1、危重病人的营养(yngyng)支持,第一页，共六十五页。,营养及代谢支持的目的 维持氮平衡 保持(boch)瘦肉体 维护细胞代谢 改善与修复组织器官的结构 调整生理功能，促进病人康复 调节免疫功能，增强病人体质,第二页，共六十五页。,营养底物(d w)供给量不当的危害,营养过低：指每天提供的白蛋白与热量低于基 础能量消耗 缺乏白蛋白，循环中抗体生成障碍，细胞 免疫受抑制 缺乏必需脂肪酸，导致花生四烯酸合成减 少，影响免疫调控 能量不足使IgA、巨噬细胞、补体(bt)、抗体和 细胞因子生成下降 微量元素缺乏（如锌）导致T和B细胞增生 障碍 肠腔内营养素缺乏、粘膜营养不足，屏障 受损，致肠道细菌移
2、位。,第三页，共六十五页。,营养过高：指每天供给病人的总能量高 于静息能量消耗的1.5倍。严重代谢(dixi)紊乱：高血糖、低血糖、高 渗 非酮症昏迷、酸中毒、高血脂。大量脂肪沉积于肝，引起肝内淤胆、肝功损害、淤胆性胆囊炎。过高营养消耗更多的氧气，产生更多 的CO2,引起或加重呼吸功能不全，甚 至衰竭。加重循环系统负担，导致心功能不全。,第四页，共六十五页。,危重病人能量补充(bchng)原则,推荐意见：重症病人急应激期营养支持应掌握“允许性低热量”原则【2025Kcal/（Kg.d）】在应激与代谢稳定状态稳定后，能量供给量需要适当地增加【3035Kcal/（Kg.d）】。（C级）肠内营养应是
3、首选，在胃无张力或血容量不稳定、内脏(nizng)血流量减少的病人，应限制肠内营养量以防止胃滞留或误吸。当肠胃道功能紊乱或进食量不足，应及早应用肠外营养。,第五页，共六十五页。,危重病人的营养支持(zhch)时间,当病人的循环量和水、电解质与酸碱失衡得到初步纠正后，即应开始营养(yngyng)支持，一般在病后2448小时进行。,第六页，共六十五页。,营养支持的监测指标(zhbio)体重：水钠储留或脂肪存积亦表现体重上升 上臂中点肌肉周径：主要判断骨骼肌量的变化 肱三头肌皮肤褶折厚度，用于判断脂肪存储量 迟发型过敏皮肤试验：了解免疫能力，白蛋白营养 不良时，反应减弱 总淋巴细胞计数：正常值（1.
4、5-3.0109L）随着营 养改善，总淋巴细胞逐渐恢复 肌酐/身高指数：收集24h尿测肌酐值，除以身高 相应的理想肌酐值，可求出肌酐/身高指数。如 90%为理想营养状态。,第七页，共六十五页。,氮平衡 比较(bjio)每天摄入的氮量与排出的氮量，是判定营养支持效果的重要指标。摄入与排出氮量基本相等，提示蛋白质合成与分解代谢平衡 排出氮摄入氮为负氮平衡，提示蛋白质分解多于合成 摄入氮量（g/d）=输入氨基酸液总量+肠道摄入氮量 24h排出氮量=24h尿素氮（g）+2(g)(粪 1.5g、汗氮 0.5g)+2（g）(尿中未分解的其他尿氮)（禁食状态时，粪氮可不计，此系数为1.5）氮平衡（g/d）=
5、摄入氮量（g/d）-尿中尿素氮（g/d）+3.5,第八页，共六十五页。,营养支持主要(zhyo)用于三种情况,一是疾病(jbng)的危重期或高代谢疾病(jbng)（如脓毒血症、严重多发伤），分解大于合成，必须给予充足而合理的补充；二是严重的营养不良状态。三是大病初愈的恢复期。自身的营养底物耗竭殆尽，受损组织的重建修复，亟待营养的支持。,第九页，共六十五页。,营养不良的标准(biozhn),3个月内体重(tzhng)下降10%(或5kg),血清白蛋白30g/L,转铁蛋白2.2g/L,血红蛋白80g/L,淋巴细胞1.5109/L(1500/mm3)。,第十页，共六十五页。,营养及代谢(dixi)支
6、持的模式,全肠胃外营养(TPN)肠内营养(EN)TPN与EN先后(xinhu)或同时进行,第十一页，共六十五页。,TPN底物(d w)的质量与配比,第十二页，共六十五页。,Autocannibalism（自噬现象）严重应激状态促分解代谢激素上升 胰岛素分泌下降 胰岛素抵抗机体(jt)蛋白分解 葡萄糖利用障碍 不能被外源性营养纠正,第十三页，共六十五页。,代谢支持概念（Cerra）营养支持既为机体提供必要的营养物，又不增加机体器官负荷 支持底物由CHO、脂肪酸和氨基酸混合组成 非蛋白质能量小于中146kj(35kcal)/kg.d,其中 40%或更多热卡由脂肪乳剂提供以减少糖负 荷和减少CO2的
7、产生(chnshng)，减轻肺负荷 氮的供给量为0.25-0.35/kg.d,以减少体内蛋白 质分解 非蛋白质能量与氮比降为418kg(100kcal):1gN,第十四页，共六十五页。,TPN基质、制剂与选择 葡萄糖（GS）葡萄糖是中枢神经和红细胞必需的能量底物，每日需消耗(xioho)100-150g，：大量高渗GS作为单一热源有害,第十五页，共六十五页。,害处：静息能量消耗过多 CO2产生过多 脂肪肝 高糖高渗综合征 机体脂肪上升而蛋白质持续分解(fnji)消耗 对高代谢器官衰竭者、葡萄糖的 输注不应 4-5mg/kg.min.即350-400g/d。,第十六页，共六十五页。,果糖、山梨醇
8、、木糖醇、在能源代谢方面不如(br)GS,但在代谢中无需胰岛素，只适用于不能耐受GS的病人，果糖及山梨醇可引起乳酸酸中毒，用量过大可产生高尿酸血症。,第十七页，共六十五页。,氨基酸ICU病人的需要量：1.21.5g/(Kg.d),约等于氮0.20.25g/(Kg.d)。热氮比：100Kcal：1gN 150Kcal：1gN 平衡型 氨基酸：配方与人体氨基酸比例相近(xin jn)，EAA:NEAA为1：11：3 不平衡型氨基酸：各种病变代谢改变体内 所需某一或某些氨基酸量有增减支链氨基酸（BCAA）（亮、异亮、缬氨酸）复方氨基酸中含45%BCAA适合于创伤病人复方氨基酸中含35%BCAA适合于
9、肝病病人肾衰氨基酸：采用8种必须氨基酸和组氨酸配方,第十八页，共六十五页。,谷氨酰胺（Gln）为高效能量物质，每克分子Gln完全氧化产生30克分子ATP,促进蛋白合成，改善氮平衡及免疫功能 肠粘膜(zhn m)细胞及各快速生成细胞（淋巴细胞、成纤维细胞、巨噬细胞）的必需营养物 保护肠粘膜 屏障，降低肠源性感染。,第十九页，共六十五页。,现有复方氨基酸溶液中不含谷氨酰胺，因其在溶液中不稳定，易分解为焦谷氨酸及谷氨酸，两者是一种神经递质，有潜在毒性，由于加入TPN液需要(xyo)临时配制，不能久存使用不方便。目前已有Gln二肽的商品出售，即甘氨酸谷氨酰胺、丙氨酸谷氨酰胺可作为TPN中 Gln源。口
10、服Gln50g/d可长期耐受。,第二十页，共六十五页。,精氨酸,是NO的前体各种内分泌组成中的主要氨基酸促进多种激素分化，增加蛋白合成(hchng)促进伤口愈合促进尿素形成，降低血氨浓度对体液免疫及细胞免疫均有促进作用，是目前免疫营养的主要物质之一能维持肠黏膜形态和功能的完整性促进肠上皮细胞增殖和抑制其凋亡,第二十一页，共六十五页。,脂 肪 乳 剂 高效能源，比同等CHO提供一倍以上热能 提供必需脂肪酸 渗透压与血浆相同，PH接近中性，对静脉内膜损伤很小 静脉营养液中非蛋白热 能50%可由脂肪乳剂提供 使用GS作为唯一非蛋白能源病人的体重(tzhng)上升，常合并 肪和总体水上升，而总体氮并不
11、上升 使用脂肪乳剂替代GS则总体氮可明显上升，但并不 增加总体水 脂肪乳剂与GS同时输注，不仅节氮效应更好，且可缓 解GS对血管内皮损害,第二十二页，共六十五页。,长链脂肪酸（LCT),碳链含16-20个碳原子，提供能量和必需脂肪酸 需借肉毒碱转运至线粒体代谢，感染(gnrn)或高代谢状态下，肉毒碱水平，有脂肪积聚之虞 以LCT为主的脂肪乳剂可阻塞网状肉皮系统，在肝Kuppffer细胞和脾内蓄积影响白细胞活性，致机体免疫。,第二十三页，共六十五页。,中 链 脂 肪 酸（MCT）碳链含6-12个碳原子的脂肪甘油三脂，进 入线粒体无需肉毒碱，易被大多数组织摄 取和氧化，不会在血内和肝内蓄积，节氮
12、反应更好 不能供给必需氨基酸 快速输注易穿过血脑屏障，导致神经毒性、呕吐(u t)、昏迷 有较高生热效能，在输注过程中机体耗O2 量和CO2产生上升 快速输注对肺功能不利,第二十四页，共六十五页。,中链与长链混合脂肪乳剂（力能）无神经毒性作用 无免疫抑制和升高血中胆红素作用 适用于高胆红素血症和严重(ynzhng)创伤 感染病人,第二十五页，共六十五页。,新制脂肪乳剂(rj)结 构 脂 肪 乳 剂 短 链 脂 肪 乳 剂 脂 肪 酸 型制剂,第二十六页，共六十五页。,电解质、Vit、微量元素 每1000kcal，营养液中应加入(jir)钾 40mmol,磷8.3-13.9mmol 每天输入镁7
13、.5-10mmol,钙2.5mmol 每天输入钠125-150mmol,氯与钠相当,第二十七页，共六十五页。,TPN营养液配制 三合一（Three in once)将GS、氨基酸、脂肪乳剂混合一起置于一大容器中 全合一（All in once)三种基本营养素+电 解质、微量元素、Vit等 全营养混合液（TNA）以上二者的总称(zn chn)氨基酸、GS、脂肪乳剂量的容量比例为 2：1：1，1：1：1或2：1：0.5 总容量大于1.5升 溶液中GS的最终浓度不能超过23%,第二十八页，共六十五页。,TPN 并 发 症 导管感染(gnrn)、淤胆、肝功损害 代谢并发症 高血糖、低血糖、高渗性酮症昏
14、 迷、代酸 肠道细菌移位，肠源性感染,第二十九页，共六十五页。,肠蠕动减弱 肠粘膜细胞群 长期TPN 肠腔内分泌型IgA 肠粘膜的高度 蛋白质及DNA 肠粘膜萎缩 肠屏障功能障碍 细菌及其毒素自肠腔内进入血循环 网状内皮系统 产生可刺激感染反应(fnyng)的细胞因子 这是多系统器官衰竭的致病因素 可能是危重患者产生难以解释的败血症的主要原因,第三十页，共六十五页。,淤胆 TPN过程中出现肝内淤胆及胆囊内胆汁淤积的发生率高达80%以上，其原因包括：禁食、感染、低蛋白血症、营养成份不当等，但禁食是淤胆发生的基础。r-GT、AKP同时，并血清胆红素水平(shupng)异常是诊断淤胆的可靠指标。早期
15、恢复饮食是阻止淤胆发展的主要措施。适当降低TPN的非蛋白的热卡用量可延缓和减轻淤胆的产生。,第三十一页，共六十五页。,TPN实施(shsh)注意事项,第三十二页，共六十五页。,脂代谢紊乱病人如TG2.26mmol/L(200mg/dl)要慎用，输液前采血样、离心、如果(rgu)血浆呈乳状，不宜输液，有些病人需作廊清检查，每日在脂肪乳剂输完后小时取血标本、血脂要在两天输液之间清除，血TG应小于3mmol。如TG上升也会干扰其他实验室测定项目。如胆红素、LDH氧饱和度和血红蛋白等。,第三十三页，共六十五页。,脂肪乳剂虽然具有热量高优点，可提供30-40%非蛋白热量，但可使血中FFA，有加重心肌损害
16、的可能，用量应加以限制(xinzh)，要求少于2.67mg/kg/min。,第三十四页，共六十五页。,含氮输液应用中的几个(j)问题,反跳性低血糖：氨基酸中的精氨酸、赖氨酸、亮氨酸对胰岛细胞有刺激作用，使INS分泌，若长期输入突然停药可引发(yn f)低血糖代谢性酸中毒：氨基酸的缓冲容量较大，含氮输液的可滴定酸度比一般大输液高得多，长期大量输入在体内合成蛋白过程中可使血氯引起代酸精神症状：氨基酸中的谷氨酸、天冬氨酸有中枢兴奋作用滴速过快可致：恶心、呕吐、头痛、胸闷,第三十五页，共六十五页。,代谢与呼吸密切相关 任何代谢应激，包括静注营养，将产生(chnshng)CO2影响呼吸功能，CO2过多会有潜在危险，CO2产生越多，需要的氧量越大，可增加呼吸频率及深度，加重肺的负担。,第三十六页，共六十五页。,肝硬化病人 一夜(y y)空腹后利用脂肪较正常人高75%，而利用糖仅为健康人的35%，说明分解代谢高，血中FFA、甘油及酮体也较正常人高，表示脂肪能更迅速地得到动用，在静脉营养液中脂肪热量可高达需要热量的40-50%，而无付作用。但对黄疸病人应降低糖量及脂肪酸量。,第三十七页，共六十五页。,
