1、急性(jxng)缺血性脑卒中的出血性转化,盛文利 教授(jioshu)中山大学附属第一医院神经科,第一页，共六十二页。,中国(zhn u)脑血管疾病分类（1995）,脑梗塞动脉粥样硬化性血栓性脑梗塞脑栓塞 心源性 动脉源性 脂肪性 其他腔隙性梗塞(gngs)颅内异常血管网症出血性梗塞无症状性梗塞原因不明,脑出血（431）高血压性脑出血脑血管畸形或动脉瘤出血继发于梗死的出血肿瘤性出血血液病源性出血淀粉(dinfn)样脑血管病出血动脉炎性出血药物性出血原因不明,第二页，共六十二页。,第三页，共六十二页。,MRI是 鉴别非出血性梗死(n s)和出血性梗死(n s)的最佳方法。许多CT检查诊断为非出血
2、性脑梗死，MRI检查却为出血性脑梗死。,第四页，共六十二页。,出血性转化(zhunhu)混合性脑卒中,非同一概念。混合性脑卒中：同一患者脑内不同血管供血区同时或较短时间（48-72h）内先后发生(fshng)的出血和梗死。出血性转化：即梗死后出血，是在梗死基础上合并的出血，出血位于梗死的脑组织中。动脉梗死和静脉梗死都有出血性转化。形态多为点状出血或融合成片状的出血，大多位于灰质。也可以形成血肿。（Eur Neurol 1994;34:6477）,第五页，共六十二页。,J.P.Mohr,Dennis W.Choi,James C.Grotta.et al.STROKE:PATHOPHYSIOLO
3、GY,DIAGNOSIS,AND MANAGEMENT.Fourth Edition.Elsevier.2004,61-62,第六页，共六十二页。,出血性转化(zhunhu)的分类,ECASS分类（影像学分类）HI-1（出血性梗死I型）：沿着梗死灶边缘(binyun)小的斑点状密度增高的出血点。HI-2（出血性梗死型）：梗死灶内较大的融合的出血点，无占位效应。PH-1（脑实质血肿I型）：血肿体积不大于梗死区域的30%，伴有轻微的占位效应。PH-2（脑实质血肿型）：血肿体积大于梗死区域的30%，伴有明显的占位效应。,第七页，共六十二页。,AHI-1BHI-2CPH-1DPH-2,只有PH-2是导
4、致临床症状加重和临床结局(jij)不良的独立危险因素,第八页，共六十二页。,43%（28/65）脑梗死患者在发病后4周内有出血性转化。时间：两周内（15例），3-7天（7例），3天内（4例）。出血转化的危险因素：有占位效应的大梗死、严重神经功能缺损、意识障碍、累及皮质的梗死、明显(mngxin)的BBB破坏、CT增强扫描有强化等。心源性脑栓塞是出血转化的常见病因。仅有三例患者有症状加重（两例为血肿，一例为杂合状出血）CT是敏感的检查手段。高血压的有无和严重性，抗凝和右旋糖酐治疗对出血性转化无统计学影响。,自发性出血性转化(zhunhu),第九页，共六十二页。,不同类型的出血转化A 血肿(xuz
5、hng)B 杂合型出血C 皮质出血,A,B,C,发病(f bng)当时的CT,发病3天后(tin hu)的CT病情加重并昏迷,病理解剖,第十页，共六十二页。,HT-MRI（T1/T2-Weighted and proton density）and CT 3 weeks after stroke,结论：A.68.6%（24/35）有 HT，且无临床(ln chun)症状加重。B.MR显示梗死体积超过10cm3时，HT更常见。C.HT最常见于中等大小和大的心源性脑梗死。D.因梗死发生后未立即给予肝素治疗，故未评 价抗凝治疗是否可导致HT。,第十一页，共六十二页。,第十二页，共六十二页。,第十三页，
6、共六十二页。,A.约9%（98/1125）早期（3-7天）HT，其中5.5%（62/1125）为出血性梗死，3.2%（36/1125）为脑实质血肿。B.统计回归分析表明，大梗死、心源性脑栓塞、入院时血小板偏低是HT 的独立危险因素C.65例接受溶栓治疗，8例（12.3%）有HT。D.脑实质血肿的患者病情加重，临床结局不良(bling)（死亡或残疾占91.7%）。E.脑实质血肿与大梗死（心源性或其他病因），高血糖和溶栓治疗有关。,第十四页，共六十二页。,后循环脑梗死出血性转化在病因、影像学、临床(ln chun)结局方面与前循环脑梗死类似。,第十五页，共六十二页。,第十六页，共六十二页。,HT,
7、单纯性脑梗死,大梗死灶的水肿压迫(yp)了软脑膜血管，当水肿消退时，通过软脑膜血管丛发生回流性再灌注，导致瘀点状出血或血肿形成。,第十七页，共六十二页。,Microbleeds(10 mm).Gradient echo MRI of the brain:small,rounded,hypointense areas(microbleeds)in the left basal ganglia region and right cortico-subcortical frontal region.,微出血(ch xi)与出血(ch xi)转化,在MRI上显示的微出血是否(sh fu)预示着抗血小板
8、、抗凝、溶栓治疗后易出现出血性转化？目前尚无一致结论。有两项研究表明有微出血的患者给予溶栓治疗是安全的(Cerebrovasc Dis 2004;17:238241；J Neurol Neurosurg Psychiatry 2005;76:7075)。但也有相反的研究结论（Stroke 2002;33;1457-1458）,第十八页，共六十二页。,特点溶栓治疗后早期(zoq)出现发病突然 自发产生病灶位于梗死中心区域分为症状性和无症状性 症状性颅内出血的定义：出现颅内出血，临床上NIHSS评分4分或4分以上。,注：该定义并非精确，因为症状的恶化还有可能是因梗死灶的恶化引起的，并非所有的溶栓后
9、颅内出血(ch xi)都具有相同的临床的症状。,rt-PA溶栓相关(xinggun)的颅内出血（rt-PA related hemorrhage）,第十九页，共六十二页。,溶栓药物(yow)的临床试验和颅内出血（1）,Acute ischemic stroke-an evidence-based approach Edited by David M.Greer.P41N Engl J Med.2008;359(13):13171329.,第二十页，共六十二页。,ECASS III的争议点：1.伴糖尿病的患者入组率低2.NIHSS评分(png fn)超过25分的危重脑卒中 患者未入组Lyden
10、P.Thrombolytic Therapy for Acute strokeNot a Moment to LoseThe New England Journal of Medicine,2008,359(13):1393,第二十一页，共六十二页。,溶栓药物(yow)的临床试验和颅内出血（2）,Acute ischemic stroke-an evidence-based approach Edited by David M.Greer.P41,第二十二页，共六十二页。,溶栓相关(xinggun)的颅内出血,注：每项研究中颅内出血的发生率不同，主要是因治疗的时间窗、药物、给药的时间和途径、入
11、选患者的严重程度(chngd)的不同而导致。,第二十三页，共六十二页。,Stroke,28(11).November 1997.2109-2118,All 22 symptomatic ICHs within 36 hours of onset are displayed.,All 21 asymptomatic ICHs during first 36 hours are displayed.,Figure 2.Timing of symptomatic and fatal ICHs in t-PA-treated patients relative to start of treatmen
12、t.,第二十四页，共六十二页。,第二十五页，共六十二页。,Table 3.Symptomatic Hemorrhages Within 36 Hours by Baseline NIHSSS and CT Findings of Edema and Mass Effect(t-PA-Treated Patients)From:Stroke,Volume 28(11).November 1997.2109-2118,第二十六页，共六十二页。,rt-PA溶栓相关的颅内出血的独立(dl)危险因素（NINDS rt-PA study）,rt-PA溶栓治疗严重的神经功能缺损溶栓前的CT检查提示有脑水肿和
13、占位效应的在单变量(binling)分析时，高龄是危险因素，但控制其他危险因素后不再是有意义的危险因素。,Intracerebral hemorrhage after intravenous t-pa therapy for ischemic stroke.The NINDS t-pa stroke study group.Stroke 1997;28:2109-2118,第二十七页，共六十二页。,rt-PA溶栓相关的颅内出血的独立(dl)危险因素（ECASS-I and ECASS-II data）,rt-PA溶栓治疗溶栓前的CT扫描低密度区的范围（MCA分布区0%、33%、33%）充血性心
14、衰的病史高龄(golng)收缩压增高有使用Aspirin史,Stroke 1999;30:2280-2284Stroke 2001;32:438-441,第二十八页，共六十二页。,These data therefore suggest that rt-PA should not be withheld for fear sICH,even when risk factor for sICH are present.,不能够(nnggu)因为害怕有颅内出血并发症而不给病人溶栓，即使病人存在有危险因素。采取防范措施，尽可能减少颅内出血的并发症。,Acute ischemic stroke-an
15、evidence-based approachEdited by David M.Greer.P46,第二十九页，共六十二页。,合理(hl)的防范措施,控制血压在185/110mmHg以下避免溶栓24小时内同时服用抗血小板聚集(jj)药物,Acute ischemic stroke-an evidence-based approachEdited by David M.Greer.P46,第三十页，共六十二页。,溶栓相关(xinggun)的颅内出血,提示溶栓治疗可能会发生出血的指标(zhbio)溶栓的时间溶栓药物的剂量卒中的严重程度高龄高血压：尤其是卒中后24小时内高血压高血糖：200 mg/
16、dl(11.11 mmol/l)新兴的生物学标志物：MMP-9、PAI-1、TAFI、cFN,注：为了减少出血转化的发生率，要严格控制患者的入选标准(biozhn)、治疗前监测血 糖浓度、溶栓后24小时内严格控制血压。,第三十一页，共六十二页。,溶栓相关(xinggun)的颅内出血,出血(ch xi)后处理：迅速注射6-8U血小板和含有凝血因子的冷沉淀物；外科治疗和一般颅内出血一样，但必须先应用血小板和冷沉淀物稳定颅内出血,第三十二页，共六十二页。,抗凝药物(yow)相关的颅内出血,抗凝药物：卒中患者伴有房颤时常用的预防(yfng)用药。服用抗凝药物继发颅内出血的发生率：每年1%5%自发性颅内出血的发生率：服用抗凝药物是非抗凝药物人群的810倍。,第三十三页，共六十二页。,第三十四页，共六十二页。,抗凝药物(yow)unfractionated heparin的比较,第三十五页，共六十二页。,抗凝药物(yow)LMW heparins or danaparoid的比较,第三十六页，共六十二页。,抗凝药物(yow)相关的颅内出血,继发出血的危险因素高龄治疗时间治疗强度高血压病史(bn s
