1、控制(kngzh)低血糖的SMBG策略,第一页，共五十三页。,AACE 护理(hl)指南,患者积极参与患者的个体目标开始可能不同尽责的健康保健小组密切(mqi)的工作关系是最有效的坚持执行已制定的患者和健康保健组之间的交流计划,American Association of Clinical Endocrinologists.AACE Diabetes Guidelines.EndocrinePractice.Vol.6.No.1 January/February 2000.42-79.,AACE,AACE,第二页，共五十三页。,血糖(xutng)治疗目标值(血浆参考值),(1)ADA Sta
2、ndards of Medical Care for Patients with Diabetes Diabetes Care vol 28(supplement 1):S5-S36,2005.(2)American College of Endocrinology(ACE)Consensus Statement on Guidelines for Glycemic Control.Endocrine Practice Vol 8(Suppl 1):5-111,2002.(4)Canadian Medical Association Journal-JAMC 1998 Clinical Gui
3、delines(5)HEDIS 2000 Guidelines(6)ADA:Standards of Medical Care for Patients with Diabetes.Diabetes Care,vol 23(supplement 1):S32-S42,2000.,第三页，共五十三页。,专业(zhuny)的SMBG意见,应用监测数据进行决策:应该认识在每天的不同时间(shjin)改善血糖水平的重要性患者的安全,治疗效果确定长期控制的指标,第四页，共五十三页。,Pearls from the DCCT,Moses R,Rodgers D,Griffiths R.Diabetic c
4、ontrol and hypoglycemia in the Illawarra area of HSW,Australia:a comparison with the DCCT.J Qual Clin Pract.1995;15:89-97.,1)在DCCT中常规治疗组33的患者和强化治疗组65的患者至少(zhsho)经历过1次严重低血糖.2)参加DCCT的29个中心在发生严重低血糖风险上存在着差异.a.可能的原因之一是胰岛素治疗和对患者进行的教育不标准.b.随时间延长，两组的差异趋于减少;暗示进行了更多的强化治疗c.经过2.5年，强化治疗组的严重低血糖事件从120/100人年降到48/10
5、0人年(DCCT全部6.5年的随访平均为16.3/100人年)d.经过2.5年，常规治疗组的严重低血糖事件稳定在24/100人年(DCCT全部6.5年的随访平均为5.4/100人年),第五页，共五十三页。,Pearls from the DCCT,Moses R,Rodgers D,Griffiths R.Diabetic control and hypoglycemia in the Illawarra area of HSW,Australia:a comparison with the DCCT.J Qual Clin Pract.1995;15:89-97.,2)参加DCCT的29个中
6、心在发生严重低血糖风险(fngxin)上存在着差异.e.在29个中心中，5个中心在没有增加风险的情况下，严重低血糖的相对风险变异从11降到1。此外HbA1c水平最低的中心与HbA1c水平最高的中心相比严重低血糖事件并不高.3)其他的研究提示有充分的自我教育、恰当的血糖目标、SMBG以及专业支持的强化治疗可以使低血糖的发生率低于DCCT中报道的发生率,第六页，共五十三页。,低血糖的分类(fn li)-空腹低血糖,胰岛B细胞瘤(良性、恶性和增生)拮抗胰岛素的激素分泌减少(垂体前叶功能减退、Addisons病、儿茶酚胺或胰高糖素分泌减少)肝糖输出减少(各种重度肝损坏)胰外恶性肿瘤(xng zhng
7、li)胰岛素或胰岛素受体自身抗体的免疫性疾病降糖药物:胰岛素或磺酰脲类药物其他药物:心得安、水杨酸类等严重营养不良,胰岛素,内生糖,第七页，共五十三页。,低血糖的分类(fn li)-餐后低血糖（反应性低血糖）,功能性低血糖滋养性低血糖（胃切除术、胃空肠吻合术后）早期(zoq)糖尿病性反应性低血糖酒精性低血糖遗传性果糖不耐受症特发性低血糖症,第八页，共五十三页。,低血糖的分级(fn j),轻度：仅有饥饿感，可伴一过性出汗、心悸，可自行缓解。中度：心悸、出汗、饥饿明显(mngxin)，有时可发生手抖、头昏，需补充含糖食物方可纠正。重度：是在中度低血糖症状的基础上出现中枢神经供能不足的表现，如嗜睡、
8、意识（认人、认方向）障碍、胡言乱语、甚至昏迷，死亡。,第九页，共五十三页。,不同组织(zzh)中的能量供应:,脑的能量来源葡萄糖骨骼肌肝脏(gnzng)葡萄糖游离脂肪酸(NEFA)酮体乳酸盐,脑,第十页，共五十三页。,正常的反向调控(dio kn)反应,time,血葡萄糖浓度(nngd)mg/dl(mmol/l),2.5 mmol/l:(45.0 mg/dl):出现(chxin)认知障碍,4.2 mmol/l(75.6 mg/dl):内源性胰岛素分泌被抑制,3.7 mmol/l(66.7 mg/dl):胰高血糖素分泌增加,而后肾上腺素,糖皮质激素和生长激素开始分泌,3.1 mmol/l(55.
9、8 mg/dl):出现自主神经症状,不出现在1型糖尿病中,第十一页，共五十三页。,患者(hunzh)的安全问题:1型糖尿病患者(hunzh)中的低血糖,出汗(ch hn)心动过速焦虑头晕眼花易激惹 嗜睡神经低血糖症麻木/刺痛感意识丧失,肾上腺素,问题?:如果低血糖不总是或不容易被察觉(chju)，那患者应该做什么?,第十二页，共五十三页。,低血糖的Whipples 三联症*,有低血糖症状低的血浆(xujing)葡萄糖浓度葡萄糖浓度升高则低血糖症状缓解.,*Whipple AO.The surgical therapy of hyperinsulinism.J Int Chir 3:237-27
10、6,1938.,第十三页，共五十三页。,1型糖尿病的获得性低血糖综合症:影响血糖控制(kngzh)的机制,时间(shjin),葡萄糖浓度(nngd)mg/dl(mmol/l),出现神经低血糖症/认知障碍:在脑中通过上调GLUT-1葡萄糖转运体 维持症状,3.7 mmol/l(66.7 mg/dl):由于细胞第二信使缺陷将不再出现刺激肝糖输出的胰高血糖素分泌增加,当下丘脑的葡萄糖敏感中枢不能马上检测出低血糖时,肾上腺素反应/自主神经症状可能被延迟和推迟出现（阈值效应）,诊断后5年,近期低血糖事件,第十四页，共五十三页。,时间(shjin),血葡萄糖浓度(nngd)mg/dl(mmol/l),先前
11、低血糖事件引起的糖皮质激素释放可能(knng)使得反向调节激素对接下来发生的低血糖反应变得迟钝,诊断后5年,近期低血糖事件,1型糖尿病的获得性低血糖综合症:影响血糖控制的机制,3.7 mmol/l(66.7 mg/dl):由于细胞第二信使缺陷,将不再出现刺激肝糖输出的胰高血糖素的分泌增加,第十五页，共五十三页。,1型糖尿病中的反向调控(dio kn)反应,time,血葡萄糖 mg/dl(mmol/l),2.5 mmol/l:(45.0 mg/dl):出现(chxin)认知障碍,4.2 mmol/l(75.6 mg/dl):内源性胰岛素分泌(fnm)被抑制,3.7 mmol/l(66.7 mg/
12、dl):胰高血糖素分泌增加,而后肾上腺素,糖皮质激素和生长激素开始分泌,3.1 mmol/l(55.8 mg/dl):自主神经症状出现,不出现在1型糖尿病中,第十六页，共五十三页。,监测血糖在发现(fxin)未察觉的低血糖方面是必须的,未察觉的低血糖在1型糖尿病患者中是常见的1以缺乏自主神经警告(jnggo)症状为特征2危险因素:疾病的持续时间,控制程度,反复发生低血糖1对怀疑或确定有未察觉低血糖的患者应强制其在家进行血糖监测3,之前的低血糖可导致(dozh)葡萄糖反调节缺陷和降低交感肾上腺髓质反应,1.Fritsche A et al.J Clin Endocrinol Metabol.20
13、00;85:523-525;2.Banarer S,Cryer PE.Med Clin N Am.2004;88:1107-1116;3.Owens D et al.Diabetes Prim Care.2004;6:8-16.,无察觉低血糖,葡萄糖反调节缺陷,低血糖相关的自主神经衰弱,胰岛素的绝对缺乏,无,1型糖尿病,无 胰高血糖素,胰岛素替代缺陷,低血糖,自主神经反应下降（包括）肾上腺髓质),症状,肾上腺素,第十七页，共五十三页。,糖尿病治疗(zhlio)中产生低血糖的危险因素,胰岛素、促胰岛素分泌剂或胰岛素增敏剂使用过量，使用时间有误或使用药物类型不当外源性葡萄糖摄入减少：少吃一餐、或整
14、晚空腹内源性葡萄糖产生(chnshng)减少：酒精葡萄糖的利用增加：运动胰岛素敏感性增加：刚运动完、健康状况好转、半夜、血糖控制、减重、胰岛素增敏剂胰岛素清除减少：肾衰时,在这些(zhxi)情况下，加强SMBG,第十八页，共五十三页。,Hypoglycemia in stable,insulin-treated veterans with type 2 diabetes:a prospective study of 1662 episodes.Diabetes Complications.2005 Jan-Feb;19(1):10-7.,v,在病情稳定(wndng)的胰岛素使用者中，低血糖的日
15、分布,第十九页，共五十三页。,在严格血糖控制中，要十分重视患者(hunzh)的行为,Hypoglycemia in stable,insulin-treated veterans with type 2 diabetes:a prospective study of 1662 episodes.Diabetes Complications.2005 Jan-Feb;19(1):10-7.,第二十页，共五十三页。,SMBG是医生进行自我管理的教育工具(gngj)*改变行为,使医护人员及时了解教育(jioy)的效果使医护人员可以很好利用SMBG值，让患者了解自我管理存在的问题使患者学会利用SMBG
16、调整自己的饮食与运动习惯，提高自我管理能力,*Recommended frequencies should be varied for individual patients,especially those not at glycemic targets or in the setting of other special clinical circumstances.Consensus Statement.Am J Med.2005.In press.,第二十一页，共五十三页。,“Use SMBG to support therapeutic decision and enhance patient education.”*,SMBG是医生进行自我管理的教育(jioy)工具*改变行为,*American College of Endocrinology(ACE)recommendations,edited on 2 February,2005,第二十二页，共五十三页。,监测(jin c)处方 今天您测了吗？,第二十三页，共五十三页。,监测处方(chfng)今天您测了吗？,第二十四页
