1、急性(jxng)缺血性脑卒中的诊治,第一页，共六十六页。,第二页，共六十六页。,急性缺血性脑卒中（脑梗死）是最常见的脑卒中类型，占全部脑卒中的60%80%其急性期的时间划分(hu fn)尚不统一临床一般指发病后2 周内为急性期，2-6月为恢复期，6月后为后遗症期,第三页，共六十六页。,病理(bngl)分期,超早期（缺血1-6小时）：病变不明显急性期（缺血624小时）：苍白，轻度肿胀，各细胞呈明显缺血改变坏死期（缺血12日）：细胞脱失，坏变，明显水肿软化期（3日-3周）：液化(yhu)恢复期（3-4周后）：瘢痕或中风囊形成主要影响因素：缺血速度、耐受性,第四页，共六十六页。,I 院前处理(chl
2、),院前处理的关键是迅速识别疑似脑卒中患者并尽快送到医院。一、院前脑卒中的识别 若患者突然出现以下症状(zhngzhung)时应考虑脑卒中的可能：一侧肢体无力麻木；一侧面部麻木口角歪斜；语言障碍；眼视物改变、凝视；眩晕伴呕吐；头痛、呕吐；意识障碍或抽搐。,第五页，共六十六页。,第六页，共六十六页。,应避免：非低血糖患者输含糖液体过度降低血压(xuy)大量静脉输液推荐意见：进行简要评估和急救处理并尽快送往就近有条件的医院（级推荐）。,第七页，共六十六页。,一、诊断(zhndun)1病史采集和体格检查：2诊断和评估步骤：二、处理,急诊室诊断(zhndun)及处理,第八页，共六十六页。,诊断(zhn
3、dun)和评估步骤,是否(sh fu)适合溶栓治疗？,是缺血性还是(hi shi)出血性脑卒中？,是否为脑卒中？,排除非脑血管病如脑外伤、中毒、癫痫后状态、瘤卒中、高血压脑病、血糖异常、脑炎及脏器功能严重障碍等引起的脑部病变。,排除出血性脑卒中,发病时间是否在4.5或6h内，有无溶栓适应证,第九页，共六十六页。,二、处理(chl),需紧急处理的情况：颅内压增高，严重血压异常，血糖异常和体温异常，癫痫等。推荐意见：快速诊断，尽可能在到达急诊室后60 min内完成脑CT等评估(pn)并做出治疗决定（级推荐）。,第十页，共六十六页。,卒中单元(dnyun)或神经内科病房,推荐意见：收治脑卒中患者(h
4、unzh)的医院应尽可能建立卒中单元，所有急性缺血性脑卒中患者(hunzh)应尽早、尽可能收入卒中单元（级推荐，A 级证据）或神经内科病房（级推荐）接受治疗。,第十一页，共六十六页。,急性期诊断(zhndun)与治疗,一、评估和诊断二、一般处理(chl)三、特异性治疗四、急性期并发症的处理,第十二页，共六十六页。,一、评估(pn)和诊断,脑卒中的评估(pn)和诊断包括：病史和体征、影像学检查、实验室检查、疾病诊断和病因分型等。,第十三页，共六十六页。,（一）病史和体征1病史采集(cij)：询问症状出现的时间最为重要。2评估气道、呼吸和循环功能后立即一般体格检查与神经系统体检3可用脑卒中量表评估
5、病情严重程度。,第十四页，共六十六页。,NIHSS（NIH Stroke Scale）美国(mi u)国立卫生院脑卒中量表,0-1分表示正常或趋近于正常，1-4分表示轻微中风，5-15分表示中度中风，15-20分表示中重度中风，20分以上为重度中风，分数(fnsh)越高表示病况越严重。比Glasgw Coma Scale 简洁、可信度高、准确性高，且具有共通性及低敏感度。,第十五页，共六十六页。,1脑病变检查(jinch)：CT,MRI(DWI)2血管病变检查：颈动脉超声，TCD,CTA,MRA,DSA,第十六页，共六十六页。,CT:疑似脑卒中患者首选，急性(jxng)脑出血首选MRI:识别急
6、性小梗死灶及后颅窝梗死优于平扫CT，卒中未及时就诊者首选DWI:在症状出现数分钟内就可发现缺血灶可早期确定大小、部位与时间,第十七页，共六十六页。,怀疑血管狭窄或闭塞及动脉瘤或动静脉畸形需做血管检查DSA:当前血管病变检查的金标准CTA、MRA：可提供有关血管闭塞或狭窄的信息(xnx)TCD:评估颅内外血管情况，监测微栓子颈动脉双功超声：发现颅外颈部血管病变（狭窄，斑块）,第十八页，共六十六页。,所有患者都应做的检查：平扫脑CT或MRI；血糖、血脂肝肾功能和电解质；心电图和心肌缺血标志物；全血计数，包括血小板计数；凝血酶原时间（PT）、国际标准化比率（INR）和活化部分(b fen)凝血活酶时
7、APTT）；氧饱和度；胸部X 线检查,第十九页，共六十六页。,诊断(zhndun),第二十页，共六十六页。,对急性缺血性脑卒中患者进行病因(bngyn)分型有助于判断预后、指导治疗和选择二级预防措施。当前国际广泛使用TOAST(the Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment)病因分型,第二十一页，共六十六页。,常用(chn yn)分型,TOAST分型法大动脉粥样硬化型(LAA)（最新：动脉粥样硬化性血栓形成）心源性栓塞型(CE)小动脉闭塞(bs)型(SAA)其他明确病因型(SOE)不明原因型(SUE),OCSP英国牛津郡社区脑卒中规划(guhu
8、)(oxfordshire community stroke project，OCSP 完全前循环梗死（TACI）部分前循环梗死（PACI）后循环梗死（POCI）腔隙性梗死（LACI）,第二十二页，共六十六页。,分水岭梗死(n s),第二十三页，共六十六页。,大脑中动脉(dngmi)梗死,第二十四页，共六十六页。,丘脑(qino)出血,第二十五页，共六十六页。,在临床(ln chun)上最实用的是急性期确定梗塞部位及大小的分型，然而在早期，尤其是在36小时的复流时间窗内，常规CT和MRI不易显示梗塞灶及确定范围。按解剖部位分为大脑梗塞、小脑梗塞及脑干梗塞，其中大脑梗塞有可分为：1.大梗塞：超过
9、一个脑叶，5cm以上。2.中梗塞：小于一个脑叶，3.1 5cm。3.小梗塞：1.6 3cm。4.腔隙梗塞：2cm以下。5.多发性梗塞：多个中、小及腔隙梗塞。,第二十六页，共六十六页。,各型脑梗死的治疗(zhlio),1.大梗塞（OSCP的TACI）：抗脑水肿降低颅内压，在时间窗（36小时）内符合条件者可紧急溶栓（本型易出血）。2.中梗塞（PACI、较重的POCI）：时间窗内的溶栓，有脑水肿征象者须抗脑水肿、降颅内压。3.小梗塞（较局限的PACI、较轻的POCI）：缓和的改善脑血循环。4.腔隙性梗塞：改善脑血循环，控制危险因素（尤其是高血压）。5.多发性梗塞：按轻重情况(qngkung)，分别采
10、用小或中梗塞的治疗方案。,第二十七页，共六十六页。,分水岭梗死：病因治疗,1.全身性疾病：如休克、血液病等导致脑低灌注(gunzh)；2.局部因素：血管狭窄、闭塞等所致低灌注。扩容升压、脑保护剂。心源性栓塞型：脑栓塞治疗，原发病治疗，抗凝治疗（本型易出血）。,第二十八页，共六十六页。,诊断(zhndun)步骤,病因(bngyn)分型？,是否(sh fu)为脑卒中？,是否为缺血性脑卒中？,脑卒中严重程度,能否进行溶栓治疗,第二十九页，共六十六页。,推荐意见：1、完成上述必须检查（级推荐）。2、在溶栓等治疗前，应进行头颅平扫CT检查（级推荐）。3、用神经功能缺损量表评估病情程度（级推荐）。4、应进
11、行血管病变检查（级推荐），6h内可不(k b)查5、根据上述规范的诊断流程进行诊断（级推荐）。,第三十页，共六十六页。,二、一般(ybn)处理,吸氧与呼吸(hx)支持,心脏监测(jin c)与心脏病变处理,体温控制,血压控制,血糖控制,营养支持,一般处理,第三十一页，共六十六页。,合并低氧血症患者应给予吸氧，气道功能严重障碍者（3或4度呼困）应给予气道支持及辅助呼吸。避免或慎用增加心脏负担的药物。38退热；中枢性高热予物理降温，感染予抗生素血糖超过(chogu)11.1 mmol/L 时给予胰岛素治疗；血糖低于2.8mmol/L时给予10%20%葡萄糖口服或注射治疗。正常经口进食者无需额外补充
12、营养；不能正常经口进食者可鼻饲，持续时间长者经本人或家属同意可行经皮内镜下胃造瘘（PEG）管饲补充营养,第三十二页，共六十六页。,推荐意见：（1）准备溶栓者，应使收缩压180 mmhg、舒张压 100 mmhg。（2）缺血性脑卒中后24h内血压升高的患者应谨慎处理。先降颅压，血压持续升高，收缩压200 mmhg 或舒张压110 mmhg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病，可予谨慎降压治疗，并严密观察血压变化，必要时可静脉使用短效药物，最好应用微量输液泵，避免血压降得过低。（3）有高血压病史且正在服用降压药者，如病情(bngqng)平稳，可于脑卒中24h后开始恢复使用降压药物。,血压
13、(xuy)管理,第三十三页，共六十六页。,脑卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施。低血压增加预后不良的可能性 低血压的原因应该查明，潜在的原因是主动脉夹层，低血容量，失血，心输出量减少(jinsho)，继发心脏缺血或心律失常,第三十四页，共六十六页。,特异性治疗(zhlio),改善(gishn)脑循环神经保护其他治疗中医中药,第三十五页，共六十六页。,三、特异性治疗(zhlio)（一）改善脑血循环,第三十六页，共六十六页。,静脉溶栓的适应证：A年龄(ninlng)18-80岁；B发病4.5h以内（rtPA）或6h内（尿激酶）；C脑功能损害的体征持续存在超过1h，且比
14、较严重；D脑CT已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变；E患者或家属签署知情同意书。,第三十七页，共六十六页。,禁忌证：A既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近3个月有头颅外伤史；近3周内有胃肠或泌尿系统出血；近2周内进行过大的外科手术；近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺。B近3个月内有脑梗死或心肌梗死史，但不包括陈旧小腔隙梗死而未遗留神经功能体征。C严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者。D体检(tjin)发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据。E已口服抗凝药，且INR1.5；48h内接受过肝素治疗（APTT超出正常范围）。F血小板计数低于100109/L，血糖 180 mm
15、hg，或舒张压100 mmhg。H，妊娠。I不合作。,第三十八页，共六十六页。,静脉(jngmi)溶栓,对缺血性脑卒中发病3h 内（级推荐，A级证据）和34.5h（级推荐，B级证据）的患者，应根据适应证严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。使用方法：rtPA 0.9mg/kg（最大剂量为90 mg）静脉滴注，其中10%在最初1 min内静脉推注，其余持续滴注1h，用药期间(qjin)及用药24h内应如前述严密监护患者（级推荐，A级证据）。,第三十九页，共六十六页。,发病6h内的缺血性脑卒中患者，如不能使用rtPA 可考虑(kol)静脉给予尿激酶，应根据适应证严格选择患者。使用方法：尿激酶
16、100万150万IU，溶于生理盐水100200 ml，持续静脉滴注30 min，用药期间应如前述严密监护患者（级推荐，B级证据）。,第四十页，共六十六页。,动脉(dngmi)溶栓,发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓（级推荐，B 级证据）。发病24h内由后循环(xnhun)动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓（级推荐，C 级证据）。,第四十一页，共六十六页。,抗血小板聚集(jj),48小时内启用(qyng)；溶栓治疗者24h后开始使用单独用药，当合并不稳定心绞痛、无Q波MI或冠脉支架置入术者联合使用阿司匹林与氯吡格雷。,第四十二页，共六十六页。,首选阿司匹林：急性缺血性卒中48h内阿司匹林至少150mg（150300 mg/d），疗程一般要2周，2周后按照二级预防（50150 mg/d，常用100 mg/d）进行抗栓治疗(zhlio)。危险因素越多使用氯吡格雷的获益可能越大：预防剂量75 mg/d,第四十三页，共六十六页。,抗凝推荐意见：大多数急性缺血性脑卒中患
