1、1,慢性(mn xng)淋巴细胞性甲状腺炎(Chronic lymphocytic thyroiditis)第三军医大学西南医院,第一页，共七十六页。,内 容,概 述流行病学病因和发病机制病理临床表现实验室检查和辅助检查(jinch)诊断与鉴别诊断治疗预后,第二页，共七十六页。,Dr.Hakaru Hashimoto,第三页，共七十六页。,概 述,日本学者Hashimoto于1912年首先(shuxin)报道桥本病 Hashimotos disease(HT)慢性淋巴细胞性甲状腺炎 Chronic lymphocytic thyroiditis(CLT)自身免疫性甲状腺炎(AIT)Chroni
2、c autoimmune thyroiditis,第四页，共七十六页。,桥本甲状腺炎 Hashimotos thyroiditis,萎缩性甲状腺炎atrophic thyroiditis,慢性(mn xng)淋巴细胞性甲状腺炎chronic autoimmune thyroiditis,无痛性甲状腺炎painless thyroiditis,产后(chn hu)甲状腺炎postpartum thyroiditis,自身(zshn)免疫性甲状腺炎autoimmune thyroiditis,概述-自身免疫性甲状腺炎分类,第五页，共七十六页。,概述-自身(zshn)免疫性甲状腺炎分类,第六页，共七
3、十六页。,流行病学(li xn bn xu),HT是导致甲减的最常见病因，每年5%递增女性多见，女性:男性(nnxng)9-10:1好发于3050岁，产后、儿童流行率：0.4-1.5%(中国)发病率：150/100 000(美国),0-0.5%(中国)高碘地区发病率增高占甲状腺疾病的20-25%,Teng W,Shan Z,Teng X,et al.Effect of iodine intake on thyroid diseases in China.N Engl J Med.2006,354(26):2783-93.,第七页，共七十六页。,病因和发病(f bng)机制,遗传因素：HLA环境
4、因素：高碘、硒缺乏、压力、污染等自身免疫因素：Th1免疫异常(ychng)，TPOAb、TgAb、TSBAb；Fas,FasL,Bcl-2,CD86与其它AIT(SLE、SS、慢活肝、恶性贫血等)并存其它：与出生的季节、乳腺癌、甲状腺恶性淋巴瘤有关；25羟维生素D3降低有关,Teng W,Shan Z,Teng X,et al.Effect of iodine intake on thyroid diseases in China.N Engl J Med.2006,354(26):2783-93.,第八页，共七十六页。,与硒缺乏(quf)的相关性,甲状腺对硒缺乏特别敏感，因为含硒蛋白质（含硒
5、代半胱氨酸）在甲状腺激素的生物合成和代谢，抗氧化防御系统和氧化代谢，和免疫系统活动中起着重要的作用；硒缺乏地方性粘液水肿加重，自身免疫性甲状腺病的临床表现更多。轻度Graves眼病（GO）的患者中，硒补充(bchng)可以起到改善软组织症状的作用。,第九页，共七十六页。,25羟维生素D3与甲状腺疾病(jbng)相关性,与健康人群相比，三种常见甲状腺疾病(Graves病、桥本氏甲状腺炎和亚急性甲状腺炎)患者的血清25-(OH)D3水平明显偏低，其中桥本甲状腺炎患者血清25-(OH)D3水平最低。自身免疫性甲状腺疾病（Graves病与桥本甲状腺炎）患者血清25-(OH)D3水平与FT3、FT4、T
6、RAb正相关，与TPOAb、TGAb、TSH、CHOL、LDL、HDL负相关，与甲状腺体积无明显相关。亚急性甲状腺炎患者血清25-(OH)D3水平与甲状腺激素及相关抗体(kngt)无明显相关。与血沉、超敏C反应蛋白亦无明显相关性,第十页，共七十六页。,病 理,肉眼：甲状腺弥漫性对称性肿大，稍呈结节状，质较韧，60g200g 左右，被膜轻度(qn d)增厚，与周围组织无粘连，切面呈分叶状，色灰白灰黄光镜：实质组织破坏、萎缩，大量淋巴细胞及不等量的嗜酸性粒细胞浸润、淋巴滤泡形成、纤维组织增生，有时可出现多核巨细胞,第十一页，共七十六页。,第十二页，共七十六页。,第十三页，共七十六页。,第十四页，共
7、七十六页。,The specimen in Panel A shows typical changes of Hashimotos thyroiditis,including lymphoid follicles with germinal centers(G),small lymphocytes and plasma cells(P),thyroid follicles with Hrthle-cell metaplasia(H),and minimal colloid material(C).,Pearce EN,Farwell AP,Braverman LE.Thyroiditis.N
8、Engl J Med 2003;348:2646-2655.,G:生发(shngf)中心P:浆细胞 小淋巴细胞C:胶质物H:H-c 化生Hrthle-cell:许特尔细胞,大嗜酸细胞,第十五页，共七十六页。,临床表现,发病隐匿，早期无特殊表现颈部(jn b)增粗的表现：咽部不适、局部压迫等甲状腺功能异常的表现：甲亢:心慌、出汗等 甲减:怕冷、乏力、皮肤干燥、胸闷、心包积液等特殊表现：桥本脑病、不孕、甲状腺淀粉样变、淋巴细胞性间质性肺炎等合并症：淋巴瘤、其他自身免疫疾病等,第十六页，共七十六页。,MYEXEDEMA:成人(chng rn)粘液性水肿,GRETINISM:呆小症;,甲亢,桥本脑病,
9、第十七页，共七十六页。,第十八页，共七十六页。,Identical male twins with Hashimotos thyroiditis were photographed at age 12.At age 8,they had the same height and appearance.During the intervening 4 years,small goiters developed and the growth of the twin on the right almost stopped.Biopsy indicated Hashimotos thyroiditis
10、in each twins thyroid.,第十九页，共七十六页。,临床表现,桥本脑病(encephalopathy,Hashimotos encephalitis)是一种因自身免疫反应累及CNS而产生的疾病。血管源性水肿学说：因免疫炎性反应累及血脑屏障，使血脑屏障受损而导致脑内多发性局灶性水肿或弥漫性脑水肿，可累及脑干及皮层，从而出现局灶性神经功能缺失或昏迷(hnm)等临床症状，并可随激素的应用而迅速缓解。,第二十页，共七十六页。,临床表现-桥本脑病,主要表现为两种形式 1.以多发卒中样发作为特征(tzhng)的血管炎型。2.以痴呆、精神症状为特征的弥漫性进展型。上述两种形式均可出现癫痫样
11、发作，肌阵挛、震颤及木僵，前者起病较急，后者起病慢。用免疫印记和组化法,在桥本脑病病人CSF的 IgG 中,三处检出二甲基精氨酸酶-1.醛还原酶-1,这些酶的自身免疫反应导致血管和/或神经损害,导致桥本脑病的发生.,第二十一页，共七十六页。,桥本脑病,可有痴呆,肌肉痉挛,运动失调,人格改变,精神病表现,脑卒中,癫痫,意识模糊,认知功能降低.影象学示弥散性病灶.异常脑电图抗甲状腺微粒体抗体增高CSF蛋白或寡克隆带增高对皮质激素反应(fnyng)好 又称自身免疫性甲状腺炎伴随类固醇反应脑病.,第二十二页，共七十六页。,实验室检查和辅助(fzh)检查,甲状腺功能：20%甲减，5%甲亢，余可正常自身抗
12、体：TPOAb，TgAb 明显增高甲状腺超声：甲状腺肿大呈弥漫性病变,低回声区域(可多发，不均)或甲状腺结节核素扫描：分布不均的“破补丁”现象，不作为诊断(zhndun)常规FNAB：滤泡细胞嗜酸性变特征性改变,见浆细胞、巨细胞，背景较多淋巴细胞浸润,第二十三页，共七十六页。,甲状腺超声,第二十四页，共七十六页。,Pathology of Hashimotos thyroiditis.In this typical view of severe Hashimotos thyroiditis,the normal thyroid follicles are small and greatly r
13、educed in number,and with the hematoxylin and eosin stain are seen to be eosinophilic.There is marked fibrosis.The dominant feature is a profuse mononuclear lymphocytic infiltrate and lymphoid germinal center formation.,FNAB&Biopsy,第二十五页，共七十六页。,FNAB&Biopsy,慢性(mn xng)炎症包括淋巴细胞和浆细胞,第二十六页，共七十六页。,Image D
14、escription:A dense infiltrate of plasma cells and lymphocytes with germinal center formation is seen in this thyroid.Cells of the individual colloid follicles often display abundant pink granular cytoplasm,which is referred to as oncocytic change,in this setting.These cells are referred to as Hurthl
15、e cells or oncocytes-these are metaplastic.(Oncocytes：嗜酸瘤细胞(xbo),FNAB&Biopsy,第二十七页，共七十六页。,Fluorescent thyroid scan in thyroiditis.The normal thyroid scan(left)allows identification of a thyroid with normal stable(127I)stores throughout both lobes.A marked reduction in 127I content is apparent throug
16、hout the entire gland involved with Hashimotos thyroiditis(right).,第二十八页，共七十六页。,实验室检查和辅助(fzh)检查,RAIU(摄碘率)：一般低于正常(zhngchng)，也可高于正常(zhngchng)(合并Graves病)，早期可在正常水平 只用于鉴别诊断和病期判断 过氯酸钾排泌试验：60%患者阳性，因假阳性率过高，一般不用,第二十九页，共七十六页。,诊 断,甲状腺肿大、韧、有时峡部大或不对称、或伴结节临床(ln chun)凡患者具有典型的临床(ln chun)表现,只要血中TgAb或TPOAb阳性，就可诊断表现不典型者,需要有高滴度的抗甲状腺抗体测定结果才能诊断，即两种抗体用放免法测定时，连续2次结果大于或等于60%以上同时有甲亢表现者，上述高滴度的抗体持续存在半年以上甲状腺穿刺活检方法简便，有确诊价值超声检查对诊断本病有一定意义,第三十页，共七十六页。,诊断(zhndun)-诊断(zhndun)标准,典型的HT病例诊断并不困难，临床不典型病例容易漏诊或误诊Fisher于1975年提出5项指标的诊断方案甲状
