1、手骨骨折(gzh)骨切开内固定术,时间：2011 年11月27日 单位：OR 执行者姓名(xngmng)：陈鸿云 杨慕宇 执行者学校：福建中医药大学,第一页，共三十三页。,骨折是指骨的完整性或连续性中断，可发生在身体的任何部位1。在骨折事故中，手部发生骨折的概率最高，大约是全身(qun shn)骨折中的25%。因为手部结构精细、功能复杂,治疗的原则应达到以下要求:力求解剖复位、轻便又牢固的固定、允许早期活动便于功能锻炼。处理的好坏对后期手功能的恢复起决定性作用,特别是对开放粉碎及邻近关节的骨折,复位固定要求更高。受伤后可引起手的功能障碍，治疗方法可采用手法复位及石膏托外固定等保守治疗方法，但在
2、螺旋形骨折中常因不稳定而发生骨缩短、成角及旋转等，故提倡手术治疗方法24,前言(qin yn),第二页，共三十三页。,病因(bngyn),手骨骨骨折是由暴力、创伤和骨骼疾病(jbng)所造成的，而创伤是主要原因如交通事故、坠落或摔倒；剧烈运动不当也会造成。,直接(zhji)暴力,外力，如敲击或撞击，直接作用于掌部骨骼可导致掌骨骨折，常伴有较广泛的皮肤和软组织受损。,间接暴力,掌骨骨折发生在外力这有点意外的骨骼部位，骨折部位的软组织损伤很轻微。如扭伤可引起螺旋骨折。,第三页，共三十三页。,病因(bngyn),积累性劳损(lo sn),指掌部的骨骼受到长期(chngq)、反复和轻微的直接和间接损伤
3、所指的骨折，又称为疲劳性骨折。,骨骼疾病,由于骨骼疾病，如骨质疏松，骨髓炎，骨结核和骨肿瘤导致骨质破坏、在轻微的外力作用下发生的骨折，称为病理性骨折。,第四页，共三十三页。,骨折(gzh)的临床分型,根据骨折程度分类：不完全性骨折：骨的连续性未完全破坏，或仅一部分骨小梁的连续性中断；可分为裂缝骨折和青枝骨折。完全性骨折：骨的完整性和连续性全部中断；包括(boku)横行骨折、斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折、嵌插骨折压缩骨折、凹陷骨折及骨骺分离。根据骨折处是否与外界相通分类：开放性骨折和闭合性骨折。根据骨折短的稳定程度分类：稳定性骨折和不稳定性骨折。,第五页，共三十三页。,（一）手的骨性结构(j
4、igu),解剖(jipu),腕骨(wng)掌骨指骨,舟骨、月骨、三角骨、豌豆骨大多角骨、小多角骨、头状骨、钩骨,第15掌骨,近节、中节、远节指骨,手骨,第六页，共三十三页。,（二）骨间掌侧肌与掌骨(zhngg),（1）骨间掌侧肌：3块，使2、4、5指向(zh xin)中指靠拢,起于第2掌骨(zhngg)尺侧、4、5掌骨(zhngg)桡侧止于第2、4、5指近节指骨底及指背腱膜,第七页，共三十三页。,（2）手掌的骨筋膜鞘：从掌腱膜外侧发出掌外侧肌间隔，经拇收肌、示指屈肌腱与鱼际(y j)肌之间，止于第1掌骨。从掌腱膜内侧发出掌内侧肌间隔，经小鱼际和小指屈肌腱之间，附于第5掌骨。手掌深筋膜的浅、深两
5、层与掌外、外侧肌间隔，围成3个骨筋膜鞘：外侧鞘、中间鞘、内侧鞘,（二）骨间掌侧肌与掌骨(zhngg),第八页，共三十三页。,（1）手背(shubi)浅层结构1.皮肤2.浅筋膜1）手背静脉网2）桡神经浅支3）尺神经手背支,（三）手背(shubi)结构,第九页，共三十三页。,（2）手背深层结构1.腕背深筋膜-伸肌支持带 由腕背深筋膜增厚形成。内侧附于尺骨茎突和三角骨，外侧(wi c)附于桡骨远侧外缘，此韧带向深面发出5个纤维隔，附着于桡、尺骨的背面，形成6个骨纤维管道，有9条前臂伸肌肌腱及其腱鞘通过。,（三）手背(shubi)结构,第十页，共三十三页。,（三）手背(shubi)结构,2.手背深筋膜
6、浅层为手背腱膜，是伸肌支持带的直接延续(ynx)。深层为骨间背侧筋膜，覆盖25掌骨及24骨间背侧肌。,手背(shubi)浅筋膜手背腱膜骨间背侧筋膜,手背皮下间隙,手背腱膜下间隙,第十一页，共三十三页。,临床表现,手舟骨骨折：手舟骨骨折多为间接暴力所致。骨折后，腕背侧疼痛、肿胀，尤以隐窝处明显，腕关节活动功能障碍。将腕关节桡侧倾，屈曲拇指(mzh)和示食(食指)而叩击其掌指关节时可引起腕部疼痛加剧。手舟骨骨折容易漏诊，为明确诊断，应及时进行X线摄 片。手舟骨骨折可分为三种类型：,手舟骨结节骨折。属手舟骨远端骨折，一般愈合良好。手舟骨腰部骨折。因局部血运不良，一般愈合缓慢。手舟骨近端骨折。近端骨折
7、块受血运影响(yngxing)，易发生不愈合及缺血性坏死。,第十二页，共三十三页。,临床表现,掌骨骨折：骨折后局部肿胀、疼痛和掌指关节伸屈功能障碍。触摸骨折局部有明显(mngxin)压痛，纵压或叩击掌骨头时疼痛加剧。若有重叠移位，则该骨缩短，可见掌骨头凹陷，握掌时尤为明显(mngxin)。掌骨颈，掌骨干骨折，常可有骨擦音。,第十三页，共三十三页。,临床表现,指骨骨折(gzh)：骨折有横断、斜形、螺旋、粉碎或波及关节面等。骨折后局部疼痛、肿胀，手指伸屈功能受限。有明显移位时，近节、中节指骨骨折可有成角畸形，末节指骨基底部背侧撕脱骨折有锤 状指畸形，手指不能主动伸直。同时可扪及骨擦音，有异常活动。
8、,第十四页，共三十三页。,诊断(zhndun)检查,骨折的X线检查一般应拍摄包括邻近一个关节在内的正、侧位片，必要时须加摄斜位、切线位或健侧相应部位的x光片。仔细阅读x光片后应辨明以下几点：(1)骨折是损伤性或病理性。(2)骨折是否移位，如何移位。(3)骨折对位(du wi)对线是否满意，是否需要整复。(4)骨折是新鲜的还是陈旧的。(5)有否临近关节或骨损伤。,第十五页，共三十三页。,治疗(zhlio)手法,在骨折治疗中，其复位、固定(gdng)、功能锻炼这三基本原则十分重要。,第一步、复位：是将骨折后发生移位的骨折断端重新恢复正常或接近原有正常位置(wi zhi)，以重新恢复骨骼的支架作用。
9、复位的方法有闭合复位和手术复位、外固定架复位。,第十六页，共三十三页。,治疗(zhlio)手法,第二步、固定：骨折复位后，因为其不稳定，容易发生再移位，因此要采用(ciyng)不同的方法将其固定在满意的位置上，使其逐渐愈合。常用的固定方法有：小夹板、石膏绷带、外固定支架、牵引制动固定等，这些叫外固定。如果通过手术切开上钢板、钢针、髓内针、螺丝钉等，就叫内固定。,第十七页，共三十三页。,治疗(zhlio)手法,第三步、功能锻炼：通过受伤肢体肌肉(jru)收缩，增加骨折周围组织的血液循环，促进骨折愈合，防止肌肉(jru)萎缩，通过主动或被动活动未被固定的关节，防止关节粘连、关节囊挛缩等，使受伤肢体
10、的功能尽快恢复到骨折前的正常状态。,第十八页，共三十三页。,治疗方法手术(shush)治疗手法,动的克氏针，来纠正骨折处存在的旋转移位、短缩移位以及侧方移位。透视检查后，若复位满意，可以(ky)在他人的扶持下，将钢针固定于骨头折处两端并且再次钻入2支克氏针，拧紧螺栓固定。,采用外固定器治疗手部骨折的方法臂丛麻醉或指根麻醉下的手术，对于闭合性骨折而言，需要在X光的透视下，将骨折处先稍稍的复位，用低速电钻采用斜行垂直骨干的方法在靠近骨折线的两端钻入2支1.55mm的克氏针，然后接固定器，在万向接头旋转的作用下，通过2支左右(zuyu)上下且横向可以移动,第十九页，共三十三页。,而对于开放性骨折，往
11、往需要先清理创伤处，再通过外固定的方法来闭合骨折处。待骨骼支架结构建立，即可缝合受伤处的皮肤。骨折固定时，应保持克氏针离骨折处510mm，并且支架与手掌、指骨间距离要10mm，尽量使骨折的两端能够紧密接触和骨折处的受力均匀。手术完成后的第1天，手指伸屈功能的锻炼就可以(ky)进行。手术,后的第二天，第五天，第七天以及两周以内都要复查X线片。在骨折(gzh)处如果存在移位，随时可以调整万向接头和连接杆上固定夹的连接位置，来对骨折(gzh)处进行必要的调整。,第二十页，共三十三页。,治疗方法(fngf)手术治疗手法,同时采用克氏针内固定和石膏治疗骨折(gzh)的方法采用气压止血带的方法，进行臂丛麻
12、醉，对于外暴露的创口，要彻底清洁创口并且清理骨折处，采用交叉克氏针穿出骨折两端的方式再进行骨折复位，再将克氏针穿过骨折处和近骨折皮处，将碎骨片复位后再进行克氏针穿骨。合并的关节内部骨折尽量要减少克氏针插入关节，合并并修复肌腱。肌腱断裂方向要保持与利用石膏固定,第二十一页，共三十三页。,骨折处一致，合并断裂的指动脉。对于闭合性骨折，需要抬高患肢36天，患处(hunch)的肿胀减轻或消退后才手术。闭合类骨折的切口要在指侧或手背侧进行，使肌腱侧拉，为了避免骨折断裂处的骨折愈合速度受到影响，在暴露性骨折端，剥离骨折段应尽量减少。螺旋形状或者斜长形的骨折，复位后需用巾钳来固定，而后将23,根克氏针从骨折
13、处两端垂直骨干的纵轴，采取顺时针交叉(jioch)的方法穿入，直到穿透另侧皮质。多发性粉碎的骨折通常采取克氏针交叉(jioch)固定骨干，再把粉碎的骨块复位，再利用克氏针固定，通过固定后的患指关节，在手术后通过复查X线显示：骨折处紧密对位、结合、对线良好。最后利用石膏或者铝板辅助来固定2周，何时拔除克氏针可根据骨折愈合的情况而定。,第二十二页，共三十三页。,治疗方法(fngf)手术治疗手法,微型钢板内固定组患者采用臂丛神经阻滞麻醉,上气囊止血带或指根胶圈环扎止血。闭合性掌骨骨折则多以侧方入路,尽量避开肌腱,取背侧正中切口,指骨骨折取侧方正中切口进入;开放性骨折先行彻底清创,并根据创口情况设计(
14、shj)延长切口或另作切口,暴露骨折断端,清除骨折端血凝块、嵌入的软组织及病变组织,尽量少剥离骨膜,保留有血运的骨折碎片。直视下复位骨折端,一般将钢板置于掌、指骨侧方、背外侧及背内侧,对掌、指骨干部骨折横形、短斜形、短螺旋形骨折采用直钢板加压固定。对掌、指骨基底部或头部,第二十三页，共三十三页。,关节内骨折,根据骨块大小采用L型、T型钢板固定;关节内骨折,根据骨折有限切开关节囊,直高下对合关节面,关节外进钉行螺钉固定,再行L型、T型钢板固定;有骨缺损时可用钢板固定,并取髂骨松质骨游离植骨,植入骨质2 mm1 mm1 mm;皮肤缺损明显者行皮瓣修复。预先在掌指背侧皮下筋膜上设置一舌表筋膜瓣,长宽
15、比例21,在内固定完成后将筋膜瓣移位覆盖于接骨板上,以保护(boh)伸肌腱的滑动,减少对肌腱损伤和预防肌腱粘连,肌腱损伤一期修复。合并肌腱、关节囊、神经等损伤者再逐一修复,钢板多放置侧方,少数位于背侧。术后2 d即开始行功能锻炼。,第二十四页，共三十三页。,克氏针内固定组一般选用直径为1.0 mm或1.2 mm的克氏针,采用单根固定时可顺行或逆行法穿入,于骨折(gzh)远侧端皮肤作一纵行小切口,露出骨折(gzh)远侧断端,选2根克氏针向骨折(gzh)远端进入向指蹼或手指外侧穿出,针尖偏向掌骨头两侧背面或指间关节面两侧穿出骨皮质及皮肤,然后整复骨折(gzh),再将克氏针自远端,第二十五页，共三十
16、三页。,交叉穿入近侧骨髓腔内。克氏针单根固定:克氏针的两端都应磨尖,以便在一个方向(fngxing)钻入骨质中后,需要时可逆行钻出。不能使钢针伸出于钻头5 cm以上,致使打入过程中钢针变弯,若要超过5 cm时,先打入第1个5 cm,然后再将钻头在钢针上移动。有时需要第2枚克氏针来控制旋转。2枚,平行纵向的克氏针也可用于控制旋转,这样可避免交叉克氏针可能(knng)造成的分离。待骨折内固定稳固后,缝合皮肤,术后石膏制动46周,除去石膏后行手部功能锻炼。,第二十六页，共三十三页。,护理(hl)措施,1、术前护理(1)心理护理 手骨骨折患者如果愈合不佳，可致骨折处疼痛加剧，腕关节活动度下降，手握力下降，严重者可致手部功能残疾，而手又是重要的劳动器官，直接影响着患者的生活质量，因此伤后患者出现焦虑情绪，对手术能否成功心存疑虑。对此，我们向患者讲解本治疗方法的优越性和安全性，同时根据(gnj)患者的年龄、职业、性格等制定针对性心理疏导措施，稳定其情绪，增强其治疗信心，配合治疗。(2)术前准备 由于手外伤患者多为体力劳动者，手部常有污垢，除常规备皮外，必须彻底清洗并剪指甲，以保证清洁。,第二十七页
