1、新版病案首页填写(tinxi)的规范与要求谭艺灵 2014-08-22,第一页，共五十五页。,病案(bng n)首页的作用,为临床医师诊治病人时提供简要的诊疗信息；为医疗管理(gunl)、医疗付款、临床研究等方面提供重要数据来源；牵涉医疗纠纷时作为重要的法律书证；为患者了解自身的病情和所接受的医疗服务情况而提供说明和证明。,第二页，共五十五页。,一、病案首页修订(xidng)概况,(一)病案首页修订目的1、为进一步提高医疗机构科学化、规范化、精细化、信息化管理水平。2、加强医疗(ylio)质量与控制工作，完善病案管理，便于统计分析。3、方便对患者随访及统计患者来源等信息。4、为与DRGs（疾病
2、诊断相关分类）接轨作准备。,第三页，共五十五页。,(二)病案(bng n)首页设计原则,可及性：每一项应考虑是否易于采集。科学性：每一项目的制定应该有明确的意义。客观准确性：尽量不用或少用需要临床医师主观(zhgun)判断的指标项目。减少临床医师工作量：尽量通过HIS、电子病历系统采集除基本要求以外的项目，或通过其他医务人员填写、录入完成采集。,第四页，共五十五页。,(三)病案(bng n)首页修订和填写说明,1、病案(bng n)首页修订说明 卫医发2011 84号2、病案首页填写说明:卫医发2001286号 2011 84号 粤卫办函201226号,第五页，共五十五页。,(四)病案首页修订
3、(xidng)内容,1、调整(tiozhng)项目：10项2、增加项目：9项（医院等级评审、医疗质量监控、医疗费用方面的需求）3、删除项目：4项,第六页，共五十五页。,修订(xidng)说明,一、“医院”名称修订为“医疗机构”名称，并增加了“组织机构代码”项目。二、“医疗付款方式”修订为“医疗付费方式”。三、增加了“健康(jinkng)卡号”、“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。增加了“现住址”及“电话”、“邮编”，方便对患者随访及统计患者来源等信息。,第七页，共五十五页。,修订(xidng)说明,四、增加了“入院途径”。五、“病室”修订(xidng)为“病房”。六、增加了门（急）诊诊断“
4、疾病编码”。七、删除了“入院时情况”、“入院诊断”、“入院后确诊日期”。八、调整“出院诊断”表格，充分利用有限的版面，增加“其他诊断”的填写空间；删除了表格中“出院情况”栏目，修订为“入院病情”有关项目；“ICD-10”修订为“疾病编码”。,第八页，共五十五页。,修订(xidng)说明,九、增加了损伤、中毒的“疾病编码”。十、删除了“医院感染名称”。十一、增加了“病理诊断”的填写空间(kngjin)，增加了“疾病编码”、“病理号”项目。医疗机构可根据医疗实际，适当增加“肿瘤形态学编码”等项目。十二、“药物过敏”增加了“有、无”选项。十三、删除了“HBsAg”、“HCV-Ab”、“HIV-Ab”
5、。,第九页，共五十五页。,修订(xidng)说明,十四、将“尸检”修订为“死亡患者尸检”，并提前至第一页。十五、将“血型”、“Rh”项目调整至第一页，并对填写内容进行修改。十六、将“主（副主）任医师”修订为“主任（副主任）医师”，删除了“研究生实习医师”签名项。十七、增加了“责任护士”项目，以适应(shyng)责任制护理服务示范工程的需要。,第十页，共五十五页。,修订(xidng)说明,十八、对与手术相关的项目进行了修订，并在顺序上进行了调整，“手术、操作(cozu)”均修订为“手术及操作(cozu)”；增加了“手术级别”项目；对“切口愈合等级”进行了调整。十九、增加了“离院方式”有关项目。二
6、十、增加了“是否有出院31天内再住院计划”。二十一、增加了“颅脑损伤患者昏迷时间”统计项目。,第十一页，共五十五页。,修订(xidng)说明,二十二、删除了“手术、治疗、检查(jinch)、诊断为本院第一例”、“随诊”、“随诊期限”、“示教病例”、“输血反应”、“输血品种”等项目。二十三、对住院费用统计项目进行了调整，统一标准，便于统计分析。,第十二页，共五十五页。,二、病案(bng n)首页填写要求,(一)详细、清楚、准确，不得涂改 病人基本信息由入院处置室填写，入院后由住院医师审查并校准。(二)不能缺项 自然空项除外 凡栏目中有“”的，应当在“”内填写适当阿拉伯数字或英文字母。栏目中没有可
7、填写内容的，填写“”。如：联系人没有电话，在电话栏中填写“”。自然空项统一(tngy)填写“”无需填写的项目：疾病编码（门急诊诊断、出院诊断、损伤中毒的外部原因、病理诊断）、编码员、手术及操作编码。,第十三页，共五十五页。,二、病案首页填写(tinxi)说明,（一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照医疗机构执业许可证登记的机构名称填写。卫生机构组织代码由22位数字(或英文字母)组成。（二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困(pnkn)救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。应当
8、根据患者付费方式在“”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。,第十四页，共五十五页。,（三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“医保号”或暂不填写。（我院统一暂不填写）（四）“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治(zhnzh)的次数。（五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。,第十五页，共五十五页。,（六）性别：对未知性别，性别不单纯为男或女的，按照身份证或户口簿上体现的社会性征填为男或女。（七）年龄：指患者的实足年龄，为
9、患者出生后按照日历计算的实际年龄。大于1岁的用“Y+周岁”表示，不足(bz)1岁大于1个月的用“M+月份”表示，不足一个月的用“D+天数”表示。如28岁写为Y28,3个月的婴儿写为M3,18天的新生儿写为D18。广东省规定年龄算到入院当天。（八）从出生到28天为新生儿期。出生日为第0天。产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克；新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。新生儿科的“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”是必填项目。,第十六页，共五十五页
10、。,（九）出生地：指患者出生时所在地点（十）籍贯：指患者祖居地或原籍。（十一(ShY)）身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写18位身份证号，未领取18位身份证的允许填写15位身份证号码。没有身份证的军官填写军官证，港澳台居民填写港澳台居民通行证号码，外籍人士填写护照号码。,第十七页，共五十五页。,（十二）职业：按照国家标准个人基本信息分类与代码（GB/T2261.4）要求填写。共13种职业：11.国家公务员；13.专业技术人员；17.职员；21.企业管理人员；24.工人；27.农民；31.学生；37.现役军人；51.自由职业者；54.个体经营者；70.无
11、业人员；80.退（离）休人员；90.其他。根据患者情况，填写职业名称，如：职员。婴儿或学龄前儿童统一填为“70无业人员”。（十三）婚姻：指患者在住院时的婚姻状态。可分为：10.未婚；20.已婚；21.初婚(chhn)；22.再婚；23.复婚；30.丧偶；40.离婚；90.其他。应当根据患者婚姻状态在“”内填写相应阿拉伯数字。,第十八页，共五十五页。,（十四）现住址：指患者来院前近期的常住地址。（十五）户口地址：指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写(tinxi)。（十六）工作单位及地址：指患者在就诊前的工作单位及地址。（十七）联系人“关系”：指联系人与患者之间的关系，参照家庭关系代码国家标准
12、（GB/T4761）填写：1.配偶，2.子，3.女，4.孙子、孙女或外孙子、外孙女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8.家庭内其他关系 9.非家庭关系成员。根据联系人与患者实际关系情况填写，如：孙子。对于非家庭关系人员，统一使用“其他”，并可附加说明，如：同事。,第十九页，共五十五页。,*病人来源*：以病人长住地址统计，如离开户口所在地到外省、市工作（在现住址超过1个月以上者）以现住址统计。病人来源分为六组：1.医院所在区县 2.本市其他区县 3.本省其他市 4.外省市5.港澳台地区 6.外国（十八）入院途径：指患者收治入院治疗的来源，经由本院急诊、门诊诊疗后入院，或经由其
13、他医疗机构诊治后转诊入院，或其他途径入院。（十九）实际住院天数：入院日与出院日只计算一天(y tin)，例如：2011年6月12日入院，2011年6月15日出院，计住院天数为3天。,第二十页，共五十五页。,（二十）门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。根据病人的症状(zhngzhung)或体征一时难以确诊的，可以在意向性诊断后列出23个最有可能的诊断。（二十一）出院诊断：指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。,第二十一页，共五十五页。,三级综合(zngh)医院评审标准实施
14、细则,病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率达到100%。病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术、操作选择应符合卫生部（现在(xinzi)的卫计委）与国际疾病分类规定要求。病案首页中的诊断在病程、检查化验报告中获得支持依据。病历中各种手术与操作并发症、使用药物、器材所致不良反应、病程记录或检查报告所获得的诊断应规范地填写在病案首页中，无遗漏。,第二十二页，共五十五页。,1.主要诊断：指患者出院过程(guchng)中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。2.其他诊断：除主要诊
15、断外的其他诊断，包括并发症和合并症。,第二十三页，共五十五页。,疾病诊断的填写顺序(shnx)的基本原则：,（1）主要治疗的疾病在前，未治的疾病及陈旧性情况在后。（2）严重的疾病在前，轻微的疾病在后。（3）本科疾病在前，他科疾病在后。（4）对于一个复杂的疾病诊断的填写，病因(bngyn)在前，症状在后。正确规范的疾病诊断构成：病因+部位+病理+临床表现,第二十四页，共五十五页。,（二十二）入院(r yun)病情：,指对患者入院时病情(bngqng)评估情况。将“出院诊断”与入院病情进行比较，按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为：有；临床未确定；情况不明；无。根据患者具体情况，在每一出院
16、诊断后对应栏内打“”。,第二十五页，共五十五页。,入院病情(bngqng)分类：,1.有：对应本出院诊断在入院时就已明确。例如，患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术后经病理亦诊断为乳腺癌。2.临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑(ky)诊断。例如：患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺肿物”入院治疗，因确少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。3.情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。4.无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。(如院内感染或早期并发症：患者出现围术期心肌梗死。如此疾病为感染疾病，即默认为医院感染疾病）,第二十六页，共五十五页。,（二十三）病例(bngl)分型,病例分型概念起源于美国DRGs（疾病诊断相关分类(fn li)），霍普金斯大学在此基础上进一步研究出计算机病情指数（CSI），弥补了DRGS未
