酸激酶 CPK 肌钙蛋白 LDH,急性心肌缺血监测与诊断标准心肌(xnj)损伤酶谱,具有更高的敏感性和特异性。肌钙蛋白I与T升高的时间过程为：212h内升高，1024h达到峰值，如不发生
8、进一步的心肌损伤，514d内恢复正常。肌钙蛋白对排除术后即刻(jk)AMI，或CPK-MB正常但临床高度怀疑有AMI存在的病人具有特殊的诊断意义。,第十八页，共四十五页。,肌酸磷酸激酶 CPK 肌钙蛋白 LDH,监测与诊断(zhndun)标准心肌损伤酶谱,通常LDH1是一种非特异性同工酶，急性肾梗死、AMI、溶血、溶血性贫血均可使LDH增高。特异性同工酶LDH1/LDH2比值超过(chogu)1，提示AMI。,第十九页，共四十五页。,监测(jin c)与诊断标准心肌损伤酶谱,AMI时血清(xuqng)酶学变化特点,第二十页，共四十五页。,利用坏死心肌细胞中钙离子能结合放射性焦磷酸盐或坏死心肌细
9、胞的肌凝蛋白可与其特异抗体结合的特点，静脉注射99mTc焦磷酸盐或11Iin-抗肌凝蛋白单克隆抗体，进行热点扫描或照相；利用坏死心肌血供断绝和瘢痕组织中无血管以致201T1或99mTcMIBI不能进入细胞的特点，静脉注射这种放射性核素进行冷点扫描或照相，均可显示心肌梗死(xn j n s)的部位和范围。,监测与诊断标准(biozhn)-放射性核素检查,第二十一页，共四十五页。,冠状动脉造影仍是发现CAD和CAD定量的标准方法。该检查可获得血流动力学参数、心脏与冠状血管的解剖以及室壁异常运动等信息(xnx)。临床表现明显阻塞症状时，冠状动脉管腔狭窄一般已达70%以上。,监测与诊断标准-冠状动脉(
10、gunzhung-dngmi)造影,第二十二页，共四十五页。,必须至少具备下列标准(biozhn)中的两条，才能诊断为AMI：（1）典型的缺血性胸痛病史；（2）典型ECG动态改变；（3）血清心肌坏死标记物浓度的动态改变。,心肌梗死(xn j n s)监测与诊断标准,第二十三页，共四十五页。,病因和发病机制 病理(bngl)生理 监测与诊断标准 防治 预后,围手术(shush)期急性心肌缺血,第二十四页，共四十五页。,术前评估 术前用药 术中麻醉处理原则 麻醉药物与麻醉方法的选择(xunz)术后处理 治疗,围术期心肌缺血-防治(fngzh),第二十五页，共四十五页。,术前确定有心肌缺血者：是否需
11、进一步治疗：利弊的权衡-受体阻滞剂,冠状血管成形术,CABG确定术中诊疗方案：尽早防治计划(jhu)术后处理方案：ICU、疼痛等,防治术前评估(pn),第二十六页，共四十五页。,有心肌梗死史者手术后易再发生心肌梗死。原则上择期手术应尽量(jnling)延迟至心肌梗死6个月以后施行。心肌梗死病人具有下列危险因素中三个或三个以上者，围手术期易发生心血管意外：有心绞痛；大于70岁；患有糖尿病；心电图上有Q波；有需治疗的室早。,防治术前评估(pn),第二十七页，共四十五页。,安定类药 镇痛药 颠茄(din qi)类药物 受体阻滞药 硝酸酯类药,防治术前用药(yn yo),第二十八页，共四十五页。,加强
12、监测 诱导力求(lqi)平顺 保证满意的通气 维护心血管功能相对稳定 维持接近正常的血容量,防治术中麻醉处理(chl)原则,第二十九页，共四十五页。,1.选择适当的麻醉(mzu)药物与 麻醉方法 2.调控围术期氧供氧需的 相关因素,防治术中麻醉(mzu)处理原则,第三十页，共四十五页。,麻醉(mzu)药物 麻醉方法,防治麻醉(mzu)药物与麻醉(mzu)方法的选择,维持心肌氧的供耗平衡1.避免心率增快和血压下降2.可扩张(kuzhng)冠状动脉3.无冠脉窃血作用,第三十一页，共四十五页。,防治治疗,药物(yow)治疗 再灌注治疗,目的维持心肌(xnj)氧平衡1.控制心动过速2.降低前负荷3.降
13、低后负荷,第三十二页，共四十五页。,防治治疗,药物(yow)治疗 再灌注治疗,1.硝酸酯类药2.受体阻滞剂3.钙拮抗剂4.抗血小板治疗：NSAIDs5.血管紧张素转换酶抑制剂 6.抗凝治疗 7.洋地黄制剂 8.葡萄糖-胰岛素-钾溶液9.大剂量(jling)镇痛药/麻醉10.硬膜外镇痛,第三十三页，共四十五页。,防治治疗,药物治疗(zhlio)再灌注治疗,1.硝酸酯类药作用机制a.降低左室前负荷和舒张末压b.降低心肌氧耗c.能扩张心外膜下大的冠状动脉和并行血管(xugun)，增加冠脉的灌注,第三十四页，共四十五页。,防治治疗,药物(yow)治疗 再灌注治疗,2.受体阻滞药-抗缺血机制a.降低心率
14、b.延长舒张期，增加(zngji)心内膜下血流c.降低心肌收缩力、降低心肌氧耗d.逆转冠脉窃流e.抗心律失常作用,第三十五页，共四十五页。,防治治疗,药物治疗(zhlio)再灌注治疗,2.受体阻滞药常用药物艾司洛尔（Esmolol）：超短效、选择性1受体阻滞剂美托洛尔（Metprolol）：选择性 1受体阻滞药 t1/2=3.7h 高度稀释，小剂量叠加，从深静脉(jngmi)（颈内或锁骨下）缓慢给药,第三十六页，共四十五页。,防治治疗,药物(yow)治疗 再灌注治疗,1.硝酸酯类药应用指征动脉压超过(chogu)基础压20PCWP16mmHg ST段改变大于1mm区域性室壁运动异常急性左或右室
15、功能失常冠状动脉痉挛,第三十七页，共四十五页。,防治治疗,药物(yow)治疗 再灌注治疗,3.钙拮抗剂临床应用a.扩张冠状动脉，防治冠脉痉挛，增加冠脉血流，改善(gishn)心肌缺血b.不明显抑制心肌收缩力c.减慢房室传导，使心率下降地尔硫卓为首选,第三十八页，共四十五页。,防治治疗,药物(yow)治疗 再灌注治疗,溶栓治疗：受益的机制包括挽救心肌和对梗死(n s)后心肌重塑的有利作用。常用药物有尿激酶、链激酶、重组链激酶和重组组织纤溶酶原激活剂（rt-PA）等。,介入(jir)治疗：经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA），包括直接PTCA、补救性PTCA和溶栓治疗再通者PTCA。,第三十九页，共
16、四十五页。,对冠心病病人，特别是伴有高血压或既往有心肌梗死者，以及手术中曾发生血压急剧波动者，术后应持续(chx)监测心电图，每日做一次全导联心电图，并与术前心电图比较。,防治术后处理(chl),第四十页，共四十五页。,血管手术(shush)后早期最易出现心肌缺血，甚至心肌梗死，最常见于术后3日内。,防治术后处理(chl),第四十一页，共四十五页。,术后突然出现低血压、呼吸困难、发绀、心动过速、心律失常或充血性心力衰竭征象时，均应考虑(kol)到急性心肌梗死的可能，应立即进行心电图和有关血清酶学检查，以便及早诊断，及时处理。,防治术后处理(chl),第四十二页，共四十五页。,防止低血容量和其他原因所致的低血压，一旦发生，应针对原因及时予以纠正；防止高血压和心动过速。对单纯高血压，可给予舌下含服硝苯地平，静脉硝酸甘油或其他降压药；对伴高血压的心动过速，可静脉注射普萘洛尔或拉贝洛尔，使心率降至100/min以下(yxi)；注意气管内吸引；纠正水、电解质与酸碱紊乱，尤其脱水和低钾血症；充分给氧，预防肺部并发症；避免高热和寒战而使耗氧量增加；避免低温；消除疼痛；维持适当水平的血细胞比容。,防治
