1、武警(w jn)总医院妇产科,流行病学与发病因素在世界范围内：女性生殖系统恶性肿瘤之首 女性癌症发病率第2位,仅次 于乳腺癌北美及欧洲：发病率甚至(shnzh)低于子宫内膜癌和 卵巢癌发展中国家：女性癌症发病率第1位 中 国：女性癌症发病率第2位,第一页，共六十六页。,武警(w jn)总医院妇产科,WHO统计:全世界每年新发宫颈癌约45万 1999年37.1万;2000年46.8万 每年20万人死于宫颈癌中国:新发病例13.2万,约占世界的1/3 每年8万人死于宫颈癌 据估计全球子宫颈高度(god)癌前病变的妇女有1000万例；低度子宫颈病变的有3000万例。,流行病学(li xn bn xu
2、)与发病因素,第二页，共六十六页。,我国宫颈癌主要分布在中部地区，农村高于城市 山区(shnq)高于平原构成了秦岭山脉西段的高发地带,第三页，共六十六页。,年龄(ninlng)分布呈双峰状 35-39岁 60-64岁,第四页，共六十六页。,武警(w jn)总医院妇产科,早婚、早育、多产(du chn)性交过早、性伴侣多、性卫生差、吸烟、避孕药男性因素：性伴侣多、STD、包茎、阴茎癌HPV感染HSV-感染其它STD感染：CT等遗传因素：癌基因如c-myc基因扩增 RASSF1、P53基因失活 错配修复基因突变,流行病学(li xn bn xu)与发病因素,第五页，共六十六页。,508-516,第
3、六页，共六十六页。,2008 Nobel prize in Physiology or Medicine,HPV,HIV,第七页，共六十六页。,GARDASIL-the first cancer vaccine,Human papillomavirus,GARDASIL,第八页，共六十六页。,武警(w jn)总医院妇产科,HPV：含8000个碱基对的DNA病毒(bngd)具有高度的宿主和组织特异性 人类是其唯一宿主 严格的嗜上皮特点:皮肤和黏膜目前已确定的HPV亚型130余种高危型：16,18,31,33,35,39,45,51,52,56,58,59,68低危型:6,11,30,40,42,
4、43,44高危型HPV E6/E7蛋白是宫颈癌的转化蛋白,病因(bngyn):HPV感染,第九页，共六十六页。,武警(w jn)总医院妇产科,多数为一过性感染，经过平均8个月机体(jt)产生免疫后清除少数持续感染8-24个月发展为CIN，平均10年后发生宫颈癌HPV感染后在上皮细胞内多呈游离状态,整合到DNA可诱导细胞转化致癌,关于(guny)HPV感染,第十页，共六十六页。,筛查开始时间：性生活开始后3年，不晚于21岁 终止(zhngzh)时间：70岁筛查间隔：传统细胞涂片1次/年，TCT 1次/年。30岁以后，连续3次正常，可1次/23年。HPV DNA检测开始于30岁，间隔3年。,宫颈癌
5、的筛查,美国(mi u)（2004年NCCN发布）,第十一页，共六十六页。,宫颈病变(bngbin)防治和筛查革命性变化,宫颈阴道细胞(xbo)涂片技术,TCT（液基薄片(bo pin)技术）,CCT(计算机辅助断层扫描),TBS分类,1988年出台,1991年修改,2001年重新修正,2002年JAMA刊出,HPV检测自动化,HPV DNA检测或杂交捕获（HC）,！亟待需要建立宫颈癌的筛查制度和方法,第十二页，共六十六页。,关于(guny)细胞学检查TBS分类,意义不明(b mn)的不典型鳞状细胞（ASCUS）,不典型(dinxng)鳞状细胞（ASC）,不除外上皮内高度病变的不典型鳞状细胞（
6、ASC-H）,鳞状上皮癌（SCC）,低度鳞状上皮内病变（LSIL）,鳞状细胞4级,高度鳞状上皮内病变（HSIL）,第十三页，共六十六页。,关于(guny)阴道镜检查,组织学诊断是宫颈(n jn)病变诊断的金标准,阴道镜,可以(ky)直接描述,第十四页，共六十六页。,武警(w jn)总医院妇产科,第十五页，共六十六页。,七、治 疗,【CIN消退(xiotu)与转归】,第十六页，共六十六页。,CIN1病理学诊断一致性较差，有大样本临床试验显示，43%符合CINI，41%为正常，13%为CIN II 或III。另一项研究指出宫颈活检诊断CINI 者，宫颈环形电切（LEEP）术后有23%-55%诊断为
7、C IN II 或C INIII。CINI 的特点是大部分可自然消退。可见病灶：切除，冷冻或激光治疗。无明显病灶，可先按炎症处理，随访(su fn)，23月后重复宫 颈刮片细胞学检查，必要时再次活检。,CIN的处理(chl),CIN 1,第十七页，共六十六页。,有报道称43%的C IN II和32%CIN III 会自然消退，35%C IN II 和56%的C INIII会持续，而22%的C IN II和12%的C IN III会进展。需及时治疗。CIN：电凝、冷冻、激光，或锥切。CIN：年轻、希望生育者或无法手术者可行宫颈锥形切 除术（注意切缘！），术后密切(mqi)随访。无生育要求者行子宫
8、全切术。建议：先锥切！,CIN的处理(chl),第十八页，共六十六页。,有报道称43%的C IN II和32%CIN III 会自然消退，35%C IN II 和56%的C INIII会持续，而22%的C IN II和12%的C IN III会进展。需及时治疗。CIN：电凝、冷冻(lngdng)、激光，或锥切。CIN：年轻、希望生育者或无法手术者可行宫颈锥形切 除术（注意切缘！），术后密切随访。无生育要求者行子宫全切术。建议：先锥切！,CIN的处理(chl),第十九页，共六十六页。,CIN的妊娠期妇女，产后自然降级可能性相对较高达68%，而发展为浸润癌的几率极低，而且(r qi)即使手术也有很
9、高的残留病灶可能，有报道妊娠期LEEP治疗C IN II/III产后发现47%有残留病灶。妊娠期手术出血多及流产率增加。妊娠期CIN的治疗仅限于不能排除浸润癌者。一般观察至足月分娩后处理。,妊娠期CIN的处理(chl),第二十页，共六十六页。,宫颈癌是女性(nxng)生殖器 的恶性肿瘤。原位癌高发年龄为30-35岁，浸润癌为50-55岁。发病率和死亡率均明显下降。子宫颈癌可防、可治。,最常见(chn jin),宫颈癌,第二十一页，共六十六页。,多数(dush)宫颈癌起源于宫颈移行带。,癌前病变(bngbin),原位癌,早期(zoq)浸润癌,浸润癌,810年,第二十二页，共六十六页。,武警(w
10、jn)总医院妇产科,明显年轻化：生育前及绝经前比例增加 19551964：56.278.45岁 3.42%（35）19952004：43.818.90岁 24.91%（35）临床早期(zoq)（-期）比例升高非鳞癌的比例升高,宫颈癌发病(f bng)的新趋势,第二十三页，共六十六页。,武警(w jn)总医院妇产科,手术、放疗、化疗以及(yj)多种方 式联合的综合治疗。,宫颈癌的治疗(zhlio),宫颈癌的临床实践指南 NCCN 2009版解读,第二十四页，共六十六页。,NCCN的组成(z chn),21家美国顶尖肿瘤中心组成的学术联盟。NCI指定的综合癌症中心（NCI designated C
11、omprehensive Cancer Center，NCI CCC）和NCI指定的癌症中心（NCI designated Cancer Center）是在NCI指导下进行工作、代表美国癌症研究和治疗最尖端水平的癌症中心。宗旨：为医生和患者提供当前最佳的治疗建议，改善和提高对肿瘤患者的治疗水平。NCCN建立了“制订和定期更新NCCN指南宣传(xunchun)推广指南建立数据库收集临床反馈根据反馈针对性推动临床应用指南”的体系，来推动临床肿瘤诊治水平的规范和提高。,第二十五页，共六十六页。,与FIGO指南等一起，成为中国妇瘤医生(yshng)临床工作的好帮手推动中国妇瘤临床诊治的规范化，造福妇瘤
12、患者推动国际先进诊疗技术和理念，与中国国情及中国专家的技术、经验相结合,NCCN 中国(zhn u)版指南的目标,第二十六页，共六十六页。,宫颈癌 FIGO 2009新分期(fn q),第二十七页，共六十六页。,宫颈癌 FIGO 2009新分期(fn q),第二十八页，共六十六页。,临床(ln chun)分期（CERV-1）,病史和体检全血细胞计数(j sh)，血小板检宫颈活检，病理检查如有指征，行锥切活检胸片，PET扫描，CT/MRI（IB1期者可选择性做）肝/肾功能检查选择性检查项目（IB2期）：麻醉下检查 膀胱镜/直肠镜检查,IA1期,IA2期IB1期IIA期（4 cm）,部分(b fe
13、n)巨块型：IB2期，IIA期IIB期IIIA,IIIB期IVA期,单纯子宫切除术后意外发现的宫颈浸润癌,见初始治疗（CERV-2）,见初始治疗（CERV-2）,见初始治疗（CERV-4）,见初始治疗（CERV-7）,检查,临床分期,IB2期IIA期（4 cm）,见初始治疗（CERV-2）,NCCN,第二十九页，共六十六页。,治疗(zhlio)分类,A1期A2期B1期，A1(4cm)B2期，A2(4cm)B期意外(ywi)发现浸润性宫颈癌,第三十页，共六十六页。,IA1期：首次(shu c)治疗,无淋巴血管腔隙浸润(jnrn)：筋膜外子宫切除术有淋巴血管腔隙浸润：次广泛子宫切除+盆腔淋巴结切除
14、 有生育要求或无法手术：（切缘阴性）锥切后随访观察,第三十一页，共六十六页。,几个(j)概念,筋膜(jn m)外子宫切除术（型）次广泛子宫切除术（型）广泛子宫切除术（型）,第三十二页，共六十六页。,第三十三页，共六十六页。,IA2期：首次(shu c)治疗可选择,广泛子宫切除+盆腔淋巴结切除主动脉旁淋巴结取样近距离放疗+盆腔放疗(A点剂量:75-80 Gy)要求(yoqi)保留生育功能：广泛宫颈切除术+盆腔淋巴切除主动脉旁淋巴结取样,第三十四页，共六十六页。,淋巴结切除的几个(j)概念,盆腔淋巴结切除术主动脉旁淋巴结切除术淋巴结切除(qich)、取样、活检,第三十五页，共六十六页。,盆腔(pn
15、qing)淋巴结（包括宫旁、骶前淋巴结）,主动脉旁淋巴结,第三十六页，共六十六页。,淋巴结手术(shush)的几个概念,切除（清扫）取样(qyng)活检,第三十七页，共六十六页。,切除(qich),取样(qyng),第三十八页，共六十六页。,活检(hu jin),第三十九页，共六十六页。,在NCCN宫颈癌指南(zhnn)中,盆腔淋巴结切除(qich)主动脉旁淋巴结取样,第四十页，共六十六页。,B1和A1期:首次(shu c)治疗可选择,广泛子宫切除+盆腔淋巴结切除主动脉旁淋巴结取样（类）盆腔放疗+近距离放疗(A点剂量:80-85 Gy)要求保留生育功能（B1期病灶）：广泛宫颈(n jn)切除术
16、+盆腔淋巴切除主动脉旁淋巴结取样未绝经45岁早期鳞癌：可保留卵巢,第四十一页，共六十六页。,根治性宫颈(n jn)切除术适应症,2009 NCCN 指南重大修订(xidng)从Ib12cm扩大到所有Ib1期（4cm）！,第四十二页，共六十六页。,B2期和A2:首次治疗(zhlio)可选择,广泛子宫切除+盆腔淋巴结切除+主动脉旁淋巴结取样(2B)盆腔放疗+顺铂同期(tngq)化疗+近距离放疗(A点剂量85 Gy)（1类）盆腔放疗+顺铂同期化疗+近距离放疗(A点剂量75-80 Gy)+辅助性子宫切除术(3类),第四十三页，共六十六页。,术后处理(chl)：淋巴结阴性,观察原发肿瘤大、深层间质浸润和/或淋巴血管腔隙侵犯(qnfn)：盆腔放疗 顺铂同期化疗,第四十四页，共六十六页。,术后处理(chl)：,盆腔放疗+顺铂同期化疗(hu lio)经阴道近距离放疗（阴道切缘阳性）,盆腔(pnqing)淋巴结、切缘、宫旁阳性,第四十五页，共六十六页。,术后处理(chl)：主动脉旁淋巴结阳性,先做胸部CT/PET无远处(yun ch)转移：主动脉旁淋巴结放疗+顺铂同期化疗+盆腔放疗近距离放疗有远处转移：
