1、,第四军医大学唐都医院(yyun)功能神经外科王学廉,老年人颅脑(l no)外伤诊治原则,第一页，共六十三页。,颅脑(l no)创伤（TRAUMATIC BRAIN INJURY TBI）,一、概念：是指头皮、颅骨、脑膜、脑等组织结构受到外力作用所遭受的损伤；二、特点：发生率高，平时和战时都很常见(chn jin)；伤情重；急救开颅手术多；临床医疗和护理任务繁重；致残率和死亡率高,第二页，共六十三页。,颅脑(l no)创伤的概述,我国发病率超过150/10万人口；占全身部位损伤的 1020；仅次于四肢伤 居第二位；死亡率占2040 致死(zh s)、致残率均居首位；其中sTBI约占颅脑外伤的2
2、0%；死亡率30-50%,甚至更高；,第三页，共六十三页。,颅脑创伤(chungshng)的原因,平时车祸，50最常见的原因爆炸、坠落、工矿等事故各种锐器、钝器对头部的伤害(shnghi)跌落伤老年及儿童多见战时主要为火器伤、爆炸伤,第四页，共六十三页。,颅脑创伤(chungshng)的机制,接触力局部(jb)脑损伤惯性力弥散性脑损伤,第五页，共六十三页。,对冲伤示意图,第六页，共六十三页。,我们(w men)要注意什么,惯性力比接触力损害大后枕部损伤比前额损害大临床观察(gunch)要仔细,第七页，共六十三页。,我们需要防止什么(shn me)发生?,脑损伤,原发损伤(snshng)与继发损
3、伤,第八页，共六十三页。,颅脑(l no)创伤的分类,按解剖部位和层次分类：头皮、颅骨、脑膜、脑 按是否与外界相通分类：闭合性和开放性脑膜(3)按损伤的先后因果(yngu)分类：原发性（脑震荡、脑挫裂伤、弥漫性轴突损伤）继发性（血肿、水肿）(4)按累及范围分类：局灶性、弥漫性,第九页，共六十三页。,按伤情轻重(qngzhng)分类（国内修订）,轻型(qn xn)：（单纯性脑震荡伴有或无颅骨骨折）1）昏迷0-30分钟；2）仅有轻度头昏、头痛等自觉症状；3）神经系统和脑脊液检查无明显改变；中型：（轻度脑挫裂伤、有或无颅骨骨折及SAH，无脑受压）1）昏迷在12小时以内；2）有轻度神经系统阳性体征；3
4、）体温、呼吸、脉搏、血压有轻度改变；,第十页，共六十三页。,按伤情轻重分类(fn li)（国内修订）,重型：（指广泛颅骨骨折、脑挫裂伤及脑干损伤或颅内血肿）1）深昏迷(hnm)，昏迷(hnm)在12小时以上，意识障碍逐渐加重或出现再昏迷；2）有明显神经系统阳性体征；3）体温、呼吸、脉搏、血压有明显改变；特重型：（指重型中更急更重者）1）脑原发伤重，伤后深昏迷，有去大脑强直或伴有其他部位的 脏器伤、休克等；2）已有晚期脑疝，包括双瞳散大，生命体征严重紊乱或呼吸已 近停止；,第十一页，共六十三页。,按昏迷(hnm)程度分类,格拉斯哥（GCS）昏迷计分法（3-15分）睁眼反应 E 计分 言语反应 V
5、 计分 运动反应 M 计分 自动睁眼 4 回答正确(zhngqu)5 按吩咐运动 6 呼吸睁眼 3 回答有错 4 刺痛能定位 5 刺痛睁眼 2 语无伦次 3 刺痛时躲避 4 不睁眼 1 只能发音 2 刺痛时屈曲 3 不能言语 1 刺痛时过伸 2 肢体不动 1,轻型(qn xn)13-15分 中型 9-12分重型 3-8分 特重 3-5分,第十二页，共六十三页。,中国社会老龄化发展(fzhn)进程,中国已进入老年社会（超过总人口数的7）；中国是世界上惟一一个老年人口超过1亿的国家(guji)，60岁以上人口1.4657亿，已占总人口的13.26%，65岁以上人口占8.87%，而且每年还以3.2%
6、的速度增长，平均每年增加596万。到2020年，老龄化水平为17.17%；到2050年，老年人口总量将超过4亿，老龄化水平达到30%；,第十三页，共六十三页。,老年人的生理特点,生理机能总体减退趋势体重下降；新陈代谢减慢，能量消耗减少；蛋白摄取、水盐代谢差；全身重要脏器疾患(jhun)增多心脑血管动脉硬化、高血压；糖尿病、高血脂；骨质疏松；肝肾功能、消化道、呼吸道及泌尿系统等；,第十四页，共六十三页。,老年人颅脑(l no)创伤原因与发病率,跌伤、摔伤及交通事故；8%-15%；患者需住院治疗；虽然轻伤占70%左右；但预后(yhu)中度残疾率23%，重度残疾率接近10%；75岁以上住院率、死亡率
7、高，平均院内死亡率12%；,第十五页，共六十三页。,临床(ln chun)特点（一）,骨折发病率低骨质硬化；一旦发生骨折，说明外力大，脑损伤严重；部分老年女性有明显(mngxin)骨质疏松；,第十六页，共六十三页。,临床(ln chun)特点（二）,脑损伤重意识障碍重、神经功能损失明显脑萎缩重、神经元30%；合并动脉硬化、弹力差；空间大，脑移位、旋转运动幅度大；剪力作用致脑干扭曲明显；脑组织柔性差、顺应性低，脑挫伤明显；反应、自我保护能力较差，同样的外伤后果严重；代谢、应激、修复(xif)能力差引起血管、淋巴管、肌肉、筋膜等组织硬化，脆弱，损伤后严重；,第十七页，共六十三页。,临床(ln ch
8、un)特点（三）,颅内血肿量大脑萎缩蛛网膜下腔扩大易多发(du f)血肿；着力点对侧，双侧硬膜下或脑内；易发生迟发性出血；,第十八页，共六十三页。,临床(ln chun)特点（四）,慢性(mn xng)硬膜下血肿发生率高老年人发病率占80%；老年人群发病率16.5/10万人；隐匿起病，缓慢进展，突然恶化；轻微头部外伤史；早期症状不典型；,第十九页，共六十三页。,临床(ln chun)特点（五）,隐性起病、误诊、误治率高常以性格、精神改变、记忆力减退等隐性症状起病，临床不易发现；对疼痛及其他感觉也较差，不能正确、及时的表达伤处感觉，易造成子女及医生的误判；常合并行走不稳、大小便障碍、痴呆(chd
9、i)、言语障碍等症状，临床常与老年性痴呆(chdi)、脑梗塞、精神病等疾病相混淆，易误诊；,第二十页，共六十三页。,临床(ln chun)特点（六）,伤情恢复慢、并发症多全身总体代谢能力衰退；机体功能减退、免疫力减低；常伴有其他系统疾病；容易(rngy)出现各种并发症、合并症、后遗症；心、肺、肾及消化道应激性溃疡等,第二十一页，共六十三页。,意识(y sh)变化的观察,意识变化反映脑功能状态及损伤程度分类清醒、嗜睡、昏睡(hn shu)、浅昏迷、深昏迷昏迷病人痛觉刺激、各种生理 反射、病理反射格拉斯哥昏迷分级意识级别加重常提示病情变化,第二十二页，共六十三页。,瞳孔(tngkng)变化的观察,
10、正常2-5mm，光反射灵敏左右(zuyu)相差0.5mm为不等大5mm为散大、2mm为缩小视神经、动眼神经、交感神经及其核团相关，参与传入及缩瞳、散瞳改变直接对光反射、间接对光反射,第二十三页，共六十三页。,瞳孔(tngkng)变化的观察,瞳孔的观察在颅脑损伤中具有重要(zhngyo)意义，常与脑疝、颅内高压相关联。但一定要与意识变化结合起来伤后暂短双侧瞳孔散大或交替脑干功能紊乱或受损伤后一侧瞳孔散大、直接间接光反射均消失动眼神经损伤伤后一侧瞳孔散大、直接光反射均消失、间接光反射存在视神经损伤伤后一侧瞳孔缩小随之进行性散大、直间接光反射均迟钝、伴意识障碍进行性加重颅内血肿、脑水肿、脑疝桥脑损伤
11、针尖样瞳孔双侧瞳孔散大、固定、光反射消失、昏迷加深濒死征象,第二十四页，共六十三页。,生命体征变化(binhu)的观察,体温、脉搏、呼吸、血压(xuy)改变常规1-2h，严重30，-1h或持续监测两慢一高：脉搏慢而洪大、呼吸慢而深、血压升高颅内压增高、继发出血、水肿脉搏细弱、呼吸快不规则、血压下降失代偿晚期、脑干功能衰竭枕骨骨折注意呼吸，深而慢后颅凹血肿、脑疝意识障碍轻也要警惕，密切观察早期发现,第二十五页，共六十三页。,生命体征变化(binhu)的观察,一、血压变化收缩压200mmHg以上或100mmHg以下；舒张压持续(chx)110mmHg以上；二级证据:监测血压：收缩压90mmHg必须
12、避免;三级证据:监测血氧：PaO260mmHg、SaO290%、SjO250%必须避免;,第二十六页，共六十三页。,生命(shngmng)体征变化的观察,一、血压变化降压需慎重，降压不是目的；血压高不一定是坏事；CPP：脑灌注压CPP=MAP ICP(10-15)mmHg正常成人(chng rn)CPP：70 mm Hg(60-80 mm Hg)决定脑血流量!,第二十七页，共六十三页。,生命(shngmng)体征变化的观察,二、脉搏变化 40次/分以下或120次/分以上 注意(zh y)血容量、尿量变化 重视休克、其他脏器功能损伤三、呼吸变化 不规则呼吸、呼吸过快、过慢、潮式呼吸 结合血氧、血
13、气，呼吸机使用,第二十八页，共六十三页。,生命(shngmng)体征变化的观察,四、体温变化 35以下或39以上（亚低温治疗除外）注意皮肤、粘膜变化：颜色、发绀、水肿(shuzhng)、干燥、冷汗、冰冷,第二十九页，共六十三页。,生命(shngmng)体征变化的观察,五、神经系统异常有无头痛、恶心、呕吐、颈项强直眼部表现：瞳孔、对光反射、眼球运动异常运动异常：麻痹或不全，种类(zhngli)、程度、部位感觉异常：麻痹或过敏，种类、程度、部位去脑强直、去皮层强直反射异常、病理征震颤、抽搐、癫痫性格、精神异常,第三十页，共六十三页。,遵循颅脑创伤诊断(zhndun)基本原则；重视询问病史及查体；重
14、视重要脏器功能检查与评定（特别是心肺功能）；影像学检查及实验室辅助检查；重视营养、水、电解质及酸碱平衡；制定系统、综合方案；,诊断(zhndun)要点,第三十一页，共六十三页。,治疗(zhlio)原则,把握重点综合分析颅脑伤情、结合全身状况、贯彻损伤控制原则照顾(zho g)全面治疗脑损伤同时顾及全身重要脏器功能监护与维持早期预防干预针对可能并发症早期干预,第三十二页，共六十三页。,颅脑(l no)外伤分类处置原则,头皮外伤特点：易撕脱、血供丰富、易休克(xik)原则：早期清创、缝和止血、防休克,第三十三页，共六十三页。,颅脑外伤分类处置(chzh)原则,颅骨骨折按部位：颅盖骨折、颅底骨折 按
15、形态：线性、凹陷(oxin)性、粉碎性骨折 按与外界是否相通：开放性、闭合性骨折,第三十四页，共六十三页。,颅骨骨折凹陷骨折及粉碎性骨折:陷入颅腔的深度在1cm以上者大面积的骨片陷入颅腔内压迫脑组织引起神经功能障碍、癫痫者需手术颅底骨折常伴有脑脊液漏、迟发性的局部(jb)瘀血及相应的颅神经损伤症状。一般无特殊处理，持续4周以上需修补,颅脑外伤(wishng)分类处置原则,第三十五页，共六十三页。,颅脑外伤分类处置(chzh)原则,颅内血肿幕上20-30ml、幕下10ml；中线移位超过1cm；脑干受压、环池消失(xiosh)；意识障碍进行性加重；瞳孔变化、脑疝形成；颅内压持续大于25mmHg；出
16、现以上症状需急诊手术,第三十六页，共六十三页。,.,颅内血肿(xuzhng)病理变化过程,颅内血肿(xuzhng),CSF循环(xnhun)障碍,脑血循环障碍,脑干受压,脑干缺血坏死,脑缺氧,脑干衰竭 死亡,颅压增高,脑移位,脑受压,脑疝,脑水肿,第三十七页，共六十三页。,开放性脑损伤,硬脑膜(nom)是保护脑组织的屏障，此层破裂与否是区别闭合性和开放性脑损伤的分界线；头皮裂伤，颅骨骨折，颅腔虽已开放，但硬膜完整，不能视为开放性脑损伤；硬脑膜破裂，不论其大小，只要与外界相通均属于开放性脑损伤；颅底骨折伴CSF外漏，虽然头皮完整，也属于开放性脑损伤；,第三十八页，共六十三页。,处理(chl)原则：对开放性脑损伤（包括火器伤或非火伤）尽早进行一期彻底清创；将开放性脑损伤变为闭合性，缝合头皮和硬膜，争取伤口一期愈合。,开放性脑损伤,第三十九页，共六十三页。,治疗(zhlio)（一）,手术治疗把握原则(yunz)清除血肿及减压；快速、缩短时间；避免术中失血过多；止血彻底、避免继发血肿；,第四十页，共六十三页。,治疗(zhlio)（二）,保持呼吸道通畅咳嗽反射弱、肺顺应性及通气功能差；常出现咳嗽
