1、外科(wik)补液与TPN配制,普通外科 朱俊,第一页，共三十八页。,（一）水的代谢人体内的体液通过四种途径排出(pi ch)体外。1、肾排尿：一般每日尿量约10001500mL。每日尿量至少为500mL，因人体每日代谢产生固体废物3540g，每15 mL尿能排出1g固体废物。,补液,第二页，共三十八页。,2、皮肤的蒸发(zhngf)和出汗：每日从皮肤蒸发(zhngf)的水份约500mL。这种蒸发的水份是比较恒定的，并不因为体内缺水而减少。如有出汗，则从皮肤丢失的水份更多，如有发热，体温每升高1，从皮肤丢失的水份将增加100mL。,第三页，共三十八页。,3、肺呼出水份：正常人每日从呼气中丧失水
2、份约400mL。这种水份的丧失也是恒定(hngdng)的，也不因体内缺水而减少。,第四页，共三十八页。,4、消化道排水：每日胃肠分泌(fnm)消化液8200mL，其中绝大部分重吸收，只有100mL左右从粪排出。,第五页，共三十八页。,以上通过各种途径排出体外的水份总量约20002500mL。其中皮肤蒸发(出汗除外)、肺呼出的水一般(ybn)是看不到的，叫不显性失水。,第六页，共三十八页。,正常人摄人的水份(shu fn)与排出的水份(shu fn)是相等的，人体每日排出的水量就是需要的水量，约20002500mL。这些水份主要来自饮水10001500mL和摄入的固态或半固态食物所含的水份。体内
3、氧化过程生成的水份(内生水)约200400mL。一个不能进食的成人如果没有水的额外丢失，减去内生水，2000mL就是最低生理需要量。,第七页，共三十八页。,(二）电解质,1、钠离子(Na+)：细胞外液主要阳离子，维持细胞外液渗透压和容量。肾对钠的排泄是多钠多排，少钠少排，没钠不排。正常(zhngchng)成人每日需钠约4.56g。,第八页，共三十八页。,需补充的钠量(mmol/L)=血钠的正常值(mmol/L)血钠的测得(mmol/L)体重(kg)0.6(女性(nxng)为0.5)17 mmol/L钠相当于1g钠当日补充量=生理需要量+需要补充量的一半，剩下的在第二天补充。,第九页，共三十八页
4、。,2、钾离子(K+)：细胞内液主要阳离子，具有：参与维持细胞的正常代谢，维持神经(shnjng)肌肉组织的兴奋性，以及维持心肌的正常功能。正常成人每日排出钾约35g，正常需要量也是此数值。13.4 mmol/L钾相当于1g钾。,第十页，共三十八页。,3、钙离子：体内的钙99%储存于骨骼中。细胞外科的钙仅是总钙量的0.1%血清钙浓度为，相当稳定(wndng)。当血清钙低于2mmol/L时，可发生手足抽搐、口周及指(趾)尖麻木等神经肌肉兴奋性增强等症状。,第十一页，共三十八页。,4、镁离子：镁是体内占第四位的阳离子。约有一半镁存在于骨骼内，其余几乎都存在于细胞内，仅1%存在于细胞外液中，镁具有对
5、神经活动的控制、神经肌肉(jru)兴奋性的传递、肌肉(jru)收缩、心脏激动及血管张力等重要生理功能。,第十二页，共三十八页。,5、磷：在能量代谢中有重要作用，是核酸、磷脂的基本成分。肠外营养磷制剂(zhj)无机磷常与钙发生沉淀反应而基本不用，临床上常用有机磷甘油磷酸钠10ml/d.,第十三页，共三十八页。,短期补液可不补充钙、镁，长期(chngq)TPN供给时每日需补充钙、镁20-30mmol/L(约为10%葡萄糖酸钙及25%硫酸镁10-20ml)。,第十四页，共三十八页。,全肠外营养(yngyng)（TPN),全胃肠外营养（TPN）是用完全的营养要素由胃肠外途径直接输入(shr)到血液中，
6、起到营养支持作用。营养物质由氨基酸、糖、脂肪、维生素、微量元素等组成。近年来，随着医疗技术的发展，TPN的配制与应用受到普遍重视与广泛应用。实验研究与临床应用已证实TPN在纠正氨平衡、加速创口愈合、提高抵抗力的方面有重要作用，在临床治疗中取得了良好效果，已成为外科治疗中不可缺少的一部分。,第十五页，共三十八页。,肠外营养成分的组成(z chn),水人体的重要组成部分补液量=生理需要量+额外损失量要作到较为精确的补液：根据(gnj)实验室所查血清钠量计算。所需补液量（ml）=K现有体重（所测血清钠值-血清钠正常值）（mmol/L）男性K=4 女性K=3,第十六页，共三十八页。,根据HCT计算(j
7、 sun)：补液量（毫升）=（所测HCT-正常HCT）/正常HCT体重（）200生理需要量约为50-60ml/kg,第十七页，共三十八页。,补充量:1。根据体重调整2。根据体温，大于37摄氏度，每升高一度，多补35ml/kg。3。特别的丢失：胃肠减压；腹泻(fxi)；肠瘘；胆汁引流；各种引流管；呼吸机支持（经呼吸道蒸发增多）,第十八页，共三十八页。,渗透压晶体液(电解质)常用：葡萄糖盐水、等渗盐水、平衡盐溶液等；胶体(jio t)液常用：血、血浆、右旋糖酐、羟乙基淀粉等；晶体液：胶体液=3:1,第十九页，共三十八页。,(三)安全补液的监护(jinh)指标,1、中心静脉压(CVP)：正常为510
8、cm水柱。CVP和血压同时(tngsh)降低，表示血容量不足，应加快补液；CVP增高，血压降低表示心功能不全，应减慢补液并给强心药；CVP正常，血压降低，表示血容量不足或心功能不全，应做补液试验。（10min内静脉注入生理盐水250mL，若血压升高，CVP不变，为血容量不足；若血压不变，而CVP升高，为心功能不全。）,第二十页，共三十八页。,2、颈静脉充盈程度：平卧时颈静脉充盈不明显，表示血容量不足；若充盈明显甚呈怒张状态，表示心功能不全或补液过多(u du)。3、脉搏：补液后脉搏逐渐恢复正常，表示补液适当；若变快变弱，预示病情加重或发生心功能不全。4、尿量：尿量正常(每小时50mL以上)表示
9、补液适当。5、其他：观察脱水状态有无缓解，有无肺水肿发生，有无心功能不全表现等。,第二十一页，共三十八页。,热卡,葡萄糖重要的节省蛋白质燃料(rnlio)，特别依赖葡萄糖的组织：骨髓、红细胞、脑组织、组织愈合每天至少提供约 100-150 g 碳水化合物，才能抑制糖异生和防止酮症碳水化合物提供占非蛋白热卡的70-85%,第二十二页，共三十八页。,静脉营养的主要底物，4 kcal/g每天最大利用率为750g，实际用量每天以200300g为宜应激时机体对糖利用率下降(xijing)，及时监测血糖 调整血糖维持在 80-110mg/dl(4.4-6.1mmol/L)血糖150 mg/dl(8.3 m
10、mol/L),第二十三页，共三十八页。,脂 肪 乳 剂,提供能量(9kcal/g)和必需脂肪酸：-减轻(jinqng)高血糖和利尿-减轻脂肪肝、保护肝功能-减轻呼吸负荷,第二十四页，共三十八页。,20%中长(zhn chn)链脂肪乳：250ml产热卡490Kcal 20%脂肪乳：250ml产热卡500Kcal,第二十五页，共三十八页。,氨 基 酸,提供蛋白质合成底物(d w)：是构成蛋白质的基本单元，也是合成机体内抗体、激素、酶类和其它组织的原料，在体内有特殊的生理功能，是维持生命的基本物质。人体所需氨基酸按生理功能分为必需氨基酸，半必需氨基酸，非必需氨基酸三类。供给氨基酸的同时还必须供给足够
11、的非蛋白热卡（即葡萄糖、脂肪乳）以防止输入的氨基酸代谢供给热量，造成浪费。,第二十六页，共三十八页。,复方(ffng)氨基酸注射液（18AA）含氮：25.9g复方氨基酸注射液（9AA）含氮：13.98g 氨基酸注射剂 含氮：12.5g氨基酸需要量 0.6-1.5 g/kg/d,第二十七页，共三十八页。,能量消耗的推算(tu sun)：,体重(tzhng)法：BBE=2530Kcal/kg dW（体重）,第二十八页，共三十八页。,以患者60kg，术后第一天，腹腔(fqing)引流管约400ml引流液，TPN计算：液体量=50ml/kg60kg=3000ml+400ml=3400ml热卡：30Kc
12、al/kg 60=1800Kcal,第二十九页，共三十八页。,氨基酸：0.6g/kg 60=36g,第三十页，共三十八页。,脂肪乳：500ml5%葡萄糖氯化钠注射剂：500ml氨基酸：750ml10%葡萄糖注射剂：1000ml50%葡萄糖注射剂：80ml10%氯化钾：30-50ml10%葡萄糖酸钙：20ml,第三十一页，共三十八页。,微量元素：1支水溶性维生素：1-2支胰岛素：24u共液体(yt)：2900ml,第三十二页，共三十八页。,术后PTN液输注与血糖(xutng)检测,人体的血糖浓度取决于输入体内的葡萄糖量、人体的耐受量及排出量，一般正常人的葡萄糖摄取量约0.5g/(kg.h)，在一
13、些病理(bngl)情况下，机体对葡萄糖的耐受力明显下降，可出现高血糖或低血糖。,第三十三页，共三十八页。,对于术后患者，由于在手术应激下，机体儿茶酚胺、胰高血糖素等分解激素大量分泌，促进糖元异生，同时胰岛素在周围组织的效用低下，糖利用受限，导致血糖升高。而TPN营养液的使用又进一步影响患者的血糖稳定(wndng)，营养液的输注过多或速度过快，突然停止TPN液输注或减慢输注速度，病情好转后未及时调整胰岛素用量均可导致高血糖及低血糖的发生。,第三十四页，共三十八页。,高血糖不利于伤口愈合及组织修复，不利于感染控制(kngzh)，增加并发症的发生。加重器官及组织细胞损伤，严重可导致酮症酸中毒以及非高
14、渗性糖尿病昏迷，低血糖可导致心率增快，血压下降，出冷汗，烦躁不安，严重者可出现昏迷。,第三十五页，共三十八页。,术后血糖控制应在8.3mmol/l以下为安全范围(fnwi)，TPN输注后血糖峰值出现在输注后2小时内，血糖在4小时内能稳定在某一个高值范围内，建议在输注后2-4小时内监测血糖值，非24小时匀速输注在停止输注后0.5-2h内部分患者会出现明显低血糖反应，对于非24小时匀速输注TPN液患者建议在停止输注后0.5小时监测血糖。,第三十六页，共三十八页。,谢 谢！,第三十七页，共三十八页。,内容(nirng)总结,外科补液与TPN配制(pizh)。13.4 mmol/L钾相当于1g钾。3、钙离子：体内的钙99%储存于骨骼中。全胃肠外营养（TPN）是用完全的营养要素由胃肠外途径直接输入到血液中，起到营养支持作用。2、颈静脉充盈程度：平卧时颈静脉充盈不明显，表示血容量不足。4、尿量：尿量正常(每小时50mL以上)表示补液适当。术后PTN液输注与血糖检测,第三十八页，共三十八页。,
