1、急诊病人危险分层与评估(pn)技巧,第一页，共三十七页。,急诊医疗安全考量急诊病人数量(shling)明显，ACEP调查，1993年-2003年病人流量增加27%；与此同时，急诊科数量下降了22%北京协和医院急诊科：146人次/日（2000），增加269人次/日（2007）；292人次/日（2008）危重症数量也明显增加：114例/月（2004）；235例/月（2007）急诊临床研究需要危重症标准？Case Mix急诊临床管理需要病人管理、分流（分诊，Triage）,一、背景(bijng),第二页，共三十七页。,分诊（Triage）,Triage来自于法语(f y)Trier 起源于战争时期伤
2、员捡诊 现代分诊缘于病人流增加,拿破仑首席外科(wik)医师Baron DJ Larrey（1766-1842）,第三页，共三十七页。,分诊首要(shuyo)目标,决定谁应该最先被接诊；考虑病人(bngrn)能等候多长时间?,第四页，共三十七页。,分诊第2目标(mbio),不仅(bjn)是给病人排序，而是分流病人病人在合适的时间去合适的区域获得合适的医疗资源要考虑到安置好病人需要哪些急诊医疗资源,第五页，共三十七页。,“分诊”系统(xtng),“导医”（Traffic Director）02年后已经不再应用抽查分诊（Spot-check Triage）用于病人流量少的医院现代分诊系统急诊护士分
3、诊每一个病人决定病人就诊的优先秩序(zhx)2-5min内完成优先秩序的依据,第六页，共三十七页。,二、病人(bngrn)危险分层,第七页，共三十七页。,五级系统(xtng)及其意义,第八页，共三十七页。,BWH 分级(fn j)（1999）,Emergent:1%需要紧急评估和处理Urgent:65%能耐受在急诊候诊室等候一段时间需要尽快处理，但几个小时的不处理不会对生命或肢体构成危险（ENA）Non-urgent:35%病情(bngqng)轻微，在6小时内处理即可时间不是主要问题（ENA）,第九页，共三十七页。,Gao 1993,第十页，共三十七页。,台北急诊病人分级(fn j),第1优先
4、：有生命危险，需立即(lj)急救者；第2优先：不需立即急救，但病况严重者；第3优先：病况稳定，但需治疗者；第4优先：病情轻微或可至门诊治疗者。,第十一页，共三十七页。,协和医院急诊病人分级(fn j)标准,第十二页，共三十七页。,传统病情(bngqng)分级方法局限性,可重复性差（Interrater&Intrarater）98年一研究显示：分诊5个标准病人，6周后再次分诊，仅24%护士前后一致可操作性差：取决于医院制度和分诊人员在拥挤的急诊科分诊不充分很可能会对病人造成严重(ynzhng)的伤害Wuerz:Ann Emerg Med Oct 1998,第十三页，共三十七页。,三、病情危险(w
5、ixin)分层方法ESI,ESI：Emergency Severity Index-急诊危重指数(zhsh)ESI 研究始于上世纪九十年代后期美国哈佛大学-BWH是急诊病人病情评估的工具ESI 分级：level 1（最重）-level 5（最少的医疗资源）现在已经发展到第四版：The ESI V4 有很高的间信度和实用性现在在欧美的许多急诊科广泛应用也是急诊研究的重要工具,第十四页，共三十七页。,ESI研究(ynji)先驱,Richard C.Wuerz,MD（1960-2000）,第十五页，共三十七页。,ESI流程(lichng),第十六页，共三十七页。,ESI流程(lichng)：STEP
6、 A,气管(qgun)插管病人/无呼吸/无脉搏病人急性意识改变病人；无反应病人 需要采取挽救生命干预措施病人,第十七页，共三十七页。,第十八页，共三十七页。,ESI Level 1实例(shl),心脏骤停呼吸停止严重呼吸窘迫，SpO2 90%创伤(chungshng)病人，无反应药物过量（呼吸6bpm）心动过缓/过速+低血压,创伤需要容量复苏胸痛+苍白、大汗、血压下降(xijing)至80mmHg心率30bpm+头晕/乏力严重过敏反应无反应病人+强烈酒味低血糖病人+意识改变,第十九页，共三十七页。,ESI流程(lichng)：STEP B,7/10,第二十页，共三十七页。,病人是否处于高危(o
7、 wi)状态的理解?,第六感“这是我一生中经历过最严重的头痛(tutng)”现在只剩下一张急诊床了，是否考虑把病人放上去，如果“Yes”，则病人要考虑Level 2举例:化疗病人+发热自杀病人或杀人/伤人倾向病人,第二十一页，共三十七页。,第二十二页，共三十七页。,ESI流程(lichng)：STEP C、D,第二十三页，共三十七页。,ESI 资源(zyun),第二十四页，共三十七页。,注意(zh y):在急诊生命体征对鉴别高危病人没有想象那样有效,第二十五页，共三十七页。,ESI流程(lichng)：Level 4，5怎么办？,建立急诊“Fast Track”模式非急诊问题病人占很大比例，不
8、能简单地转至门诊，后者会延误门诊和检验部门工作进程，处理效率低下研究(ynji)显示，当不与重症病人混在一起时，轻症病人并不显著增加急诊工作负荷和造成急诊的严重混乱Level4，Level5病人应作特殊处理，建议建立轻症病人区-“Medical Urgent Care（UC）”，“Minor Trauma Area”，迅速处理病人，可明显提高急诊工作效率,第二十六页，共三十七页。,Benefits of the ESI,快速发现需要紧急干预的病人Level1，Level2病人转到快速评估和处理区域根据病情和所需医疗资源派至相应区域，提高病人满意度Level3 病人去候诊区；或送Level4，L
9、evel5病人至UC区提高急诊管理水平和工作效率“我这儿有个Level 2 的病人需要床位”；20周以上孕妇level1和2在急诊科处理，产科床旁会诊；Level 3，4，5去急诊妇产科诊室(zhn sh)等提高急诊科研水平：使医院间有可比性（Case Mix）,第二十七页，共三十七页。,某医院(yyun)ESI分级与住院率和ED-LOS,第二十八页，共三十七页。,急诊病人评估(pn)技巧,急诊金科玉律高危(o wi)病例好斗、暴力倾向病人酒精和药物滥用病人精神病人发蔫、不出声病人,第二十九页，共三十七页。,急诊病人评估(pn)技巧,急诊金科玉律高诉讼风险病例再次或多次到急诊就诊(ji zhn
10、)病人有家庭或社会问题的病人 医院中有亲人或朋友的病人有潜在生命危险病人,第三十页，共三十七页。,急诊病人评估(pn)技巧,ACS脑膜炎病毒性心肌炎病毒性脑炎(no yn)颅内出血,气道阻塞骨折阑尾炎宫外孕输血病人血型(xuxng)问题,急诊金科玉律高诉讼风险疾病,第三十一页，共三十七页。,急诊病人评估(pn)技巧,急诊金科玉律重视LWBS/LAMA病人Renege Rate：LWBS（2%）和LAMA（1%），急诊医疗质量指标 LWBS病人并非都是“非急症”美国Harbor-UCLA医学中心一项研究表明，LWBS病人中有28%返回急诊，11%在随后一周内被收入病房，部分患者需急诊手术 LAM
11、A意味着患者没有(mi yu)完成急诊诊疗工作研究显示男性、物质滥用、有精神障碍者更易发生LAMAJohns Hopkins大学医学院研究提示无医疗保险者更易发生LAMA最易发生LAMA恶心/呕吐(9.7%)、腹痛(7.9%)和非特异性胸痛(7.6%),第三十二页，共三十七页。,急诊病人评估(pn)技巧,急诊金科玉律重视多任务急诊对急诊医生来说，最危急时刻不是(b shi)遇到了一个最危急的病人，而是几个危重病人接踵而至研究结果显示，不管病情轻重，各级病情病人均认为可以容忍的等候时间中位数是10min把握好评估原则：ABC原则；假定重病原则；重病在先原则；快速处置原则；及时求助原则,第三十三页
12、，共三十七页。,第三十四页，共三十七页。,急诊病人评估(pn)技巧,掌握科学临床决策方法模式识别法-Pattern recognition 假设(jish)演绎法-“Rule-using”algorithm 运用规则方法-Hypothetico-deducitve 事件驱动法-Naturalistic Event driven,第三十五页，共三十七页。,Thank You!,第三十六页，共三十七页。,内容(nirng)总结,急诊病人危险分层与评估技巧。病人在合适的时间去合适的区域获得合适的医疗资源。需要尽快处理，但几个小时的不处理不会对生命或肢体构成危险（ENA）。病人的医疗问题不属于真正的急诊范畴.。在拥挤的急诊科分诊不充分很可能会对病人造成严重的伤害。三、病情危险分层方法ESI。心包填塞心包穿刺。急诊金科玉律高危病例。急诊金科玉律高诉讼风险疾病(jbng)。急诊金科玉律重视LWBS/LAMA病人。把握好评估原则：ABC原则,第三十七页，共三十七页。,
