1、手外伤(wishng)的康复成都医学院附一院康复科 钟永强,第一页，共七十四页。,一、概述(i sh),1、定义 手外伤康复是在手外科的诊断和处理的基础上，针对手功能障碍的各种因素，例如瘢痕(bn hn)、挛缩、粘连、肿胀、关节僵硬、肌萎缩、感觉丧失或异常等，采取相应的物理因子疗法、运动疗法、作业疗法以及手夹板、辅助器具等手段，使伤手恢复最大限度的功能，以适应日常生活活动、工作和学习。,第二页，共七十四页。,手是运动和感觉器官裸露于外界(wiji)环境，最易遭受损伤发病率约占创伤总数的l/3绝大多数手外伤患者需要手术治疗由于组织损伤及手术等可造成：肿胀、粘连、瘢痕、挛缩、关节僵硬、肌肉萎缩,第
2、三页，共七十四页。,手康复是在手外科的诊治基础(jch)上研究手功能障碍的原因，采取相应的残疾预防和康复治疗措施，以最大限度地恢复或补偿伤手的残余功能。手康复作用主要是：预防及减少肿胀，促进损伤组织的愈合 缓解疼痛，预防肌肉误用、废用或过度疲劳 避免关节再损伤 感觉过敏部位的脱敏 感觉再教育和运动 感觉功能的重建,第四页，共七十四页。,2、诊断(zhndun)要点,（1）、症状：有外伤史，临床表现为手部疼痛、局部(jb)肿胀、畸形等；（2）、体征：手部压痛或叩击痛、异常活动或骨擦音、运动障碍或感觉异常、肌萎缩、关节僵硬等；（3）、辅助检查：骨关节损伤需X线摄片检查；肌肉麻痹需要做电生理检查。,
3、第五页，共七十四页。,二、康复(kngf)评定,（一）、手的姿势 手的休息位：当手在不用任何力量时，手的内在肌和外在肌张力处于相对平衡状态：腕关节微背伸约1015并有轻度尺偏；手指的掌指关节及指间关节呈半屈曲状态，从示指到小指，越向尺侧屈曲越多各指尖端指向舟骨结节；拇指轻度外展，指腹接近或触及示指远节指间关节的桡侧。无论在手损伤(snshng)的诊断上、畸形的矫正时或是肌腱修复手术中，都需要用到。,第六页，共七十四页。,功能位：手在这个位置上能够很快地做出不同的动作张手、握拳或捏物，便于手更好地发挥功能：腕背伸约2025；拇指处于外展对掌位，掌指及指间关节微屈；其他手指略分开，掌指关节及近侧指
4、间关节半屈曲，远侧指间关节微屈曲。骨折固定(gdng)和包扎固定(gdng)伤手应尽可能使手处于功能位，否则将会影响手功能的恢复。,第七页，共七十四页。,二、一般检查(一)望诊 1、一般情况 皮肤(p f)营养情况，色泽、纹理 瘢痕及瘢痕的类型 伤口，红、肿、溃疡及窦道 手及手指有无成角、短缩、旋转及其他畸形 上肢有无萎缩，指甲有无畸形，色泽改变,第八页，共七十四页。,(二)触诊 皮肤的温度、弹性、软组织质地 皮肤毛细血管反应，判断手指的血液循环 压痛的性质、范围，疼痛缓解情况(三)动诊 手部关节活动的检查(主动及被动活动)通过关节活动可以估计关节的情况 关节僵硬说明关节囊挛缩或关节破坏并融合
5、 屈指肌腱粘连，出现屈曲畸形(jxng)、伸指障碍,第九页，共七十四页。,(四)量诊1、关节活动度的测量 主动及被动活动度 关节强直或畸形(jxng)的角度2、肢体周径的测量 肌肉萎缩、肿胀程度 双侧肢体同一水平的周径3、肢体长度测量 远近部位找出两点标志并测量之间的距离4、肢体体积的测量 萎缩、肿胀、水肿,第十页，共七十四页。,二、功能评定(一)关节活动度的测量 关节总活动度（TAM）=掌指关节(MP)近侧指间关节(PIP)远侧指间关节(DIP)主动屈曲角度(jiod)之和减去主动伸直受限角度(jiod)之和。作为一种肌腱功能的评定的方法，能比较全面的反应手指肌腱功能情况，也可对比手术前后的
6、主动、被动活动情况，实用价值大。,第十一页，共七十四页。,(二)肌力测试 手的握力 拇指分别与示、中、环、小指的捏力 拇指与示、中指(zhngzh)同时的捏力 拇指与示指挠侧的侧捏力 1握力的检查 握力测定仪，也可用捏力计 2捏力的检查 拇指分别与示、中、环、小指相捏 拇指与示、中指同时相捏 拇指与示指桡侧的侧捏,第十二页，共七十四页。,a拇指(mzh)分别与示、中、环、小指相捏b拇指与示、中指相捏c拇指与示指桡侧相捏,第十三页，共七十四页。,(三)感觉测试1手指触觉、痛觉、温度(wnd)党和实体觉测定 2两点辨别试验 手指末节掌侧皮肤的两点区分距离为23mm 中节45mm 近节为56mm3M
7、oberg拾物试验 木盒、钥匙、硬币、火柴盒、茶杯、钮扣和秒表 睁眼下捡拾物并放木盒内，记录花费的时间 闭眼下重复上述动作，并记录时间,第十四页，共七十四页。,（四）、肢体体积(tj)测量 测量时，将肢体浸入容器中一定位置，排出的水从排水口流出，用量杯计算出排水的体积。此即肢体的体积。可测量双侧肢体，进行对比。,第十五页，共七十四页。,第十六页，共七十四页。,第十七页，共七十四页。,(五)灵巧性、协调性的测试(csh)Jebson手功能测试 写字、翻卡片、捡起小物品故放入容器内 模仿进食、推放棋子 移动大而轻的物体、移动大而重的物品 明尼苏达操作等级测试(MRMT)Purdue钉板测试,第十八
8、页，共七十四页。,三、康复治疗一、手部软组织损伤和术后的康复(一)早期康复治疗 早期康复的目的：控制肿胀 预防感染 促进(cjn)损伤组织的正常愈合,第十九页，共七十四页。,1控制肿胀(1)抬高(ti o)患肢(2)手夹板固定患肢，固定范围一般不包括掌指关节，使掌指关节和指间关节能主动活动；(3)冰敷法(4)压力治疗 伤肢抬高位做向心性按摩，促进静脉回流 向心性压迫缠绕 弹力指套，适用于单个手指肿胀 等张压力手套，注意指蹼部位与手套紧贴,第二十页，共七十四页。,(5)超短波疗法 无热量，对置法，10min/次，1次/日，10次一疗程(6)主动运动 长期的反复主动牵伸 肌肉等长收缩和小范围的等张
9、收缩 逐渐增加关节(gunji)活动度的训练 下列情况不宜早期主动运动 严重创伤后的34天 神经和肌腱修复术后3周内 关节急性炎症 不稳定骨折 手术后需要推迟的抗阻运动,第二十一页，共七十四页。,2控制伤口感染(1)超短波治疗 急性期：无热量，对置法，10分钟/次，1次/日 慢性期：微热量，对置法，1015分钟/次，1次/日(2)紫外线疗法 早期急性阶段：中心重叠照射法 伤口表面用超红斑量(2030个生物剂量)伤口周缘皮肤用红斑量(510个生物剂量)伤口肉芽增生阶段：小剂量可促进(cjn)肉芽生长，l2级红斑量,第二十二页，共七十四页。,(二)后期康复治疗 一般手术，术后2周伤口拆线 肌腱和神
10、经修复术后需制动3周左右 骨关节损伤(snshng)需固定 46周时间 康复重点：恢复患手的运动、感觉、功能活动 减少肿胀，缓解疼痛，松动关节是治疗性训练和功能康复的前期治疗,第二十三页，共七十四页。,1准备措施 消除病人紧张焦虑的心理状态 解释治疗的目的、方法和注意事项 发挥病人的积极性，主动参与治疗 关节主、被动运动前，先进行局部蜡疗 石蜡具有热、润滑和可塑性的特点 可软化(runhu)强硬的瘢痕和关节 可用局部寒冷疗法,第二十四页，共七十四页。,2、消除肿胀 3、缓解疼痛 原发疼痛或急性疼痛：所有损伤或手术的病人都感受到疼痛 必要(byo)时止痛剂治疗，伤后或术后23周内消除 残留疼痛：
11、损伤或手术后34周，病人仍感疼痛 针对残留问题，激发病人抑制疼痛的机制 慢性疼痛：疼痛长时间持续存在，难以治疗的继发性疼痛 大约5的神经损伤病人感受到灼性神经痛 少数发展到反射性交感神经营养不良综合征(RSD),第二十五页，共七十四页。,缓解疼痛的方法(fngf)：(1)理疗 水疗法、运动疗法、温热疗法、作业疗法 应注意所有治疗不得加重原有疼痛的程度(2)经皮神经电刺激疗法(TENS)频率较高的电流：缓解外周神经和急性疼痛 频率较低的电流：缓解中枢神经和慢性疼痛(3)药物,第二十六页，共七十四页。,4皮肤软组织护理(1)损伤或手术后，皮肤干燥，角质层脱落 将患手浸泡温水中并活动数分钟 擦干手后
12、涂抹含水护肤软膏 修剪(xijin)清洁指甲 预防感觉异常部位的皮肤烫伤或冻伤 烫伤起水疱，不要刺破水泡，应暴露干燥 假如水疱已破，则用无菌敷料包扎,第二十七页，共七十四页。,(2)维持良好的局部血液循环 寒冷气温下患手需戴手套保暖；可采用冷热水交替疗法(lio f)；改善侧支循环，使毛细血管收缩，继后扩张 增加患部的血液(3)预防皮肤软组织弹性丧失和指蹼挛缩 不能主动活动伤手者：应每天被动牵伸指蹼和被动活动伤手 伸展伤手的大小鱼际肌部使手放平 被动充分握拳 充分被动屈曲指间关节，然后伸直掌指关节,第二十八页，共七十四页。,(4)增生性瘢痕处理 超声波疗法：使胶原纤维束分散，对瘢痕组织(zzh
13、)有软化作用 音频电疗法：良好的软化瘢痕、止痒止痛作用 蜡疗法：蜡饼法，30分钟/次，2次/日 加压治疗法：等张手套 按摩法：频率慢，手法柔和，不断变换部位 牵伸瘢痕组织的被动运动：牵伸力量逐渐加大，到一定范围时稍停顿再放松 夹板：维持肢体位置，预防或矫正畸形,第二十九页，共七十四页。,5关节运动 恢复手所有关节的无痛性、全范围的运动 维持手关节运动和松动已经僵硬的关节 首先应了解病人最急需恢复的手功能是什么 然后有针对性地松动有关的关节 评定病人是否具备恢复主动控制(kngzh)关节的肌力,第三十页，共七十四页。,(1)主动运动 作用：促进血液循环，消除水肿，温和的牵拉作用 松解粘连组织，伸
14、展轻度挛缩组织，有助于保持和增加关节活动范围 方法：按该关节的解剖活动轴的运动范围进行活动 尽可能做最大范围的活动 鼓励病人尽早(jn zo)开始主动运动 肌力、耐力训练，主动牵伸关节和挛缩组织 正常模式的单个肌肉及肌组的生理运动及功能活动,第三十一页，共七十四页。,主动运动禁忌证：严重创伤后的34天 神经和肌膀修复术后3周 关节急性炎症(ynzhng)不稳定性骨折 手术后需要推迟的抗阻运动,第三十二页，共七十四页。,(2)附加运动 生理运动：指关节在其自身生理允许的范围内发生的运动，通常是主动运动。如掌指关节的屈和伸、内收和外展 附加运动：指关节在生理范围之外、解剖范围之内完 成的被动运动，
15、是关节发挥正常功能不可缺少的运动，通常自己不能主动完成，由他人或健侧肢体帮助完成。如关节的分离(fnl)、牵拉、相邻腕骨间的滑动,第三十三页，共七十四页。,改善生理运动之前，先改善附加运动 附加运动的改善，可以促进生理运动的改善 附加运动分为4级：I、级主要治疗疼痛、级主要治疗关节僵硬 手部关节松动技术：利用关节的生理运动和附加运动被动地活动病人的关节，以达到维持或改善关节活动范围、缓解疼痛目的(md)。常用的手法：关节的牵引、滑动、滚动、挤压、旋转,第三十四页，共七十四页。,(3)被动生理运功关节的运动应达到各个轴位和最大活动范围方法：固定关节的近端，活动关节的远端结合关节的附加(fji)运
16、动同时进行,第三十五页，共七十四页。,(4)被动牵伸运动 可结合关节的附加运动一起进行 被动牵伸后应进行主动训练 操作(cozu)手法：一手固定关节近端，另手握持关节远端 轻度牵引下，缓慢、持续、轻柔地伸展关节 牵伸过程中不应造成病人过度疼病禁忌证：关节面损伤、不稳定骨折 近期内神经或肌腱修复术(89周)、关节炎症,第三十六页，共七十四页。,(5)矫形器具的配合使用 维持关节通过松动技术所改善的活动度 加速治疗效果 牵伸夹板、动力型夹板、管状石膏(6)神经肌肉促进技术 为了尽快地恢复手的全部功能 早期进行正常运动模式的训练(xnlin)正确的感觉输入训练,第三十七页，共七十四页。,二、手部骨折的康复 治疗原则：复位、固定、功能锻炼 长时间固定和持续(chx)水肿是关节僵硬的最主要原因 早期康复重点：控制水肿，促进骨折愈合 稳定性骨折：肿胀和疼痛减轻，即可主动活动 不稳定性骨折：固定3周再开始主动运动训练后期康复治疗重点：消除残存的肿胀 软化松解纤维瘢痕组织 增加关节的ROM 恢复正常的肌力和耐力 恢复手功能协调性和灵活性,第三十八页，共七十四页。,(一)舟状骨骨折1分型 结节部骨折：骨
