1、意识(y sh)障碍Disorders of Consciousness,汕头市金平区人民(rnmn)医院内儿科 邱妙玲2017-7-31,第一页，共三十九页。,指“大脑的觉醒程度”中枢神经对内外环境刺激应答反应能力 机体(jt)对自身&周围环境感知&理解能力 可通过语言躯体运动&行为表达出来,意识障碍(zhng i)：即“不同程度的该能力减退或丧失”包括：意识水平(觉醒或清醒)受损；意识内容(认知功能)改变,意识(y sh)(Consciousness)-概念,第二页，共三十九页。,1.脑干上行(shngxng)网状激活系统(ascending reticular activating sy
2、stem),2.广泛的大脑皮质神经元完整性(中枢整合(zhn h)机构),维持(wich)意识清醒的重要结构,意识(Consciousness)-概念,第三页，共三十九页。,意识(y sh)障碍程度,意识障碍-临床(ln chun)分类,(1)嗜睡(somnolence),(2)昏睡(hn shu)(stupor),(3)昏迷(coma),第四页，共三十九页。,患者处于睡眠(shumin)状态唤醒后定向力基本完整,能配合检查意识障碍早期表现,常见于颅内压增高病人,意识障碍(zhng i)程度,(1)嗜睡(somnolence),意识障碍-临床(ln chun)分类,第五页，共三十九页。,较深的
3、睡眠状态(zhungti)较重的疼痛、言语刺激方可唤醒简单模糊作答,旋即熟睡,意识障碍(zhng i)程度,(2)昏睡(hn shu)(stupor),意识障碍-临床分类,第六页，共三十九页。,患者起病状态、症状（体征）可能提示昏迷病因(bngyn)可分为浅中深昏迷,意识障碍(zhng i)程度,(3)昏迷(hnm)(coma),意识水平严重下降,是一种病理性睡眠状态对刺激无意识反应,不能被唤醒,意识障碍-临床分类,第七页，共三十九页。,意识(y sh)障碍程度,(3)昏迷(hnm)(coma),意识(y sh)障碍的分级及鉴别要点,意识障碍-临床分类,第八页，共三十九页。,格拉斯哥昏迷(hn
4、m)量表,格拉斯哥昏迷(hnm)量表（GCS）,最高为15分,7分以下(yxi)为昏迷,第九页，共三十九页。,意识范围缩小,嗜睡,常有定向力障碍,注意力不集中 错觉,幻觉(hunju)少见,激惹,或与困倦交替 可伴自主神经改变(心动过速高血压多汗苍白潮红)运动障碍(震颤或肌阵挛),2.特殊(tsh)类型意识障碍,(1)意识(y sh)模糊(acute confusion state),意识障碍-临床分类,第十页，共三十九页。,定向力自知力障碍,注意力涣散,不能与外界正常接触 常有错觉幻觉,幻视为主,形象(xngxing)生动逼真恐惧外逃或 伤人行为 急性谵妄状态-高热中毒(如：阿托品类)慢性谵
5、妄状态-慢性酒中毒,2.特殊类型(lixng)意识障碍,(2)谵妄状态(delirium state)-较前者(qin zh)严重,意识障碍-临床分类,第十一页，共三十九页。,2.特殊类型意识(y sh)障碍,无意识的睁眼闭眼、咀嚼、吞咽光反射、角膜反射存在对外界刺激无反应去皮层强直状态,病理征(+)保持觉醒-睡眠(shumin)周期(上行网状激活系统未受损)见于缺氧性脑病,脑皮质广泛损害,去皮层(p cng)综合征(decorticate syndrome),意识障碍-临床分类,（3）醒状昏迷(coma vigil),第十二页，共三十九页。,正常(zhngchng)MR,心肺(xn fi)复
6、苏后缺血缺氧性脑病（严重脑水肿）,第十三页，共三十九页。,3.特殊(tsh)类型意识障碍-醒状昏迷(coma vigil),对外界刺激无意识反应,四肢不动不语,肌肉松弛无锥体束征,无目的睁眼或眼球运动睡眠(shumin)-醒觉周期保留伴自主神经功能紊乱(体温高、心率&呼吸节律不规则、多汗、尿便潴留或失禁),无动性缄默(jinm)症(akinetic mutism),脑干上部或丘脑网状激活系统损害,意识障碍-临床分类,第十四页，共三十九页。,鉴别(jinbi)-闭锁综合征(locked-in syndrome),几乎全部运动功能丧失(四肢(szh)瘫中脑以下脑神经瘫),不能讲话、吞咽。但可自主睁
7、眼、用眼球垂直活动示意。看似昏迷,实为清醒,EEG正常。多见于脑桥基底部病变(双侧皮质延髓束&皮质脊髓束受损),意识障碍(zhng i)-临床分类,与昏迷鉴别:让患者“睁开你的眼睛”、“向上看”、“向下看”、“看你的鼻尖”,可鉴别,第十五页，共三十九页。,昏迷(hnm)患者(Patient with coma)的检查,病情危重,首先对症急救 同时进行详细的全身&神经系统检查,以及必要的辅助(fzh)检查 尽快明确病因&确诊 有效治疗,第十六页，共三十九页。,病史(bn sh)采集(Tacking the history),昏迷发病过程&缓急,伴发症状&体征 昏迷为首发症状或在病程中出现 昏迷前
8、有何疾病 外伤&药物毒物农药中毒史 引起昏迷的内科疾病 短暂(dunzn)昏迷需询问癫痫史并注意与晕厥鉴别,第十七页，共三十九页。,昏迷患者(hunzh)一般检查,高热-感染性或炎症性疾病 体温(twn)过高-中暑或中枢性高热(脑干或下丘脑病变)体温过低-休克甲状腺功能低下低血糖冻伤 或镇静安眠药(如巴比妥类)过量,1.体温(twn),第十八页，共三十九页。,缓慢有力:颅内压增高(znggo)过缓(40次/min):房室传导阻滞心肌梗死 过速:休克心力衰竭高热甲亢危象 不齐:心脏病 微弱无力:休克内出血,2.脉搏(mib),昏迷患者一般(ybn)检查,第十九页，共三十九页。,3.呼吸(hx),
9、深快规律性呼吸:糖尿病酸中毒 浅速规律性呼吸:休克心肺疾病药物中毒潮式呼吸(Cheyne-Stokes breathing)大脑半球广泛损害 表现或大或小过度呼吸,间以短暂呼吸暂停中枢神经源性过度呼吸 中脑(zhngno)被盖部病变,昏迷(hnm)患者一般检查,第二十页，共三十九页。,长吸式呼吸 吸23次,呼1次,或吸足气后呼吸暂停 脑桥上部病变(bngbin)丛集式呼吸 频率幅度不一的周期性呼吸 脑桥下部病变共济失调式呼吸 呼吸频率&时间不规律 延髓下部损害,3.呼吸(hx),昏迷患者(hunzh)一般检查,第二十一页，共三十九页。,A 大脑(dno)半球广泛损害-潮式呼吸B 中脑被盖部-中
10、枢神经源性过度呼吸,昏迷患者一般(ybn)检查,3.呼吸-异常(ychng)节律,第二十二页，共三十九页。,C.脑桥上部病变“长吸式呼吸”D.脑桥下部(xi b)病变“丛集式呼吸”E.延髓下部损害“共济失调式呼吸”,昏迷患者一般(ybn)检查,3.呼吸(hx)-异常节律,第二十三页，共三十九页。,过高-脑出血高血压脑病颅内压增高(znggo)过低-脱水休克心肌梗死镇静药中毒,4.血压(xuy),昏迷(hnm)患者一般检查,第二十四页，共三十九页。,5.气味(qwi),酒味-急性酒精中毒 肝臭味(chu wi)-肝昏迷 苹果味-糖尿病酸中毒 大蒜味-敌敌畏中毒 氨味-尿毒症,昏迷患者(hunzh
11、)一般检查,第二十五页，共三十九页。,患者(hunzh)皮肤黄染,6.皮肤(p f)粘膜,黄染:肝昏迷药物中毒 发绀:心肺疾病等引起缺氧 多汗:有机磷中毒甲亢危象低血糖 苍白:休克贫血低血糖 潮红(chohng):高热阿托品类CO中毒 大片皮下瘀斑:胸腔挤压综合征,昏迷患者一般检查,第二十六页，共三十九页。,望诊可见 眶周淤斑或称浣熊眼(raccoon eyes)Battle征:耳后乳突骨表面肿胀变色 鼓膜血肿(xuzhng):鼓膜后积血 脑脊液鼻漏或耳漏:颅底骨折触诊可证实 凹陷性颅骨骨折或软组织肿胀,浣熊(hun xin)眼,7.头颅(tul)外伤体征,昏迷患者一般检查,第二十七页，共三十
12、九页。,常见于中枢神经系统感染蛛网膜下腔出血颅内高压症但深昏迷(hnm)时消失,8.脑膜(nom)刺激征,昏迷(hnm)患者一般检查,屈颈试验,克匿格(Kernig)征,布鲁津斯基(Brudzinski)征,第二十八页，共三十九页。,昏迷患者(hunzh)神经系统检查,瞳孔 一侧瞳孔散大固定-该侧动眼神经受损,常见于钩回疝 双侧瞳孔散大固定-中脑受损脑缺氧&阿托品类中毒等 双瞳孔针尖样缩小-脑桥被盖损害 如脑桥出血有机磷中毒&吗啡类中毒 一侧瞳孔缩小-Horner征 如延髓背外侧(wi c)综合征或颈内动脉闭塞,瞳孔(tngkng)散大,瞳孔缩小,瞳孔散大,1.眼征,第二十九页，共三十九页。,
13、眼底 有否视乳头水肿、出血(ch xi)眼球位置 可推测脑神经受损 眼球内收示：该侧动眼神经、外展神经瘫痪 双眼球分离说明：双动眼神经受损 眼球内聚提示：双外展神经受损,视乳头(rtu)水肿,视乳头(rtu)出血,昏迷患者神经系统检查,1.眼征,第三十页，共三十九页。,定位脑功能障碍水平或判断(pndun)昏迷程度 单侧或不对称性姿势反应,对侧大脑半球或脑干病变 有无偏瘫：健侧上肢防御反应,病侧无 判断有无面瘫：面部疼痛表情,2.疼痛(tngtng)反应,昏迷患者神经系统(shnjngxtng)检查,用力压眼眶上缘并观察昏迷患者的疼痛反应,第三十一页，共三十九页。,2.疼痛(tngtng)反应
14、,昏迷患者(hunzh)神经系统检查,“去大脑(dno)强直”常提示中脑功能严重受损,脑功能障碍更严重,“去皮层状态”见于大脑皮层广泛受损,第三十二页，共三十九页。,观察昏迷患者自发活动减少判定肢体瘫 偏瘫侧下肢常呈外旋位 足底刺激下肢回缩反应(fnyng)差消失,可见病理征 坠落试验(扬鞭征):将患者双上肢同时托举后突然 放开,任其坠落,瘫痪侧上肢坠落较快 船帆征:呼气时面颊鼓起,吸气时陷入,提示该侧面肌 瘫痪,3.瘫痪(tnhun)体征,昏迷(hnm)患者神经系统检查,第三十三页，共三十九页。,病变受累水平定位根据呼吸模式瞳孔变化反射性眼球运动 对疼痛(tngtng)运动反应来,4.脑干功
15、能(gngnng),昏迷患者神经系统(shnjngxtng)检查,第三十四页，共三十九页。,下行性小脑幕疝（大脑中心(zhngxn)疝）的昏迷神经体征,4.脑干功能(gngnng),昏迷患者神经系统(shnjngxtng)检查,第三十五页，共三十九页。,昏迷的鉴别(jinbi)诊断,脑卒中昏迷 中枢神经(zhngshshnjng)系统感染性昏迷 癫痫性昏迷 糖尿病昏迷 低血糖昏迷 尿毒症昏迷 肝性昏迷 肺性昏迷 中毒,第三十六页，共三十九页。,昏迷中医(zhngy)证候比较,第三十七页，共三十九页。,谢谢(xi xie)！,第三十八页，共三十九页。,内容(nirng)总结,意识障碍Disorders of Consciousness。2017-7-31。机体对自身&周围环境感知&理解能力。最高为15分,7分以下为昏迷。无意识的睁眼闭眼、咀嚼、吞咽。无锥体束征,无目的睁眼或眼球运动。伴自主神经功能紊乱(体温高、心率(xn l)&呼吸节律不规则、多汗、尿便潴留或失禁)。几乎全部运动功能丧失(四肢瘫中脑以下脑神经瘫),。多见于脑桥基底部病变(双侧皮质延髓束&皮质脊髓束受损)。肝臭味-肝昏迷。谢谢,第三十九页，共三十九页。,
