1、血栓与止血(zh xu)的检验,南方(nnfng)医院实验诊断学教研室 郑 磊,第一页，共四十九页。,本章(bn zhn)提纲,一、基础理论（1）止血机制（血小板）（2）凝血系统和抗凝机制（3）纤溶系统（4）血管内皮细胞系统(5)血液流变学改变二、检验项目(xingm)（1）血管壁的检验（2）血小板方面的检验（3）凝血功能检验（4）抗凝物质检查（5）纤溶功能检查三、检验项目的选择和应用（1）弥散性血管内凝血（DIC）的检查（2）其他应用,第二页，共四十九页。,一、基础理论,（1）止血机制（血小板）（2）凝血系统和抗凝机制（3）纤溶系统（4）血液(xuy)流变学改变,第三页，共四十九页。,止血(
2、zh xu)机制,一、血管的止血功能 血管破损 反射性收缩（1530s）；血小板 释放产物引起收缩二、血小板的止血和促栓作用 血小板粘附、聚集和释放，形成血小板血栓（白色 血栓）一期止血三、凝血因素(yn s)激活内、外源凝血途径，形成纤维蛋白网，形成止血血栓（红色血栓）二期止血,第四页，共四十九页。,凝血机制(jzh),一、凝血因子：12种国际命名因子(ynz)(I-XIII,缺VI）激肽释放酶原（PK）高分子量激肽原（HMWK）几乎所有的凝血因子都是糖蛋白，在肝内合成。,第五页，共四十九页。,第六页，共四十九页。,凝血系统(xtng),二、凝血过程：凝血因子相继激活的逐级放大的“瀑布(pb
3、)”学说 第一阶段 凝血酶原酶生成 内源性凝血途径 外源性凝血途径 第二阶段 凝血酶生成 第三阶段 纤维蛋白生成,第七页，共四十九页。,凝血系统(xtng),凝血模式(msh),第八页，共四十九页。,凝血系统(xtng),凝血因子1.内源性途径(tjng)凝血因子 XIIa、XIa、IXa、VIIIa、Ca 2+2.外源性途径凝血因子 III、VIIa、Ca 2+3.共同途径凝血因子 Xa、Va、IIa、Ia、XIIIa、Ca 2+4.维生素K依赖的凝血因子 II、VII、IX、X,第九页，共四十九页。,一、体液抗凝作用1 丝氨酸蛋白酶抑制因子 抗凝血酶（AT）、肝素辅因子-II、2巨球蛋白、
4、1抗胰蛋白酶、C1-抑制物等2 蛋白C 抗凝系统(xtng)PC、TM、PS、PCI 凝血酶和TM结合后，激活PC为APC，在PS的 辅助下，APC灭活Va、VIIIa，并激活纤溶系统3 组织因子途径抑制物（TFPI）抑制VIIa和Xa二、细胞抗凝作用 单核-巨噬系统、肝细胞,凝血系统(xtng),抗凝因子(ynz),第十页，共四十九页。,抗凝因子(ynz),1 抗凝血酶（AT）占体内(t ni)总抗凝活性的50-67%2 蛋白C抗凝系统示意图,第十一页，共四十九页。,纤溶系统(xtng),纤溶系统及其抑制(yzh)因子,纤溶酶原（PLG）纤溶酶（PL）1内源性纤溶的激活 XIIa、激肽酶2外
5、源性纤溶的激活 组织型纤溶酶原激活物（t-PA）尿激酶型纤溶酶原激活物（u-PA）3纤溶系统抑制(yzh)因子 纤溶酶原激活物抑制因子（PAI）纤溶酶抑制因子（2-AP）,第十二页，共四十九页。,纤溶系统(xtng),纤维蛋白生成(shn chn)和降解,第十三页，共四十九页。,二、检验(jinyn)项目,（1）血管壁的检验（2）血小板方面的检验（3）凝血功能(gngnng)检验（4）抗凝物质检查（5）纤溶功能检查,第十四页，共四十九页。,血管(xugun)壁的检验,一、毛细血管(mo x xu un)抵抗力试验（capillary resistance test,CRT），毛细血管(mo x
6、 xu un)脆性试验，束臂试验原理：对毛细血管施加压力，观察血管壁、血管 内皮细胞、血小板综合止血作用参考值：5cm直径圆圈内，男性5个出血点，女性及儿童10个出血点临床意义：抵抗力减弱：血管病变；血小板减少；血小板功能异常；血管性血友病举例：遗传性出血性毛细血管扩张症,第十五页，共四十九页。,血管(xugun)壁的检验,二、出血时间（Bleeding Time，BT）测定原理：皮肤(p f)毛细血管刺破，出血自然停止所需的时间。主要受血小板数量和功能影响，其次受血管壁完整性和收缩功能影响，凝血因子影响较小参考值：标准化出血时间测定器法（template bleeding time,TBT)
7、：6.92.1min,超过9min为异常临床意义：延长见于：1 血小板明显减少 原发或继发性血小板减少性紫癜；2 血小板功能异常 血小板无力症；3 严重缺乏血浆有关因子 vW病、DIC；4 血管异常 遗传性出血性毛细血管扩张症；5 药物影响 乙酰水杨酸,第十六页，共四十九页。,标准化出血(ch xi)时间测定器法测定BT,第十七页，共四十九页。,血管(xugun)壁的检验,三、血管内皮细胞的检验血管性血友病因子抗原测定（vWF：Ag）血浆(xujing)6-酮-前列腺素 F1测定（PGI2的降解产物）血浆血栓调节蛋白抗原测定（TM：Ag）血浆内皮素-1测定,第十八页，共四十九页。,血小板的有关
8、(yugun)检验,一、血小板计数(platelet count,PC)参考值：（100-300）109/L临床意义：1 减少：100109/L（1）生成障碍：再障、放射线损伤、白血病、骨髓纤维化等；（2）破坏(phui)或消耗增加：a 免疫破坏：血小板自身抗体、过敏性药物损伤、血小板同种抗体；b 消耗亢进：DIC；c 血小板自身异常：先天性血小板减少症2 增加：400109/L（1）原发增多：慢粒、真性红细胞增多症、原发血小板增多症（2）反应性增多：急慢性炎症、缺铁性贫血、肿瘤,第十九页，共四十九页。,血小板的有关(yugun)检验,二、血块退缩试验（clot retraction test
9、，CRT）原理：血液凝固(nngg)后，血小板释放血栓退缩蛋白，使纤维蛋白网退缩，挤出血清。与血小板质、量，纤维蛋白原的质、量，其他凝血因子的质、量，纤溶功能有关参考值：退缩时间：凝固后1/2-1h 开始，24h 退缩完全 退缩度测定：析出血清量与全血量之比（65.8 11.0%)贫血：CR%=CR%100/（100-Hct）临床意义：退缩不良见于 1 血小板减少 Plt50 109/L；2 血小板功能异常 血小板无力症；3 凝血因子异常 VIII 缺乏；4 纤维蛋白原或凝血酶原显著降低,第二十页，共四十九页。,血小板的有关(yugun)检验,三、血小板粘附试验四、血小板聚集试验五、血小板激活
10、的分子标志物 1、-血小板球蛋白（-TG）和 血小板第4因子(ynz)（PF4）测定 2、P-选择素 3、血浆血栓烷B2（TXB2）测定六、血小板第3因子有效性测定七、血小板抗体检查,第二十一页，共四十九页。,凝血功能(gngnng)的检验,一、外源性凝血途径的综合检查(jinch)血浆凝血酶原时间（Prothrombin Time,PT）二、内源性凝血途径的综合检查 活化部分凝血活酶时间（Activated Partial Thromboplastin Time,APTT）,第二十二页，共四十九页。,凝血功能(gngnng)的检验,三、纤维蛋白(xin wi dn bi)原测定（2-4g/L
11、）四、凝血时间（clotting time,CT）五、简易凝血活酶生成试验及纠正试验六、凝血因子活性测定七、组织因子测定八、凝血酶生成分子标志物检测 F1+2（凝血酶原片段1+2）FPA（纤维蛋白肽A）SFMC（可溶性纤维蛋白单体复合物）TAT（凝血酶-抗凝血酶复合物）,第二十三页，共四十九页。,PT 试验(shyn)原理,in Blood,in Plasma,PT Reagent,Fibrin,Extrinsic System,Measure Clotting Time,without,Tissue Factor,Calcium(Ca2+),without,without,Normal Ra
12、nge11-13 sec,37癈,Ca2+,PL,Ca2+,PL,BloodSampling,TrisodiumCitrate,第二十四页，共四十九页。,凝血功能(gngnng)的检验,一、PT实验结果报告形式 PT时间：11-13s，超过 3s为异常 PT比值（PTR）：10.05 国际标准化比值（INR）：PTRISI，10.1二、临床意义：PT延长 见于外源及共同途径凝血因子异常 先天性或获得性（DIC、Vit K缺乏(quf)，肝病等）PT缩短 见于高凝状态、多发性骨髓瘤等,第二十五页，共四十九页。,凝血功能(gngnng)的检验,三、PT试验的临床(ln chun)应用 口服抗凝剂的
13、监测（INR最好在2.0-3.0）肝疾患严重程度的分类维生素K缺乏DIC诊断标准 外源性途径出血筛选 手术前常规检查,第二十六页，共四十九页。,APTT试验(shyn)原理,in Blood,in Plasma,without,without,without,APTT Reagent,Activator,PL,Intrinsic System,Measure Clotting Time,Ellagic acid,silica etc.,Calcium(Ca2+),Normal Range32-43 sec,CaCl2,Phospholipid,Fibrin,37癈,Ca2+,PL,Ca2+,P
14、L,BloodSampling,TrisodiumCitrate,第二十七页，共四十九页。,凝血功能(gngnng)的检验,一、APTT试剂组成 磷脂：经氯仿或乙醚浸提的组织凝血活酶(部分凝血活酶）接触因子激活物：白陶土、鞣花酸等二、参考值 32-43s，延长10秒以上为异常三、临床意义APTT延长见于内源性及共同通路凝血因子缺乏 1 先天性凝血因子异常：甲、乙型血友病等 2 后天性多种凝血因子缺乏：严重(ynzhng)肝病、DIC 等 3 循环抗凝物增加：SLE APTT缩短见于DIC、妊高征等高凝状态,第二十八页，共四十九页。,凝血功能(gngnng)的检验,四、APTT测定的临床应用*肝
15、素治疗的监测的理想实验 APTT比(1.5-2.5)*血友病的筛选：血友病甲、乙、丙（缺VIII、IX、XI因子），APTT明显延长*DIC的诊断(zhndun)*内源凝血因子异常的筛选*血栓倾向的诊断*手术前常规(代替凝血时间)*抗凝物质的检测,第二十九页，共四十九页。,Principle of Fbg(Clauss Method),in Blood,in Plasma,without,without,without,Fbg Reagent,Fibrin,MeasurementClotting Time,Thrombin,Normal Range200-400 mg/dL,Calculate
16、d forFibrinogen concentration,37,BloodSampling,TrisodiumCitrate,第三十页，共四十九页。,纤维蛋白(xin wi dn bi)原测定的临床应用,1 FIB参考值：2-4 g/L2 纤维蛋白原含量增高 判定血栓(xushun)前状态或血栓(xushun)性疾病的必查项目，常见疾病如 脑血栓形成、心肌梗塞、结核、风湿病、肺炎、恶性肿瘤等3 纤维蛋白原含量减少 a/肝脏疾病：慢性肝炎、肝硬化。b/DIC诊断的重要筛选实验 c/溶栓治疗的监测 d/原发性纤维蛋白原缺乏症、原发性纤溶活性亢进、恶性贫血及肺、甲状腺、子宫、前列腺手术等,凝血功能(gngnng)的检验,第三十一页，共四十九页。,凝血功能(gngnng)的检验,凝血酶生成分子标志物检测(jin c)原理,F 1+2：反映凝血酶生成总量及凝血酶原酶活性 凝血酶原 凝血酶 F1+2FPA：代表凝血酶生成后对纤维蛋白原水解能力 纤维蛋白原 非连接性纤维蛋白单体(dn t)FPA、FPBSMFC：反映凝血酶作用后纤维蛋白单体的形成TAT：反映凝血酶被抗凝血酶中和的程度,第三十二页，
