1、心血管病常见用药误区（2）依据(yj)不足、滥用药物,中国协和医科大学 阜外心血管病医院(yyun)顼志敏 Xu Zhimin,第一页，共三十七页。,举例1：诊断依据与病情评估(pn)不足，主观猜测决策与低效用药,缺乏规范(gufn)的临床诊治路径,第二页，共三十七页。,病例摘要：男，60岁，阵发性胸闷痛8年，伴心悸。在重度劳累及休息时均发作，每次持续几分钟到几小时，胸闷痛部位(bwi)为胸骨后疼痛，休息或舌下含服硝酸甘油后可缓解或减轻。多次ECG多导联T波低平，但无动态性改变。平板运动试验阴性（-）（Bruce3级，正服阻滞剂）。高血压10年，吸烟史20年。无颈椎病史。,第三页，共三十七页。
2、,就诊查体：血压150/90mmHg（药前），HR 84 bpm。ECG示非特异性的ST-T改变(gibin)：多导T波低平，并且多次ECG之间比较无显著性改变。查血LDL-C 3.4mmol/L，TG 2.9 mmol/L,HDL-C 1.0mmol/L,血Glu 6.4 mmol/L。血ALT 50 Iu/L。,第四页，共三十七页。,外院诊断：冠心病、心肌缺血，高血压，高血脂。外院初步治疗：阿司匹林75 mg qd，长效心痛定10mg bid,复方降压片2片bid,消心痛10mg tid，洛伐他汀20 mg qn，美托洛尔12.5mg bid。另为，间断性点滴“活血化淤中草药液体(yt)”
3、。仍有胸闷痛间断性发作，但相对稳定。,第五页，共三十七页。,本院诊断：1）冠心病 心绞痛（稳定性，有时合并不典型胸痛），多导T波低平不能作为(zuwi)心肌缺血的证据；2）高血压；3）高血脂。为尽快确诊及其指导进一步治疗，行冠状动脉造影检查发现：LCX中远端70%左右狭窄，未放支架；RCA近段有粥样硬化斑块。本院调整治疗：（1）阿司匹林100 mg qd，美托洛尔25mg tid，血脂康0.6 bid,消心痛15mg tid，替米沙坦80mg qd,氢氯噻嗪12.5mg qd,复方丹参滴丸10粒 tid,芬那露0.4 qn。（2）健康教育，定期复查：随时测血压、心电图；每2-3月测血糖、血脂、
4、肝肾功能和血清酶；每年测平板运动试验；必要时测心超、Holter等。（3）指导改变生活方式，低盐、低脂、低甜食，控制体重。,第六页，共三十七页。,经1个月后：几分钟的胸痛症状消退,持续几小时的不典型胸痛减少；血压130/82 mmHg，HR 60 bpm，LDL-C 2.6mmol/L，TG 1.7 mmol/L,HDL-C 1.2mmol/L,血Glu5.4 mmol/L。血ALT 46 Iu/L。ECG无变化，门诊定期(dngq)随访。,第七页，共三十七页。,病例分析与点评：（1）因该患者为老年男性、心绞痛同时合并不典型胸痛。虽在服药状态下平板运动试验阴性（-），但基本上在临床诊断上仍可考
5、虑冠心病。所合并的持续性胸闷痛，可能为其他原因或神经性所致。另外(ln wi)，平板运动试验的诊断准确性约80%-85%，在男性中假阴性较多（约10%-20%），女性假阳性较多。（2）因该患者顾虑较重、且合并典型心绞痛，故此时行冠状动脉造影检查后确定冠心病诊断，并经其形态学评估、结合临床情况和运动试验阴性等，考虑暂无必要行介入治疗。,第八页，共三十七页。,病例分析与点评：（3）替米沙坦用于高血压治疗，既平稳降压，又可改善胰岛素抵抗、降低血糖，还可能对冠心病有一定的二级预防作用。加用降压药的最佳配角小剂量氢氯噻嗪，使血压理想达标(d bio)。（4）因冠心病患者属于高危者，LDL-C 和TG混合
6、型升高，故用有证据而且较安全的的血脂康来全面调脂达标，同时采用治疗性生活方式改变来配合之。,第九页，共三十七页。,病例分析与点评：（5）对于冠心病心绞痛的病人，除上述“三高”达标(d bio)外，还要使血压和心率尽快达标(d bio)，一般情况下，血压应该120-130/70-80mmHg;心率50-60次/分左右。但应随时据每个病人个性化及其变化来合理调药。（6）合并植物神经功能失调时，可在规范应用“ABCDE”的冠心病二级预防的同时，合用一些芳香开窍类的中成药及合适的镇静药，“标本皆治”。,第十页，共三十七页。,病例分析与点评：（7）对于合并症状较重的功能性心血管症的病人，同时合用非药物疗
7、法及改善心理状态很有必要。但不必静脉输注一些无循证医学证据的液体，这样做既无肯定疗效，又有可能增加不良反应的风险，还“多花钱少办事”。（8）值得再次提及，有些医院，过多的滥用血液流变学检查血粘度，是不科学的评估手段。迄今为止，血液流变学检查血粘度变化对心脑血管病的临床意义，尚未经大规模流行病学(li xn bn xu)调查或临床试验的可靠证据证实。,第十一页，共三十七页。,病例分析与点评：（9）值得强调，规范的临床诊治路径，应该是清清楚楚诊断与评估后，再明明白白用药。并且应注意药物与非药物间、生理与心理间、中药与西药间、以及保持各种(zhn)健康的生活方式与医患关系的和谐之间等方面相互结合。（
8、10）值得呼吁，各医院在加强医疗管理中，应根据循证医学建立和践行规范的临床诊治路径，确保科学诊断、合理用药。,第十二页，共三十七页。,举例2：选用(xunyng)药物证据不肯定，会隐藏无谓风险：,用药(yn yo)的针对性不强,第十三页，共三十七页。,病例摘要：患者男性，55岁 陈旧性前壁心肌梗死2年，胸痛1月。每次快走时出现，胸骨后痛，手掌大小，伴有咽部紧缩感，休息或舌下含服硝酸甘油后5分钟后可缓解(hun ji)。有时走路快时气短。高血压病史15年，最高180/110mmHg,否认糖尿病等病史。吸烟20年，每日30支。,第十四页，共三十七页。,体检：BP 180/116mmHg、HR88次
9、/分。心电图OMI（前壁）；心超：LV前壁明显(mngxin)减低，LVd 55mm,LVEF45%；X胸片：两肺纹理偏重，C/T0.60；BMI 26.0kg/m2，空腹血糖6.1mmol/L,HbA1c 6.5%；血脂：血LDL-C 130 mg/dL(3.4 mmol/L),TG150 mg/dL(1.7mmol/L),HDL-C 35 mg/dL(0.91mmol/L)。,第十五页，共三十七页。,诊断：冠心病，陈旧性前壁心肌梗死(xn j n s)，劳力性心绞痛（不稳定性）；高血压3级，极高危患者；血脂异常。心功能不全（1-2级）。正在使用的治疗：阿司匹林100 mg Qd，心痛定10
10、mg tid,复方降压片2#，bid,氨酰心安12.5mg Qd，地高辛0.25mg qd,速尿20mg qd,氯化钾1.0 tid。以及曲美他嗪，辅酶Q10，维生素E,XX降脂丸，XX脑心通，等等，并间断性服“活血通淤汤药”。,第十六页，共三十七页。,本院调整治疗：阿司匹林150 mg qd，氯吡格雷75mg qd，阿托伐他汀 20 mg qn，美托洛尔25 mg tid,依贝沙坦复方片（80mg+氢氯噻嗪12.5mg）1片qd，硝苯地平缓释片20mg bid，消心痛15 mg qid,卡托普利12.5mg bid。低分子(fnz)肝素（克赛）60mg q12h 皮下注射。,第十七页，共三十
11、七页。,入院后，血压、心率很快达标(d bio)。PET显像示：OMI前壁存活心肌较少（5%）。冠状动脉造影检查发现:左前降支（LAD）中段80%左右的狭窄，未放置支架;RCA70%狭窄,放置支架1枚；继续进行上述“ABCDE”二级预防药物治疗。,第十八页，共三十七页。,12周后病情仍较平稳，复查静态(jngti)+运动核素心肌显像，OMI前壁呈坏死性病变，其他心室壁无明显缺血性改变。BP 110/70mmHg、HR68次/分。血脂：血LDL-C 80mg/dL(2.05mmol/L),TG150 mg/dL(1.7mmol/L),HDL-C40 mg/dL(1.03 mmol/L)。BMI
12、25.0kg/m2。,第十九页，共三十七页。,病例分析(fnx)与点评,（1）该患者为典型的冠心病OMI后不稳定性心绞痛的病人，从临床症状便可确立初步诊断。就应该采用强化的“ABCDE”方案。只要无禁忌证，当用与病情匹配(ppi)密切的有证据的主要药物。停用无可靠证据的药物。,第二十页，共三十七页。,病例分析(fnx)与点评,（2）冠心病A、B、C、D、E疗法：A：阿司匹林，75mg150mg；ACEI/ARB；（低分子(fnz)）肝素（不稳定时）。B:阻滞剂，血压控制至理想水平。C：他汀类调脂药物，彻底戒烟。D：控制糖尿病，合理膳食。E：健康教育和继续教育，适量运动。,第二十一页，共三十七页
13、。,病例(bngl)分析与点评,（3）因该患者为不稳定性心绞痛的病人，故在介入等再灌注疗法之前，不能使用运动试验进行冠脉功能的评价，此时最安全的方法(fngf)是冠脉造影。一方面可显示其冠状动脉缺血的“罪犯血管”RCA，并决定是否PCI。另一方面，通过PET显像示OMI前壁存活心肌较少，故LAD介入的必要性不大。,第二十二页，共三十七页。,病例分析(fnx)与点评,（4）因该患者为高危病人，故用他汀类药物强化调脂，阿托伐他汀既可大幅度降低LDL C，首先使LDL-C达标（1.03 mmol/L）全面(qunmin)达标。（5）使血压（130/80mmHg）、心率（60 bpm）、血糖(6.1
14、mmol/L)及血脂达标的同时，指导改善生活方式，使体重减轻（BMI 25.0 kg/m2），并与药物配合全面达标。,第二十三页，共三十七页。,病例(bngl)分析与点评,（6）依贝沙坦、卡托普利、硝苯地平缓释片及美托洛尔，既降血压又降心率至达标水平，有效对抗心绞痛，并有效改善左心室重构、改善心功能，最大限度地使心肌耗氧量降低。合理配伍做到了疗效协同，副作用相互抵消，即一药多效，提高治疗效率。（7）X胸片在本例中的价值主要观察有否肺淤血(yxu)，至于C/T对肥胖病人往往较心超的LVd高估。轻度心功能不全，无必要用洋地黄及利尿剂：将用药空间留给有改善冠心病的长期预后的可靠证据的药物，如ACEI
15、/ARB、阻滞剂。然而，在非冠心病病人，若无强适应证，一般避免上述3药同时合用。,第二十四页，共三十七页。,病例(bngl)分析与点评,（8）一般情况下，若心绞痛为不稳定时，或者突发心肌梗死时，应该在强化药物治疗的同时，选择合适的急诊或择期的心肌血运重建疗法，包括PCI或冠脉搭桥术。（9）应该有针对性地、灵活地使用有肯定证据的的药物，谨慎地结合每一病人的个性化原则，科学决策，合理(hl)用药。,第二十五页，共三十七页。,病例(bngl)分析与点评,（10）总之，合理用药应建立在对疾病和药物全面评估、知己知彼(zh j zh b)的基础之上，将循证医学的普遍真理与病人的具体情况相结合，扬长避短，
16、协同配合，少担风险多出效益，长期坚持冠心病二级预防。,第二十六页，共三十七页。,避免误区 及合理用药(yn yo)的 几点启示,第二十七页，共三十七页。,（1）识别并避免“依据不足、滥用(lnyng)药物”的误区：,1）诊断依据不充足，在治疗前就已经走偏，以至于“假病给真药”、“真病给假药”。譬如，对于不典型胸闷、心电图T波长期低平者，加上合并室性早搏或心房纤颤，并无动态性心肌缺血的可靠证据，若为老年人动辄(dngzh)就扣上“冠心病”的帽子，且大动干戈，大量使用所谓的“扩冠、抗心肌缺血”的药物；若为年轻人就定为“心肌炎”，给病人带来了巨大精神及经济负担。,第二十八页，共三十七页。,（1）识别(shbi)并避免“依据不足、滥用药物”的误区：,2）病情评估不充分。用药前，未能客观评价与判定病人的高、中、低危险性，从而缺乏分层选择性用药，容易犯“忽左忽右”的错误，导致或者对低危者的治疗过度、或者对高危者的用药不足之不规范(gufn)医疗行为。3）对所选药品的循证医学证据缺乏了解，不按最新的临床指南选药，在本来有配合条件的情况下，一直沿用自己所熟悉的而现在临床上不多用的老药，如老配方的复方降
