1、1,第十六章 异常(ychng)分娩 abnormal labor,第一页，共七十七页。,2,第三节 胎位(tiwi)异常Abnormal Fetal Position,第二页，共七十七页。,胎位异常（abnormal fetal position）包括胎头位置(wi zhi)异常、臀先露及肩先露，是造成难产常见的因素。以头为先露的难产，又称头位难产,3,第三节 胎位(tiwi)异常,第三页，共七十七页。,一、持续性枕后位、枕横位 在分娩过程中，胎头多为枕后位或枕横位衔接，下降过程中，向前旋转成枕前位，以最小径线通过产道自然分娩，胎头枕骨持续不能转向前方，临产后仍位于母体骨盆后方或侧方，致使(
2、zhsh)分娩发生困难者，称为持续性枕后位（persistent occiput posterior position）或持续性枕横位（persistent occiput transverse position）。发病率5%左右。,4,第三节 胎位(tiwi)异常,第四页，共七十七页。,原因(yunyn),1.骨盆异常 常发生在男型骨盆或类人猿型骨盆。这两类骨盆入口平面前半部较狭窄，后半部较宽，胎头容易以枕后位或枕横位衔接。中骨盆狭窄，影响胎头在中骨盆平面向前旋转，为适应骨盆形态(xngti)，而成为持续性枕后位或持续性枕横位。此外，扁平骨盆前后径短小，均小骨盆各径线均小，胎头俯屈不良，旋转
3、困难，使胎头枕横位嵌顿在中骨盆形成持续性枕横位。,5,第三节 胎位(tiwi)异常,第五页，共七十七页。,2.胎头俯屈不良 持续性枕后（横）位胎头俯屈不良，以较枕下前囟径（9.5cm）增加1.8cm的枕额径（11.3cm）通过产道，影响胎头在骨盆腔内旋转。若以枕后位衔接，胎儿脊柱与母体脊柱接近(jijn)，不利于胎头俯屈，前囟成为胎头下降的最低部位，而最低点又常转向骨盆前方，当前囟转至前（侧）方，胎头枕部转至后（侧）方，形成持续性枕后（横）位。,6,第三节 胎位(tiwi)异常,第六页，共七十七页。,3.子宫收缩乏力 影响(yngxing)胎头下降、俯屈及内旋转，容易造成持续性枕后（横）位。反
4、过来，持续性枕后（横）位使胎头下降受阻，也容易导致宫缩乏力，两者互为因果关系。4.其他 前壁胎盘、膀胱充盈、宫颈肌瘤、头盆不称、胎儿发育异常等均可影响胎头内旋转，形成持续性枕后（横）位。,7,第三节 胎位(tiwi)异常,第七页，共七十七页。,诊断(zhndun),1.临床表现 临产后胎头衔接较晚及俯屈不良，胎先露部不易(b y)紧贴子宫下段及宫颈内口，常导致协调性宫缩乏力及宫口扩张缓慢。枕后位的产妇自觉肛门坠胀及排便感，宫颈前唇水肿和产妇疲劳，影响产程进展。持续性枕后（横）位常致活跃晚期及第二产程延长。若在阴道口已见到胎发，多次宫缩时屏气却不见胎头继续下降，应想到是持续性枕后位。,8,第三节
5、 胎位(tiwi)异常,第八页，共七十七页。,2.腹部(f b)检查 胎背偏向母体后方或侧方，前腹壁容易触及胎儿肢体，且在胎儿肢体侧容易听及胎心。,9,第三节 胎位(tiwi)异常,第九页，共七十七页。,3.肛门(gngmn)或阴道检查 枕后位时盆腔后部空虚。胎头矢状缝位于骨盆横径上，后囟在骨盆侧方，则为枕横位。当出现胎头水肿、颅骨重叠、囟门触不清时，需行阴道检查借助胎儿耳廓及耳屏位置及方向判定胎位，若耳廓朝向骨盆后方，诊断为枕后位；若耳廓朝向骨盆侧方，诊断为枕横位。4.B型超声检查 根据胎头眼眶及枕部位置，能准确探清胎头位置。,10,第三节 胎位(tiwi)异常,第十页，共七十七页。,分娩(
6、fnmin)机制,在无头盆不称的情况下，多数(dush)枕后位及枕横位在强有力宫缩作用下，可使胎头枕部向前旋转90135成为枕前位。在分娩过程中，若不能转成枕前位时，分娩机制也不一样。,11,第三节 胎位(tiwi)异常,第十一页，共七十七页。,对母儿(m r)影响,1.对产程的影响 导致第二产程延缓及胎头下降停滞，若未及时处理常导致第二产程延长，甚至滞产。2.对产妇的影响 胎头长时间压迫(yp)软产道，可发生缺血坏死脱落，形成生殖道瘘。导致继发性宫缩乏力，使产程延长，常需手术助产，容易发生软产道损伤，增加产后出血及感染机会。,12,第三节 胎位(tiwi)异常,第十二页，共七十七页。,3.对
7、胎儿的影响 第二产程延长和手术助产机会增多，常出现胎儿窘迫(jingp)和新生儿窒息，围生儿死亡率增高。,13,第三节 胎位(tiwi)异常,第十三页，共七十七页。,处理(chl),若骨盆无异常、胎儿不大时，可以试产(sh chn)。试产(sh chn)时应严密观察产程，注意胎头下降、宫口扩张程度、宫缩强弱及胎心有无改变。,14,第三节 胎位(tiwi)异常,第十四页，共七十七页。,1.第一产程（1）潜伏期 应保证产妇充分营养与休息。若情绪紧张、睡眠不好可给予哌替啶或地西泮。让产妇向胎肢体(zht)方向侧卧，以利胎头枕部转向前方。若宫缩欠佳，应尽早使用缩宫素。,15,第三节 胎位(tiwi)异
8、常,第十五页，共七十七页。,（2）活跃期,宫口开大34cm产程停滞，可行人工破膜，增强宫缩，推动胎头内旋转。产力欠佳，静脉滴注缩宫素。宫口开大1cm/h，伴胎先露部下降，多能经阴道(yndo)分娩。出现胎儿窘迫征象，宫口开大1cm/h或无进展时，也应剖宫产术。,16,第三节 胎位(tiwi)异常,第十六页，共七十七页。,2.第二产程 进展缓慢，初产妇已近2小时，经产妇已近1小时，应行阴道检查。当胎头双顶径已达坐骨棘平面或更低时，可徒手将胎头转向前方，自然分娩或阴道助产（低位产钳(chnqin)术或胎头吸引术）。转成枕前位有困难时，也可向后转成正枕后位，再以产钳助产。胎头位置较高，疑有头盆不称，
9、应行剖宫产术。,17,第三节 胎位(tiwi)异常,第十七页，共七十七页。,3.第三产程 因产程延长，容易发生产(shngchn)后宫缩乏力，胎盘娩出后应立即静注或肌注子宫收缩剂，以防发生产(shngchn)后出血。应做好新生儿复苏抢救准备。有软产道裂伤者，应及时修补，并给予抗生素预防感染。,18,第三节 胎位(tiwi)异常,第十八页，共七十七页。,二、胎头高直位 胎头呈不屈不仰姿势衔接于骨盆入口，其矢状缝与骨盆入口前后径相一致，称为高直位（sincipital presentation）。包括：高直前位 胎头枕骨向前靠近耻骨联合(linh)者，又称枕耻位（图16-14）；高直后位 胎头枕骨
10、向后靠近骶岬者称，又称枕骶位（图16-15）。约占分娩总数的1.08%，报道为0.06%1.6%。,19,第三节 胎位(tiwi)异常,图16-14 胎头高直前位（枕耻位）,图16-15胎头高直后位（枕骶位）,第十九页，共七十七页。,病因(bngyn),胎头高直位的病因尚不清楚，可能与下列因素有关：1.头盆不称 胎头高直位发生最常见的原因。常见于骨盆入口平面狭窄、扁平骨盆、均小骨盆及横径狭小(xixio)骨盆，特别是当胎头过大、过小及长圆形胎头时易发生胎头高直位。,20,第三节 胎位(tiwi)异常,第二十页，共七十七页。,3.胎膜早破 胎膜突然破裂，羊水迅速(xn s)流出，宫缩时胎头矢状缝
11、易固定于骨盆入口前后径上，形成胎头高直位。,21,第三节 胎位(tiwi)异常,胎背易朝向母体前方(qinfng)，胎头高浮，当宫缩时易形成胎头高直位。,2.腹壁松弛及腹直肌分离,第二十一页，共七十七页。,诊 断,1.临床表现 由于临产(ln chn)后胎头未俯屈，入盆困难，活跃期早期宫口扩张延缓或停滞；一旦胎头入盆后，产程进展顺利；若胎头不能衔接，表现活跃期停滞。高直后位时，胎头不能进入骨盆入口，胎头不下降，先露部高浮，活跃期早期延缓和停滞，即使宫口开全，由于胎头高浮也易发生滞产、先兆子宫破裂或子宫破裂。,22,第三节 胎位(tiwi)异常,第二十二页，共七十七页。,2.腹部检查 胎头高直前
12、位时，胎背靠近腹前壁，不易触及胎儿肢体(zht)，胎心位置稍高在近腹中线。胎头高直后位时，胎儿肢体(zht)靠近腹前壁，有时可在耻骨联合上方触及胎儿下颏。,23,第三节 胎位(tiwi)异常,第二十三页，共七十七页。,3.阴道检查 胎头矢状缝在骨盆入口的前后径上，高直前位时后囟在耻骨联合后，前囟在骶骨(dg)前，反之为胎头高直后位。4.B型超声检查 高直前位时可在母体腹壁正中探及胎儿脊柱；高直后位时在耻骨联合上方探及眼眶反射。高直前（后）位时胎头双顶径与骨盆入口横径一致。,24,第三节 胎位(tiwi)异常,第二十四页，共七十七页。,分娩(fnmin)机制,胎头高直前位临产后，胎儿脊柱朝向母体
13、(mt)腹壁，有屈曲的余地，宫缩时，由于杠杆的作用，使胎头极度俯屈，以胎头枕骨在耻骨联合后方为支点，使前囟和额部先后沿骶岬下滑入盆衔接、下降，双顶径达坐骨棘平面以下时，待胎头极度俯屈的姿势纠正后，胎头不需内旋转或仅转45，以正枕前位或枕前位经阴道分娩。高直后位临产后，胎头枕部及胎背与母体腰骶部贴近，较长的胎头矢状缝，置于较短的骨盆入口前口径上，妨碍胎头俯屈及下降，使胎头处于高浮状态迟迟不能入盆，即使入盆下降至盆底也难以向前旋转180，故以枕前位娩出的可能性极小。,25,第三节 胎位(tiwi)异常,第二十五页，共七十七页。,处理(chl),高直前位时，若骨盆正常、胎儿不大、产力强，应给予阴道试
14、产机会。加强宫缩促使胎头俯屈，胎头转为枕前位可经阴道分娩或阴道助产。若试产失败(shbi)再行剖宫产术结束分娩。高直后位一经确诊，应行剖宫产术。,26,第三节 胎位(tiwi)异常,第二十六页，共七十七页。,三、前不均倾位 枕横位入盆的胎头前(tu qin)顶骨先入盆，称为前不均倾位（anterior asynelitism）。发生率为0.50%0.81%。【诊断】1.临床表现 胎头后顶骨不能入盆，使胎头下降停滞，产程延长。前顶骨与耻骨联合之间的膀胱颈受压，产妇过早出现尿潴留。,第三节 胎位(tiwi)异常,第二十七页，共七十七页。,2.腹部检查 临产早期，耻骨联合上方可扪及胎头顶部。随前顶骨
15、入盆胎头折叠(zhdi)于胎肩之后，使在耻骨联合上方不易触及胎头，形成胎头衔接入盆的假象。3.阴道检查 胎头矢状缝在骨盆入口横径上，矢状缝向后移靠近骶岬侧，后顶骨的大部分尚在骶岬之上，盆腔后半部空虚；同时，前顶骨紧嵌于耻骨联合后方，宫颈前唇因受压常出现水肿，尿道亦因受压而不易插入导尿管。,28,第三节 胎位(tiwi)异常,第二十八页，共七十七页。,分娩(fnmin)机制,前不均倾位时，因耻骨(chg)联合后面直而无凹陷，前顶骨紧紧嵌顿于耻骨(chg)联合后，使后顶骨无法越过骶岬而入盆，需行剖宫产术。,29,第三节 胎位(tiwi)异常,图1616胎头前不均倾位入盆,第二十九页，共七十七页。,
16、处理(chl),临产后在产程早期，产妇应取坐位或半卧位，以减小骨盆倾斜度，尽量避免胎头以前不均倾位衔接。一旦确诊为前不均倾位，除个别胎儿小、宫缩强、骨盆宽大给予(jy)短时间试产外，均应尽快行剖宫产术。,30,第三节 胎位(tiwi)异常,第三十页，共七十七页。,四、面先露胎头以颜面为先露称为面先露（face presentation），多于(du y)临产后发现。常由额先露继续仰伸形成，以颏骨为指示点，有6种胎位，颏左（右）前、颏左（右）横、颏左（右）后，以颏左前及颏右后位较多见。我国15所医院统计发病率为0.82.7，国外为1.72.0。,31,第三节 胎位(tiwi)异常,第三十一页，共七十七页。,病因(bngyn),1.骨盆(gpn)狭窄 2.头盆不称 3.腹壁松弛,32,第三节 胎位(tiwi)异常,4.脐带过短或脐带绕颈 5.畸形,第三十二页，共七十七页。,诊断(zhndun),1.临床表现 潜伏期延长、活跃期延长或停滞，胎头迟迟不能入盆。2.腹部检查 因胎头极度仰伸入盆受阻，胎体伸直，宫底位置较高。颏后位时，在胎背侧触及极度仰伸的枕骨隆突是面先露的特征，于耻骨(chg)联
