1、损伤(snshng)控制性复苏,王旭东航天中心医院(yyun),第一页，共六十八页。,心肺复苏复苏后综合征如何让病人(bngrn)恢复更顺利小容量液体复苏限制性液体复苏损伤控制性液体复苏,第二页，共六十八页。,术中大失血的抢救(qingji)：超大剂量,超大剂量血定安用于抢救术中异常大失血四例,赵光瑜中华(Zhnghu)麻醉学杂志,2000年,11期,第三页，共六十八页。,中心思想(zhn xn s xin),根据(gnj)具体情况按需求补，适度补液，减少附加损害充分发挥病人的机体代偿能力向有利于病情恢复的方向倾斜：血压出血，容量心肺功能,第四页，共六十八页。,起源：损伤(snshng)控制性
2、手术,第五页，共六十八页。,损伤(snshng)控制性外科 Damage control surgery（DCS）,损伤(snshng)控制性手术 Damage control operation（DCO）,或称,DCS 是近年来创伤外科领域中涌现出来的 一个(y)极有实用价值的外科原则,第六页，共六十八页。,把存活率放在中心地位放弃追求手术成功率的传统(chuntng)手术治疗模式,核心(hxn),不同于常规手术 也不同于一般的急诊(jzhn)手术 欧美和日本等国已作为严重创伤救治的原则,第七页，共六十八页。,起源可追溯到20世纪前期(qinq)，二次世界大战至越南战争期间,由于受战争环境，
3、一时间可能产生大批的伤员，加上条件的限制，分级救治和期手术的概念在战伤救治中得到充分发展，并成为(chngwi)创伤救治的标准程序,雏形(chxng),DCS 的起源,第八页，共六十八页。,当时Pringle、Halsted、Schroeder等分别报道了肝 损伤后填塞止血和早期终止剖腹手术的方法 二战结束前，该技术一直(yzh)是肝损伤的主要治疗措施,然而，1955年以后，随着外科技术的进步，加之文献(wnxin)报道填塞术后组织坏死、感染及再出血等并发症，“填塞”不再作为主流外科技术而逐年弃用,第九页，共六十八页。,此期间，以肝叶切除止血为代表(dibio)大量高难度、复杂、耗时的手术应用
4、于多发伤的救治,尤其(yuq)上世纪5070年代,随着，麻醉学的发展(fzhn)、ICU的出现及外科手术水平的提高,使得创伤期确定性治疗的概念风靡一时,主张患者生命体征稳定或趋向稳定时，对多个部位创伤同时或先后进行确定性手术治疗，以期在最短的时间内修复所有创伤,多数学者,第十页，共六十八页。,10多年过去(guq)后，人们在总结上述治疗的结果时,技术的提高患者的死亡率却没有明显降低。或者说 那些复杂的高难度手术并没有取得良好的疗效 相反复杂的高风险手术、长时间的麻醉进一步加重 患者内环境的紊乱，而引发病人术后的MOF等严重 并发症是导致患者死亡(swng)的主要原因,惊奇(jngq)地发现,！
5、,第十一页，共六十八页。,20世纪70年代以后(yhu)，肝周纱布填塞技术又逐渐获得认可，并在某些严格适应症的病人中获得较好的效果Feliciano等在1981年采用该技术治疗10例严重肝损伤大出血的病人，存活率达90%,不必迷信(mxn)新技术,第十二页，共六十八页。,1983年Stone等回顾总结了31例严重创伤并发凝血障碍患者的救治经验(jngyn)，他们发现在创伤早期若施行简单的手术控制损伤，可以挽救原来认为不可挽救的危重患者,由于严重创伤患者初始手术期间经常会发生威胁生命的体温不升、代谢性酸中毒和凝血障碍 如果不采取简单有效的方法结束(jish)手术并纠正上述异常，患者的围手 术期内
6、死亡率可达90以上,提出“损伤(snshng)控制外科（damage control surgery，DCS）”理念,DCS 提出,第十三页，共六十八页。,Rotondo等和Brenneman等分别报告了应用DCS救治严重(ynzhng)多发伤患者的成功经验,美国宾夕法尼亚大学的创伤治疗小组制定了腹部贯通伤病人“损伤控制(kngzh)”的操作规范，包括控制出血后迅速结束手术，持续积极的ICU复苏以及再次确定性手术，这是文献中“损伤控制性手术”的首次报道,1993年,DCS发展(fzhn),第十四页，共六十八页。,“损伤控制”可以理解为有双重含义 既控制原发损伤造成的严重后果 出血和污染，使之不
7、再发展 又控制手术本身带来的损伤，保存伤员的 生命，为后续治疗创造条件，赢得(yngd)时间,第十五页，共六十八页。,大创伤：体温(twn)不升（低温）,失血、大量液体复苏体腔(tqing)暴露使热量丢失增加加之产热功能损害严重创伤患者中心温度明显降低,因,第十六页，共六十八页。,继发：凝血机制(jzh)紊乱,低体温引起凝血酶、血小板量减少和功能损害，凝血因子、合成减少纤溶系统激活，纤维蛋白(xin wi dn bi)原裂解产物（FDP）大量增加；大量液体复苏引起的血液稀释又进一步加重了凝血障碍。,第十七页，共六十八页。,引起(ynq)：代谢性酸中毒,持续低灌注(gunzh)状态下细胞能量代谢
8、由需氧代谢转换为乏氧代谢，导致体内乳酸堆积升压药物及低温所致心功能不全进一步加重酸中毒而酸中毒又进而损害凝血功能。,第十八页，共六十八页。,1.低 温,2.凝 血 障 碍,3.代谢性酸中毒,严重创伤(chungshng)、大手术后患者不能存活，是因为,死亡(swng)三联征（the deadly triad of hypothermia，acidosis，and coagulopathy）,第十九页，共六十八页。,大量失血是严重损伤后机体病理生理改变(gibin)的基础,即病人的生理状态呈螺旋式恶化，这一恶性循环的特征是低温(dwn)、凝血障碍和代谢性酸中毒三联征，最终导致机体生理耗竭。,正确
9、认识严重损伤后机体的病理生理(shngl)改变，是理解损伤控制性手术的基础。,第二十页，共六十八页。,第二十一页，共六十八页。,Burch等定量监测创伤后剖腹手术中病人的体温丢失，发现即使对静脉输液、麻醉吸入气体及空气对流毯等均施行加温，病人剖腹手术中每小时的体温丢失量至少为4.6故他们认为迅速终止剖腹手术的主要作用是限制热量丢失，恢复温度(wnd)敏感性凝血功能。,Jurkouich等报道，病人中心(zhngxn)温度从34降至32以下，死亡率将从40增加到100,第二十二页，共六十八页。,Abramson的资料显示，如果病人能够在24小时内清除血乳酸，存活率可达100，而48小时内清除的存
10、活率仅为14在过去的5年中，多达13项研究在超过600例损伤病人中均显示乳酸清除率可作为(zuwi)极有价值的预后指标,血乳酸(r sun)清除率可作为氧输送、死亡率及并发症发生率的预后指标,研究(ynji)证明,出血性休克病人,第二十三页，共六十八页。,三者互为因果(h wi yn gu),低温(dwn),代谢性酸中毒,凝血障碍(zhng i),恶性循环,而长时间的复杂外科手术及麻醉进一步引起失血、热量丢失、酸中毒、全身炎症反应综合征（SIRS）和免疫系统损害，使患者自身创伤修复能力严重受损,第二十四页，共六十八页。,腹腔(fqing)间隙综合征（Abdominal Compartment
11、Syndrome，ACS）,是严重创伤的并发症，发生率为25100。腹腔内脏器官水肿、腹膜炎或胰腺炎引起大量渗液、胃肠严重扩张、复苏时大量输液。腹内压超过25cmH2O时可使下腔静脉受压、回心血(xnxu)量减少，导致心、肾、脑等重要脏器血液供应障碍；膈肌运动受限可致呼吸障碍；胃肠道粘膜受损导致菌群易位以上变化进而引起循环、呼吸、泌尿、消化和中枢神经系统的功能障碍，导致ARDS和MOF。,第二十五页，共六十八页。,如果外科医师对这类病人的生理潜能耗竭状态的严重性缺乏充分认识，进行期确定性手术，无疑给患者残存的生理潜能“雪上加霜”即使没有发生术中死亡，最终患者仍将死于术后急性呼吸(hx)窘迫综合
12、征（ARDS）和MOF因此，严重多发伤患者的救治成功与否并不依赖手术恢复解剖关系，而取决于对严重内环境紊乱的全面快速纠正,第二十六页，共六十八页。,DCS理念是将外科手术看作复苏过程整体的一个部分，而不是(b shi)治疗的终结。通过简单有效的外科操作控制致命性的活动性大出血和腹腔污染，避免严重腹腔感染的发生通过ICU复苏终止死亡三联征的恶性循环，恢复患者创伤应激储备，提高再手术的耐受力,第二十七页，共六十八页。,DCS理念更加符合多发伤患者的病理生理，既把创伤对患者的损害降到最低限度(xind)，又最大限度(xind)地保存机体生理功能，是兼顾整体和局部逻辑思维的充分体现适用于一下情况：,第
13、二十八页，共六十八页。,（1）多发伤，损伤(snshng)严重度评分（ISS）35；（2）血流动力学极不稳定；（3）躯干高能量钝性伤；（4）躯干多发性穿透伤；（5）并发多脏器伤的严重腹部血管伤；（6）严重战伤；（7）多体腔出血；（8）多发伤且均较严重，难以确定优先处理顺序；,第二十九页，共六十八页。,（9）胰十二指肠严重损伤；（10）肝损伤伴肝后段下腔静脉或肝静脉主干破裂；（11）严重腹部伤合并颅脑损伤；（12）骨盆骨折血肿破裂或开放性骨盆骨折；（13）腹腔内脏器水肿严重无法常规关闭(gunb)腹腔；（14）伤情严重且估计手术时间90min；（15）复苏输液量12000ml及或输血量5000m
14、l。,第三十页，共六十八页。,重要的是医师应有全局观点，审时度势，果断(gudun)决策，切不可强求“毕其功于一役”，直到致死三联征全部出现，已是无力回天,第三十一页，共六十八页。,损伤控制手术分三个阶段(jidun)：救命手术ICU复苏计划性再手术,第三十二页，共六十八页。,包括3个方面控制出血（Control haemorrhage）可采用填塞/结扎/侧壁修补/血管腔外气囊压迫/血管栓塞/暂时性腔内转流等简单有效 方法控制污染（Prevention contatmination）快速修补/残端封闭/简单结扎/置管引流等避免进一步损伤和快速关腹（Avoid further injury）用巾
15、钳/单层皮肤(p f)缝合/人工材料/真空包裹技术，突出强调有效、快速和简单,救命(ji mng)手术,第三十三页，共六十八页。,包括复温（电热毯/暖水袋/空调/热湿水腹腔灌洗/加热输液装置）、纠正凝血障碍（血小板/凝血因子/纤维蛋白(xin wi dn bi)原）、呼吸机通气支持、纠正酸中毒（扩容/吸氧/血管活性物质/碱性药物）及全面体检避免漏诊。,ICU复苏(f s),第三十四页，共六十八页。,（取出填塞/全面探查/解剖(jipu)重建）,计划性再手术(shush),第三十五页，共六十八页。,其中关于救命手术的时间和计划性再手术时机的把握(bw)是损伤控制策略成功的关键,第一次救命手术(s
16、hush)后2448h是实施第二次手术的最佳时机,若拖延过久，病情(bngqng)将更趋恶化：全身炎症反应综合征加重，可能出现MODS，感染发生的机会急剧升高，都会对预后产生负面影响。在两次手术之间和确定性手术之后，还要严密观察，警惕出现腹腔间隔综合征，并使用抗菌药物防治感染。,第三十六页，共六十八页。,损伤控制性液体(yt)复苏,基于一个重要发现:创伤病人(bngrn)的凝血指标异常和大量输血与病死率相关Como等收治创伤病人时发现,接受10个单位以上浓缩红细胞(PRBC),病死率高达39%;而接受PRBC 04个单位的创伤病人,病死率仅为0.6%,第三十七页，共六十八页。,部分病人的凝血机制异常是继发于传统的液体复苏在院前急救时,这些(zhxi)病人可能就输注了大量的晶体液如生理盐水、林格液。入院后也仅仅输入PRBC,少量的血浆,极少输注血小板与凝血因子,因此就导致了血液中凝血因子的稀释与缺乏,最终导致凝血机制的异常。,第三十八页，共六十八页。,传统的液体复苏强调维持血压与尿量及纠正代谢异常;创伤病人在经历院前急救、急诊室、手术室和ICU的液体治疗时,没有将凝血机制异常的防治与液体
