1、山东大学(shn dn d xu)附属济南市中心医院 重症医学科李云2012.11.23,困难(kn nn)撤机的应对策略,第一页，共八十一页。,纲要(gngyo),困难撤机的影响(yngxing)因素,病情(bngqng)介绍,抢救经过,PiCCO2在心源性撤机困难中的应用,困难撤机治疗策略,第二页，共八十一页。,病情(bngqng)介绍,1.患者刘，男，61岁，既往有高血压、糖尿病史，近期左侧股骨颈骨折病史。2.患者因左髋部摔伤后肿痛、活动受限2小时(xiosh)于2012.8.7以“左股骨颈骨折”入住省内X医院运动损伤骨科行保守治疗，2012.8.10患者突然出现胸闷、喘憋、大汗、昏迷、
2、呼吸急促、口唇紫绀以“急性呼吸窘迫综合征”转入省X医院ICU，转入后血氧饱和度曾最低至26%，立即给予气管插管、呼吸机辅助通气，因撤机困难，14天后行气管穿刺留置气管导管接呼吸机辅助通气，期间反复多次撤机均发作呼吸困难，患者难以脱机，为求进一步系统诊疗，遂于2012.10.22转入我院ICU。,第三页，共八十一页。,病情(bngqng)介绍,3.入院时查体：T36.3，P132次/分，R38次/分BP181/95mmHg,半卧位，神志清，查体合作。口唇无紫绀。颈部留置气管导管，接呼吸机辅助通气，双侧颈静脉无充盈。双肺呼吸音粗，可闻及大量(dling)湿罗音及痰鸣音。HR132次/分，律齐，心音
3、低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦，软，无压痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，双下肢无水肿。左侧下肢活动受限。4.辅助检查：2012.10.22心电图示窦性心动过速，前间壁心肌梗死（分期结合临床），ST-T改变图形；动脉血气分析示PH7.22，PO2 60mmHg，PCO2 60mmHg，SPO2 86%；BNP1330pg/ml（参考值：0-100pg/ml）。肌钙蛋白I 1.3ng/ml。,第四页，共八十一页。,病情(bngqng)介绍：患者心电图照片,第五页，共八十一页。,病情介绍(jisho)：患者心电图诊断结果,窦性心动过速前间壁心肌梗死（分期结合临床）STT改变(gibin)图形
4、,第六页，共八十一页。,病情(bngqng)介绍：患者BNP结果,1330,1490,第七页，共八十一页。,病情介绍(jisho)：肾素-血管紧张素-醛固酮系统,第八页，共八十一页。,病情(bngqng)介绍,入院诊断(zhndun)：1.缺血性心脏病 心肌梗死 心功能级 2.高血压病（3级，极高危）3.肺部感染 4.糖尿病（2型）5.左股骨颈骨折,省X医院的诊断 心力衰竭（NYHA分级III级）肺部感染 急性(jxng)冠脉综合征 高血压病（3级，极高危）冠心病 糖尿病 左股骨颈骨折,第九页，共八十一页。,病情(bngqng)介绍,第十页，共八十一页。,为什么反复(fnf)脱机失败？,诊断(
5、zhndun)问题脱机困难的各种因素分析脱机困难的心理因素,第十一页，共八十一页。,为什么反复(fnf)脱机失败？,诊断问题(wnt)脱机困难的各种因素分析脱机困难的心理因素,第十二页，共八十一页。,入院诊断：1.缺血性心脏病 急性前间壁心肌梗死(xn j n s)心功能级 2.高血压病（3级，极高危）3.肺部感染 4.糖尿病（2型）5.左股骨颈骨折,省X医院的诊断 心力衰竭（NYHA分级III级）肺部感染 急性(jxng)冠脉综合征 高血压病（3级，极高危）冠心病 糖尿病 左股骨颈骨折,诊断(zhndun)要抓主要矛盾,第十三页，共八十一页。,为什么反复(fnf)脱机失败？,诊断问题(wnt
6、)脱机困难的各种因素分析脱机困难的心理因素,第十四页，共八十一页。,上机容易(rngy)撤机难上机是水平，脱机是艺术,撤机困难：部分重症病例在经过反复尝试撤机后，仍难于完全依靠自主呼吸而需长期接受(jishu)一定程度的机械通气支持。机械通气的撤离过程是一个重要的临床课题。而撤机困难是危重病医学中极其重要而又不可能回避的难题。长时间上机带来很多严重合并症，如：呼吸机相关性肺炎、气胸、纵隔气肿、肺纤维化形成等。,第十五页，共八十一页。,重症病人撤机失败(shbi)的原因,原发疾病本身的复杂病理生理过程 AECOPD,肺大泡，肺纤维化，肺不张肺部感染未控制肺部感染也是呼吸机撤离困难的重要原因之一。
7、常见的原因多是感染严重或耐药菌株的产生，其次是分泌物排出不畅，也有可能是病人因某种原因致机体抵抗力下降，这些原因均可导致抗感染治疗效果不佳。医源性的处理失当：撤机前给予支持的条件过高，若上机后给予大潮气量和高吸氧浓度，将PCO2维持在4.005.32kPa、PO2维持在12.0013.33kPa，患者在此条件下达到平衡。若此时撤机，患者自己的呼吸功能必然难以维持，势必加重呼吸负荷，引起呼吸衰竭，重新上机。对于COPD的患者上机，并不要求P02完全达到正常(zhngchng)，只要保持7.98kPa左右即可。关键是pH维持在7.30以上，因其和患者平常水平接近，故容易脱掉呼吸。,第十六页，共八十
8、一页。,重症病人撤机失败(shbi)的原因,呼吸肌疲劳和衰弱：机械通气时间长和缺少应有的功能锻炼，造成呼吸肌废用性萎缩，尤其是控制呼吸支持时间太长；营养不良导致蛋白质分解代谢也可造成呼吸肌的衰弱；电解质紊乱也可损害呼吸肌功能。营养状态的改善不到位(do wi)：保证每日摄入热卡达146.4167JKg，以改善呼吸肌的能量匮乏，使脱机后能维持肺通气。但要尽量减少碳水化合物的摄入，因高碳水化合物摄入会增加二氧化碳的产生，加重呼吸负荷。病人心理性的呼吸机依赖：长期机械通气的患者，已习惯呼吸机辅助呼吸，对机械通气已有依赖心理，对自己呼吸能力存在疑虑，尤其是初次或几次撤机失败者更加心怀恐惧，害怕撤机后会
9、突然窒息死亡。对患者作解释工作时应该说明其病情已明显好转，具备自主呼吸的能力，增强其信心。说明长期机械通气的并发症、危害和微机的必要性，争取患者主动要求和配合撤机。,第十七页，共八十一页。,重症病人撤机失败(shbi)的原因,伴有肺内疾病以及长时间的重危状态下合并其他脏器的衰竭 撒机前一般比较重视(zhngsh)肺功能的改善和评价，实际上心、肝、肾、胃肠等功能是否良好也对撤机有重要要的影响。循环系统功能稳定和有较好的功能储备可维持适当的氧运输能力，心功能不全也可影响脱机，尤其是老年人，由于心功能的退化、老化以及代偿能力有限等因素，降低通气支持可诱发心肌缺血或心力衰竭，往往产生呼吸与循环功能恶性
10、影响的结果。肾功能不良势必丢失大量的碳酸氢根，酸碱平衡难以纠正。若有应急性溃疡和胃肠大出血，也应在溃疡愈合、出血停止后才考虑撤机。,第十八页，共八十一页。,对于重症患者脱机模式(msh)是最重要的吗？,一些医生认为(rnwi)重症患者能否脱机成功取决于采用何种呼吸机模式，如T管间断撤机、CPAP、SIMV+PSV、PAV、ASV等，这是个误区！重症患者长时间不能脱机的原因首先取决于患者自身情况，而不完全决定于呼吸机本身，故临床医生应先将注意力集中在患者方面，同时兼重呼吸机模式的选择。,第十九页，共八十一页。,找准影响(yngxing)撤机的主要因素更重要,上述许多撤机困难的影响因素，找准主要(
11、zhyo)因素并采取切实有效的措施更显重要！,第二十页，共八十一页。,该病人(bngrn)脱机困难的主要矛盾,首先病人有心肌梗死没有明确(mngqu)诊断由心肌梗死导致的心衰处理失当血糖控制不好，大起大落肺部感染没有彻底解决，尿路感染未发现营养不良持续加重病人心理状态极端不良,第二十一页，共八十一页。,心肌梗死(xn j n s)的诊断,骨折入院前无心肌梗死病史及心电图证据，入我院后心电图提示：前间壁心肌梗死（分期为新近期(jn q)），BNP 1490pg/ml骨折入院前无呼吸困难，胸闷症状，入院后呼吸困难，胸闷反复发作。分析：上呼吸机后无法撤机,主要原因为急性心肌梗导致的心衰而不是呼衰！,
12、第二十二页，共八十一页。,入院(r yun)时抢救,2012.10.22 11:45am,病人转入时大汗淋漓，端坐呼吸，两肺大量湿罗音，气管导管内吸出大量粉红色泡沫痰，HR 150次/分，R 38次/分，BP 198/120mmHg,为急性心力衰竭，立即(lj)呼吸机高浓度氧，给予速尿40mg静推，随后盐酸吗啡10mg 稀释后缓慢静推，硝酸甘油10g/Kg/min微量泵泵入。病人症状逐渐缓解，HR 106次/分，R 28次/分，BP 99/60mmHg,抢救成功！,第二十三页，共八十一页。,病情(bngqng)分析,患者因左股骨颈骨折入院后出现肺部感染，呼吸衰竭，心力衰竭，撤机困难，病程已2月
13、余，患者基础疾病为2型糖尿病，缺血性心脏病，心肌梗死，心功能IV级诊断成立。冠状动脉三支病变可能性大，这可能是撤机困难的主要原因之一。患者长期住院有反复使用抗生素史，有存在耐药菌感染的可能性，结核杆菌，厌氧菌，少见细菌或真菌感染不能排除。糖尿病肾功能损害，蛋白尿及长期消耗致营养不良，贫血。长期流质肠内营养致腹泻，各种(zhn)维生素和微量元素缺乏。,第二十四页，共八十一页。,应对(yngdu)策略,合理使用胰岛素严格控制血糖在8-12 mmol/L范围。尤其要注意避免低血糖！多次送痰培养、尿培养和血培养，做G实验和GM实验，查找致病病原体。合理使用抗生素！使用硝酸酯类药物、利尿剂，ACEI，万
14、爽力，左西孟旦等药物，改善心肌(xnj)供血，减轻心脏前后负荷，治疗心衰。加强营养支持，改肠内营养为自主强化营养饮食，同时补充B族维生素，叶酸和铁剂，纠正贫血。容量控制及血离子平衡的维持。使用PICCO2进行血液动力学监测！加强医患沟通和心理治疗，积极争取患者家属的配合。,第二十五页，共八十一页。,各种(zhn)化验检查监测结果及应对,心电图机超声心动确诊为前间壁心肌梗死，加用低分子肝素。根据痰培养结果为耐药的铜绿假单胞菌，尿培养为产超广谱内酰胺酶的肺炎克雷白杆菌，根据培养结果及药敏，改用哌拉西林他唑巴坦联合(linh)美罗培南治疗。拔除尿管，去除尿路感染的诱发因素使用PICCO2 实时血液动
15、力学监测，进行容量管理，调整扩血管药物，降低外周血管阻力。,第二十六页，共八十一页。,PICCO2使用前行(qin xn)股动脉穿刺,第二十七页，共八十一页。,PICCO2监测(jin c)，大查房,第二十八页，共八十一页。,PICCO2监测(jin c),第二十九页，共八十一页。,PiCCO2 决策树,心输出(shch),动脉(dngmi)氧成分,每搏输出量,心率(xn l),动脉氧饱和SaO2,血红蛋白Hb,前负荷GEDI;SVV;PPV,后负荷SVRI;MAP,收缩力GEF;CFI;dPmx,肺水肿ELWI;PVPI,容量?,血管加压药?,正性肌力药?,浓缩红细胞?,ScvO2,氧供,氧
16、耗,第三十页，共八十一页。,脱机困难的对策(duc)脱机时机或时间窗,对于脱机困难的重症病人，目前临床医生面临的最大难题是确定什么时候可以撤机，即撤机时机的把握。在患者方面掌握(zhngw)适宜的脱机时间窗是十分重要，过早脱机会加重呼吸负担，导致呼吸肌疲劳及再次呼衰，而延迟脱机往往会造成呼吸机依赖和产生各种并发症，而这个时间窗目前尚无统一标准，往往取决于医生的临床经验，即对患者自身状况的综合评价，包括原发病的控制、综合性生理学指标以及相关的呼吸生理指标等。,第三十一页，共八十一页。,“肺部感染(gnrn)控制窗”(Pulmonary Infection Control Window,PIC-Window),我们发现，当建立人工气道有效地引流痰液及合理地应用抗生素后，支气管-肺部感染往往可以较为迅速地在短期内得到控制，临床上表现(bioxin)为痰液量减少、黏度变稀、痰色转白，体温下降，白细胞计数降低，胸片上支气管-肺部感染影消退。我们将这一肺部感染得到控制的阶段命名为“肺部感染控制窗”。以后则肺部感染可能再度加重。,第三十二页，共八十一页。,撤机时间(shjin),2012.10.22
